精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)在ASO介入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用研究

郎征 王喆 姚小軍

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院血管外科，南陽(yáng) 473000

動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）為一種外周動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后，導(dǎo)致上肢、下肢血流供應(yīng)減少并出現(xiàn)缺血癥狀的疾病，常發(fā)生于腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。此類(lèi)患者早期無(wú)明顯癥狀，隨病情進(jìn)展，可逐步出現(xiàn)間歇性跛行、患肢靜息痛甚至壞疽表現(xiàn)［1-2］。鄭月宏［3］研究顯示，ASO 多見(jiàn)于中老年群體，且隨年齡增長(zhǎng)，ASO 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐步上升。ASO發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮與血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝紊亂及動(dòng)脈分叉處血流動(dòng)力學(xué)改變等因素密切相關(guān)，吸煙、肥胖、高血壓也是此病重要誘因［4］。減少和消除動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素為治療ASO 的主要原則，除予以相應(yīng)藥物擴(kuò)張患肢血管并促進(jìn)局部微循環(huán)恢復(fù)外，臨床還會(huì)通過(guò)實(shí)施介入手術(shù)抑制患者病情進(jìn)展。支架植入術(shù)為ASO 常見(jiàn)介入治療方法，在術(shù)后指導(dǎo)患者開(kāi)展運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練為改善肢體功能及長(zhǎng)期預(yù)后的重要措施［5］。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是科學(xué)認(rèn)知人體機(jī)能對(duì)人類(lèi)疾病防治及健康促進(jìn)方案進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化的重要理論，在正確時(shí)間節(jié)點(diǎn)予以適宜臨床干預(yù)能有效增強(qiáng)康復(fù)效果［6］。本研究分析精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善ASO介入術(shù)后血管內(nèi)皮功能及預(yù)后的影響。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。選取2020年1月至2022年3月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的123 例ASO 患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（61 例）和康復(fù)組（62 例）。常規(guī)組男33例，女28例；年齡45～75（61.36±5.25）歲；文化程度：本科及以上11 例，大專(zhuān)11 例，高中39 例；ASO 病程3～4（3.55±0.28）年；ASO 臨床分期［7］：1 期31 例，2 期30 例。康復(fù)組男32 例，女30 例；年齡43～77（60.45±5.13）歲；文化程度：本科及以上10 例，大專(zhuān)12 例，高中40 例；ASO 病程2～5（3.52±0.36）年；ASO 臨床分期：1 期30 例，2 期32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴入組患者均符合ASO 診斷要點(diǎn)［8］；⑵經(jīng)臨床評(píng)估確認(rèn)疾病分期為1 期、2 期；⑶符合介入術(shù)治療指征［9］；⑷患者知情同意且自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴感染性疾病或免疫性疾病者；⑵既往有支架植入等相關(guān)手術(shù)治療史者；⑶有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能異常者；⑷惡性腫瘤者；⑸伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2320203）。

2.方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉，具體如下：⑴予以系統(tǒng)健康宣教，密切關(guān)注生命體征及末梢血運(yùn)，若有異常需及時(shí)反饋，遵醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥，保持規(guī)律作息。⑵麻醉蘇醒后即協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)放松訓(xùn)練，以及髖膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展訓(xùn)練，72 h 后指導(dǎo)患者開(kāi)展抗阻訓(xùn)練，取仰臥位抬高下肢至30°并交替擺動(dòng)，左右側(cè)下肢交替10 次/組，2 組/d。⑶術(shù)后4～5 d指導(dǎo)患者在平地上進(jìn)行步行訓(xùn)練，20 min/次，2次/d，同時(shí)借助功率自行車(chē)開(kāi)展等速運(yùn)動(dòng)，初始速度為15 W/min，然后可逐步增加至30 W/min，20 min/次，1 次/d。本組患者在院干預(yù)1 個(gè)月后居家自行鍛煉2 個(gè)月，然后開(kāi)展為期1 年隨訪(fǎng)。

康復(fù)組實(shí)施基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：⑴成立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)小組，組內(nèi)成員包括1 名康復(fù)科醫(yī)生、1 名主治醫(yī)生及若干名一線(xiàn)護(hù)士，召開(kāi)小組會(huì)議，康復(fù)科醫(yī)生深入講解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)涵及實(shí)施原則，主治醫(yī)生詳細(xì)講解每例患者病情及治療情況后，由康復(fù)科醫(yī)生明確具體康復(fù)訓(xùn)練思路，并向一線(xiàn)護(hù)士講解系統(tǒng)評(píng)估患者身心狀態(tài)的具體方法。⑵基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方法：①患者入院時(shí)由護(hù)士準(zhǔn)確記錄個(gè)人信息，包括病程、疾病分期、個(gè)人基礎(chǔ)病等，形成電子健康檔案后根據(jù)后續(xù)診療情況實(shí)時(shí)更新相關(guān)內(nèi)容。②通過(guò)相應(yīng)影像學(xué)手段、心理狀態(tài)評(píng)估、健康認(rèn)知水平評(píng)估量表對(duì)患者病情、心理及健康認(rèn)知進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)方案。③結(jié)合健康評(píng)估結(jié)果開(kāi)展針對(duì)性健康宣教，幫助患者彌補(bǔ)健康認(rèn)知中的不足，通過(guò)一對(duì)一深入交流了解患者內(nèi)心訴求，根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化心理疏導(dǎo)，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)配合醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練重要性。④每周系統(tǒng)評(píng)估1 次肢體血流動(dòng)力學(xué)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定階段性運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后1～3 d可指導(dǎo)患者開(kāi)展床上髖、膝關(guān)節(jié)屈伸及踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后4～7 d指導(dǎo)患者在床邊開(kāi)展坐位訓(xùn)練，囑其放松身體靜坐于床緣，保持下肢自然下垂并進(jìn)行跖屈、背伸及環(huán)繞動(dòng)作，5 min/次，直至足部顏色變藍(lán)或患者自覺(jué)疼痛為止；囑患者在平地上進(jìn)行步行訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度及距離均以患者耐受度為宜，10～20 min/次，1～2 次/d；手術(shù)7 d 后指導(dǎo)患者開(kāi)展Beuger 運(yùn)動(dòng)，囑其取平臥位，主動(dòng)抬高雙側(cè)下肢與床面呈40°～60°夾角，抬高后保持1～2 min，直至下肢刺痛或皮膚發(fā)白時(shí)放松，重復(fù)5次/組，2～3組/d；所有動(dòng)作需以患者耐受度為宜逐步增加訓(xùn)練次數(shù)，每日訓(xùn)練結(jié)束時(shí)囑患者在床上靜臥5～10 min。本組患者在院干預(yù)1個(gè)月后居家自行鍛煉2個(gè)月，然后開(kāi)展為期1年隨訪(fǎng)。

3.觀(guān)察指標(biāo)

⑴于干預(yù)開(kāi)始前24 h、在院干預(yù)1個(gè)月后分別采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）［10］、一般自我效能感量表（GSES）［11］評(píng)估兩組患者自我管理能力，ESCA 量表包括43 個(gè)條目，均按0～4 分計(jì)分，分值越高自我護(hù)理能力越強(qiáng)；GSES 量表包括10 個(gè)條目，均按1～4 分計(jì)分，總分40 分，最終得分=總積分/總條目數(shù)。⑵于干預(yù)開(kāi)始前24 h、隨訪(fǎng)1 年后分別采用EndoPAT 生物傳感器（北京華美蘭博生物科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)2009103021013）檢測(cè)并對(duì)比兩組患者機(jī)體血管內(nèi)皮功能［12］，囑患者取平臥位，將PAT 探頭嵌套于雙手食指前端，并將標(biāo)準(zhǔn)袖帶束于距肱動(dòng)脈2 cm 處，采集6 min 基線(xiàn)張力后在袖帶內(nèi)充氣阻斷肱動(dòng)脈血流，充氣時(shí)間為5 min，后將袖帶迅速放氣，記錄血流介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張功能（FMD）、硝酸甘油介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張功能（NMD）及脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）等指標(biāo)。⑶于隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括皮膚潰爛、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、缺血性神經(jīng)炎。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者自我管理能力比較（表1）

表1 兩組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者干預(yù)前后自我管理能力比較（分，± s）

表1 兩組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者干預(yù)前后自我管理能力比較（分，± s）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉，康復(fù)組實(shí)施基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；ESCA 為自我護(hù)理能力量表，GSES 為一般自我效能感量表；與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別康復(fù)組常規(guī)組t值P值例數(shù)62 61 ESCA評(píng)分干預(yù)前70.22±8.41 70.35±8.33 0.086 0.932干預(yù)后125.44±20.61a 110.33±20.47a 4.079＜0.001 GSES評(píng)分干預(yù)前0.92±0.25 0.95±0.11 0.859 0.392干預(yù)后2.66±0.25a 1.92±0.61a 8.829＜0.001

干預(yù)前，兩組患者自我管理能力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，康復(fù)組ESCA、GSES 評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者血管內(nèi)皮功能比較（表2）

表2 兩組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者干預(yù)前后血管內(nèi)皮功能比較（± s）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉，康復(fù)組實(shí)施基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；FMD 為血流介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張功能，NMD 為硝酸甘油介導(dǎo)下管壁切應(yīng)力引發(fā)的血管舒張功能，PWV為脈搏波傳導(dǎo)速度；與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別康復(fù)組常規(guī)組t值P值例數(shù)62 61 FMD（%）干預(yù)前6.22±1.45 6.31±1.39 0.351 0.726 NMD（%）干預(yù)前5.33±1.27 5.25±1.36 0.337 0.737隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)12.25±3.14a 10.11±3.47a 3.588＜0.001 PWV（m/s）干預(yù)前18.44±5.16 18.35±5.21 0.096 0.924隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)10.24±3.45a 12.41±3.12a 3.657＜0.001隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)9.85±2.41a 8.22±2.16a 3.948＜0.001

干預(yù)前，兩組患者血管內(nèi)皮功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，康復(fù)組FMD、NMD 均高于常規(guī)組，PWV低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（表3）

表3 兩組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（4/62），低于常規(guī)組［18.03%（11/61）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

ASO 為一種因外周動(dòng)脈發(fā)生硬化且閉塞等慢性病變的疾病，常發(fā)生于人體腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈，也有少數(shù)患者病變可發(fā)生于上肢動(dòng)脈［13］。目前認(rèn)為，積極減少和消除高危因素為此病重要治療基礎(chǔ)，除在病情急性發(fā)作期通過(guò)藥物干預(yù)擴(kuò)張血管并促使微循環(huán)恢復(fù)外，待病情、體征恢復(fù)平穩(wěn)后實(shí)施支架植入術(shù)等介入治療也是改善患者預(yù)后的重要手段［14］。ASO 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，外周動(dòng)脈粥樣硬化為其主要病理生理變化，除此之外，血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈分叉處血流動(dòng)力學(xué)改變或脂質(zhì)代謝異常也是此病重要發(fā)病原因［15］。此前，臨床為確保ASO患者獲得滿(mǎn)意治療效果，常會(huì)在介入術(shù)治療后指導(dǎo)患者開(kāi)展患肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，但傳統(tǒng)訓(xùn)練措施較為籠統(tǒng)，針對(duì)性、科學(xué)性均較差，難以適應(yīng)不同患者的臨床需求［16］。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是依據(jù)患者內(nèi)在生物學(xué)信息或臨床癥狀表現(xiàn)，為其制定并實(shí)施個(gè)體化健康干預(yù)方案的重要醫(yī)學(xué)理論，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估患者身心狀態(tài)并結(jié)合評(píng)估結(jié)果所制定的康復(fù)措施，可與患者機(jī)體功能充分適應(yīng)［17］。本研究中，康復(fù)組干預(yù)后ESCA、GSES 評(píng)分均高于常規(guī)組，這提示精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論在增強(qiáng)ASO 患者自我管理方面具有一定優(yōu)勢(shì)，考慮原因如下：受個(gè)體耐受性或康復(fù)依從性影響，不同ASO患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及肢體功能恢復(fù)情況均存在一定差異，由于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)針對(duì)性較差，可能導(dǎo)致部分患者訓(xùn)練不足，也可能導(dǎo)致部分患者訓(xùn)練過(guò)度，其干預(yù)效果并不理想［18］。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是在綜合考慮不同患者的基因、環(huán)境、生活方式等因素，與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相比，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練科學(xué)性、針對(duì)性更強(qiáng)。系統(tǒng)評(píng)估患者身心狀態(tài)并制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練措施后，能有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的順利實(shí)施，提升在院康復(fù)效果，充分調(diào)動(dòng)患者居家期間自我開(kāi)展運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練積極性和主動(dòng)性［19］。介入手術(shù)是促進(jìn)患肢血管內(nèi)皮損傷修復(fù)的重要手段，而科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者患肢血流動(dòng)力學(xué)改善，對(duì)加快患者康復(fù)進(jìn)程也有重要意義［20］。本研究中，康復(fù)組隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)FMD、NMD 均高于常規(guī)組，PWV 低于常規(guī)組，這提示精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能恢復(fù)。且在此干預(yù)模式下，康復(fù)組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組更低，這提示此干預(yù)方法還可通過(guò)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而改善患者預(yù)后。

綜上所述，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能有效改善ASO 介入術(shù)后患者自我管理能力，對(duì)促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 郎征：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；王喆：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；姚小軍：分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)