治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中的預(yù)后意義

張進(jìn)萍 范麗萍 黃震宇 黃曉玲 黃豪博

1福州市第二醫(yī)院輸血科，福州 350007；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院輸血科，福州350001；3福建技術(shù)師范學(xué)院食品與生物工程學(xué)院，福州 350300

彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是臨床上最常見的侵襲性B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。近二十年來，CD20 單克隆抗體的臨床應(yīng)用大大改善了DLBCL 患者的預(yù)后，但是組織病理學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞與分子遺傳學(xué)等方面異質(zhì)性的存在導(dǎo)致了30%～40%的DLBCL 患者會出現(xiàn)治療失敗的情況［1-3］。因此，尋找預(yù)后相關(guān)分子有利于DLBCL 的精準(zhǔn)風(fēng)險分層及治療，改善患者預(yù)后。Novak 等［4］研究表明，單核細(xì)胞是構(gòu)成患者免疫和腫瘤微環(huán)境的重要細(xì)胞。單核細(xì)胞分泌的B淋巴細(xì)胞刺激因子（B-lymphocyte stimulator，BLyS）在體外可促進(jìn)惡性B細(xì)胞生長。同時，B細(xì)胞NHL患者中，BLyS高水平與患者總生存縮短及侵襲性表型有關(guān)［4］。此外，國內(nèi)外少量研究發(fā)現(xiàn)，DLBCL 患者治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)與其預(yù)后相關(guān)，但由于上述研究樣本量較小，結(jié)論仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證［5-9］。因此，本文回顧性分析DLBCL患者治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)與其臨床和實(shí)驗(yàn)室特征、預(yù)后之間的關(guān)系，探討治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)在DLBCL 患者預(yù)后判斷中的價值。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2021 年12 月初診于福州市第二醫(yī)院和福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院入院接受R-CHOP樣方案（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素或、長春新堿、潑尼松）治療4 個周期及以上、經(jīng)組織活檢或手術(shù)病理確診為DLBCL、年齡≥14 歲、有完整臨床和隨訪資料的患者641 例為研究對象，其中男378 例，女263 例，年齡14～86 歲。臨床診斷為原發(fā)縱膈大B 細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL、缺乏足夠的臨床資料、人類免疫缺陷病毒血清學(xué)檢測陽性的患者被排除在本研究之外。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批編號：2019KJCX047）。由于本研究為回顧性分析，不干預(yù)患者診斷與治療，豁免知情同意。

2.觀察指標(biāo)

2.1.初診數(shù)據(jù) 從患者醫(yī)療檔案中收集初診時年齡、性別、B 癥狀、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分、國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分、血常規(guī)與血液生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查、手術(shù)/組織活檢及骨髓活檢組織病理學(xué)診斷、骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等結(jié)果。

2.2.療效評估數(shù)據(jù) 治療2～4 個周期后進(jìn)行包含體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查在內(nèi)的中期療效評估。治療結(jié)束后，定期隨訪，必要時行相關(guān)檢查。采用Cheson等［10］提出的NHL治療反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。

3.隨訪

總生存期（OS）定義為從患者開始治療至任何原因死亡或最后一次隨訪；無進(jìn)展生存期（PFS）時間定義為從患者開始治療至聯(lián)合免疫化療后疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、死亡或最后一次隨訪。通過臨床診療記錄或電話獲得隨訪數(shù)據(jù)。隨訪開始時間為2022年9月1日，截至?xí)r間為2023年2月10日。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。預(yù)測價值截斷值獲取采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。生存資料分析和比較分別采用Kaplan-Meier 法和log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行。采用Cox 回歸模型進(jìn)行影響生存的單因素和多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.DLBCL 患者特征及治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)最佳截斷值的確定

本研究共納入DLBCL 患者641 例，其中男性378 例、女性263 例，60 歲及以下390 例、60 歲以上251 例，中位年齡56（14～86）歲。治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)為0.11（0～6.48）×109/L。本研究隨訪期間82 例患者死亡，173 例患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和/或難治。

ROC 確定治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)截斷值為0.555×109/L，曲線下面積為0.617（95%CI0.549～0.685，P=0.001）（圖1）。依據(jù)截斷值將患者分為外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平組和低水平組，其中高水平組患者217例，低水平組患者424例。

圖1 治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)對641 例DLBCL 患者預(yù)后預(yù)測價值的ROC分析

2.治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)與DLBCL患者相關(guān)特征的關(guān)系（表1）

表1 兩組DLBCL患者的人口學(xué)和臨床特征比較[例（%）]

與外周血單核細(xì)胞計數(shù)低水平組相比，高水平組年齡＞60 歲、男性、LDH 高于正常上限（ULN）、高ECOG 評分（2～4 分）、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ、結(jié)外病灶＞1 處、有B 癥狀、高IPI 評分（3～5 分）的患者比例顯著增加。然而，兩組患者在細(xì)胞起源構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05）。同時，與外周血單核細(xì)胞計數(shù)低水平組相比，高水平組患者難治/復(fù)發(fā)發(fā)生率更高。

3.影響DLBCL患者OS和PFS的因素

Kaplan-Meier 生存曲線分析結(jié)果顯示，外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平組患者OS 和PFS 均短于低水平組［（65.16±2.44）個月比（76.29±1.18）個月、（53.32±2.73）個月比（64.99±1.71）個月，均P＜0.01］，見圖2。

單因素回歸分析結(jié)果顯示，B 癥狀、LDH＞ULN、高ECOG 評分（2～4 分）、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ、結(jié)外病灶＞1 處、non-GCB 亞型、外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平是影響DLBCL 患者OS 和PFS 的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步的多因素回歸分析結(jié)果則顯示，LDH＞ULN、高ECOG 評分（2～4 分）、non-GCB 亞型和外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平是影響DLBCL 患者OS 的獨(dú)立不良預(yù)后因子（均P＜0.05），而高ECOG評分（2～4分）、結(jié)外病灶＞1處和non-GCB 亞型是影響DLBCL 患者PFS 的獨(dú)立不良預(yù)后因子（均P＜0.05），見表2、3。

表2 641例DLBCL患者OS預(yù)后因子的單因素和多因素分析

表3 641例DLBCL患者PFS預(yù)后因子的單因素和多因素分析

討論

DLBCL 是臨床上常見的B 細(xì)胞惡性腫瘤。30%～40%的DLBCL患者經(jīng)R-CHOP方案治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或難治等治療失敗情況。諸多研究表明，復(fù)發(fā)/難治DLBCL 患者的生存期顯著縮短［1-3］。近年來研究表明，小分子抑制劑、嵌合抗原受體T 細(xì)胞治療等新手段可改善部分治療失敗患者的預(yù)后［11-17］。因此，尋找預(yù)后相關(guān)分子，構(gòu)建精準(zhǔn)的危險分層體系，將有利于DLBCL患者分層治療，從而改善患者預(yù)后。

單核細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞，外周血單核細(xì)胞計數(shù)是外周血常規(guī)檢測的基本組成部分。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，基于單核細(xì)胞計數(shù)的多個復(fù)合指標(biāo)在接受手術(shù)、化療和/或免疫治療的實(shí)體瘤與惡性血液腫瘤患者中具有較好的預(yù)后預(yù)測功能［18-22］。Kharroubi 等［5］研究結(jié)果顯示，外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平與接受R-CHOP 方案治療的DLBCL 患者預(yù)后不良有關(guān)。由于研究納入樣本量較小，研究結(jié)論仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，外周血單核細(xì)胞計數(shù)與患者的不良臨床和實(shí)驗(yàn)室特征相關(guān)，并且與患者對R-CHOP 方案治療的反應(yīng)率相關(guān)，這與Kharroubi 等［5］研究結(jié)果相符。生存分析顯示，DLBCL 患者外周血單核細(xì)胞計數(shù)與患者OS 和PFS有關(guān)，這些結(jié)果提示外周血單核細(xì)胞計數(shù)在DLBCL 患者中的預(yù)后意義。IPI 是目前DLBCL 患者預(yù)后判斷的最重要指標(biāo)。單因素分析結(jié)果表明，除了構(gòu)成IPI 的多個因素外，外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平也是影響DLBCL 患者OS 和PFS的危險因素。進(jìn)一步的多因素分析明確了外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平是DLBCL 患者OS 的獨(dú)立不良預(yù)后因子。盡管外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平不是DLBCL患者PFS的獨(dú)立不良預(yù)后因子，但是外周血單核細(xì)胞計數(shù)高水平的治療失敗率較高、PFS 顯著縮短等現(xiàn)象均提示了外周血單核細(xì)胞計數(shù)在DLBCL患者R-CHOP方案治療應(yīng)答中具有重要意義。

綜上，作為臨床實(shí)踐中結(jié)果易獲取、可重復(fù)性較強(qiáng)的外周血單核細(xì)胞計數(shù)在DLBCL 患者治療應(yīng)答和生存期預(yù)測中具有較高的臨床價值。由于本研究為回顧性分析，故研究結(jié)論仍具有一定的局限性。因此，治療前外周血單核細(xì)胞計數(shù)在DLBCL 預(yù)后判斷中的價值仍有待大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究進(jìn)行證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)聲明 張進(jìn)萍：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；范麗萍：實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；黃震宇：采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；黃曉玲：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；黃豪博：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)