基于盆底解剖三代電生理技術(shù)治療盆底肌過度緊張患者的臨床療效觀察

陳澤楷 衡寶利 陳潔

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510630

盆底肌過度緊張是一組包括泌尿外科、婦科和胃腸道癥狀、女性性功能問題及慢性骨盆疼痛，影響生活質(zhì)量的臨床綜合征［1］。男性盆底肌過度緊張臨床表現(xiàn)以尿等待、尿速緩慢、最大尿流率（Qmax）降低，甚至尿潴留等排尿困難為特征，伴有尿頻、夜尿癥狀，有的合并排大便困難，治療應(yīng)以恢復(fù)盆底肌的正常張力、舒緩盆底肌緊張為目的。方法有：⑴盆底肌筋膜松解［2-3］；⑵肉毒桿菌毒素A（肉毒桿菌）盆底肌注射治療［4-5］；⑶口服或陰道內(nèi)注射骨骼肌松弛劑（地西泮）［6-7］；⑷心理治療，保持樂觀態(tài)度；⑸磁刺激療法［8-9］；⑹肌電圖生物反饋療法［10］；⑺直腸內(nèi)電刺激療法［11］；⑻經(jīng)皮電刺激療法［12］。本研究探討基于盆底解剖三代電生理技術(shù)治療盆底肌過度緊張臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2022 年10 月至2023 年5 月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科診治的36 例男性盆底肌過度緊張患者，年齡21～82（48.47±19.68）歲。臨床表現(xiàn)以尿等待、尿線細(xì)、尿中斷，甚至尿潴留等排尿困難為特征，可出現(xiàn)尿頻、夜尿，有的伴有排糞困難，直腸指檢肛門括約肌緊張。彩超前列腺大小23～43（32.42±5.24）g，Qmax（7.46±1.39）ml/s。其中3 例患者因尿潴留留置尿管。每例患者在電生理技術(shù)治療前均口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（0.2 mg，每晚1 次）或賽洛多辛膠囊（4 mg，每日2 次）2～4 周，臨床癥狀沒有改善。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴能配合本研究中相關(guān)操作，堅持治療及隨訪；⑵遵循知情同意及自愿原則；⑶男性患者；⑷盆底肌功能失調(diào)診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重疾病、心律失常不宜進(jìn)行治療者；⑵帶有心臟起搏器者；⑶對電極片過敏者；⑷盆底局部皮膚破損、感染；⑸泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)炎癥或器質(zhì)性病變引起的疼痛及便秘；⑹有阿片類藥物濫用史；⑺存在糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾??；⑻中樞或周圍神經(jīng)損傷；⑼存在嚴(yán)重精神意識障礙不配合治療者；⑽膀胱頸纖維瘢痕引起膀胱出口梗阻；⑾尿道狹窄。

本研究經(jīng)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫審［2020］478號）。

2.方法

所有患者均采用經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療。治療前給予每例患者紅外線熱成像檢測，可視化選擇經(jīng)皮低頻脈沖電刺激前后臍溫差超過±0.5 ℃的參數(shù)為患者個體化電治療參數(shù)，精準(zhǔn)治療，每完成10 次電刺激治療，重復(fù)紅外線熱成像檢測，調(diào)整電治療參數(shù)，再次精準(zhǔn)治療。⑴經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后紅外線熱成像圖（圖1～3）。⑵可視化、個體化電刺激治療涉及的參數(shù)。①交感神經(jīng)（曲骨穴、骶骨八髎穴）。CC39：96 Hz/150 μs，CC17：40 Hz/250 μs。②傳入神經(jīng)（會陰）。CC41：28 Hz/500 μs，CC27：20 Hz/500 μs。③傳出神經(jīng)（會陰）。CC42：33 Hz/500 μs。④盆底?、耦惣。〞帯⑻岣丶。D211：25 Hz/500 μs，DD1：8 Hz/500 μs，20 Hz/350 μs。⑤盆底?、蝾惣。〞?、提肛肌）。DD297：36 Hz/160 μs，DD2：50 Hz/250 μs，75 Hz/100 μs。⑥血管平滑?。ㄇ茄?、足背動脈）。EE11：7 Hz/250 μs。⑦臟器平滑?。ㄇ茄?、股動脈）。EE21：36 Hz/300 μs。⑧肝經(jīng)（曲骨穴、三陰交）。FF9：9 Hz/300 μs。⑨胃經(jīng)（曲骨穴、大巨）。FF47：47 Hz/300 μs。⑩大腸經(jīng)（肩胛、手腕）。FF80：80 Hz/300 μs。⑶精準(zhǔn)電刺激治療電極片位置（圖4）。

圖1 經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前盆底肌過度緊張患者紅外線熱成像圖。正面（A）：1 代表中醫(yī)“上焦”，2 代表“中焦”，3 代表“臍部”，4 代表“下焦”，顯示4 個部位溫度偏低，代謝不旺盛，區(qū)域器官功能有所下降；背面（B）：1代表“督脈區(qū)”，顯示督脈區(qū)氣不通。溫度的對稱性、漸變性較差

圖2 經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療10次后盆底肌過度緊張患者紅外線熱成像圖。正面（A）：1代表中醫(yī)“上焦”，2代表“中焦”，3代表“臍部”，4代表“下焦”，顯示4個部位溫度升高，代謝有了一定提高，區(qū)域器官功能有所改善；背面（B）：1代表“督脈區(qū)”，顯示督脈顯現(xiàn)，上下還沒貫通。溫度的對稱性、漸變性較差

圖3 經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療20 次后盆底肌過度緊張患者紅外線熱成像圖。正面（A）：1 代表中醫(yī)“上焦”，2 代表“中焦”，3 代表“臍部”，4 代表“下焦”，顯示4 個部位溫度進(jìn)一步升高，代謝再次提高，區(qū)域器官功能進(jìn)一步改善；背面（B）：1代表“督脈區(qū)”，提示督脈顯現(xiàn)明顯，上下還沒貫通。溫度的對稱性、漸變性逐漸改善

圖4 精準(zhǔn)電刺激治療電極片位置。A：交感神經(jīng)；B：盆底肌Ⅰ類肌、Ⅱ類肌，傳入、傳出神經(jīng)；C：血管平滑肌；D：臟器平滑肌；E：肝經(jīng)；F：胃經(jīng)；G：大腸經(jīng)

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 9 和SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿等待時間比較

電刺激治療后尿等待時間［（2.39±1.44）s］明顯短于治療前［（41.21±12.25）s］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1），見圖5。

圖5 33例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿等待時間比較

2.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后Qmax比較

電刺激治療后Qmax［（16.06±1.90）ml/s］明顯高于治療前［（7.46±1.39）ml/s］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1），見圖6。

圖6 33例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后Qmax比較

3.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿頻次數(shù)比較

電刺激治療后尿頻次數(shù)［（6.00±0.71）次］明顯低于治療前［（10.76±1.50）次］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1），見圖7。

圖7 33例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿頻次數(shù)比較

4.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后夜尿次數(shù)比較

電刺激治療后夜尿次數(shù)［（0.45±0.50）次/晚］明顯少于治療前［（2.06±1.22）次/晚］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1），見圖8。

圖8 33 例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后夜尿次數(shù)比較

5.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿潴留比較

電刺激治療前因盆底肌過度緊張導(dǎo)致3 例患者急性尿潴留留置尿管，電刺激治療后全部拔出尿管，排尿順暢。

6.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后排糞困難比較

電刺激治療前排糞困難發(fā)生率為72.2%（26/36），治療后排糞困難發(fā)生率為0，全部治愈。

討論

1.基于盆底解剖認(rèn)識盆底肌過度緊張

男性患者主訴以尿等待、尿線細(xì)、尿中斷，甚至尿潴留等排尿困難為特征，出現(xiàn)尿頻、夜尿，有的伴有排大便困難等臨床癥狀，常規(guī)檢查包括彩超（雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、膀胱殘余尿量）、尿常規(guī)、Qmax、前列腺液常規(guī)檢查。首先考慮前列腺增生引起的排尿期癥狀，常伴儲尿期癥狀；其次考慮為慢性前列腺炎。前者采用2～4周α1受體阻滯劑治療排尿困難無效，甚至出現(xiàn)尿潴留，需要留置尿管。大便2～3 d 1 次，干結(jié)，口服瀉藥后，大便困難沒有明顯改善。后者嚴(yán)格治療慢性前列腺炎4～6 周后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，這時在診斷上要考慮盆底肌過度緊張。

基于男性盆底肌的解剖特點，盆底肌由肛提?。◥u骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨?。┖妥俏补羌〗M成。平滑肌收縮能力與骨骼肌的密切關(guān)系不容忽視。盆腔出口處骨骼肌束的方向、角度和長度可能會因平滑肌的收縮或松弛而發(fā)生變化［13］。尿道和肛直腸穿過該組肌群，當(dāng)盆底肌過度緊張，甚至痙攣收縮時，導(dǎo)致排糞困難，表現(xiàn)為3～4 d排糞1次，大便干結(jié)，排便時間延長，伴肛門墜脹不適，骶區(qū)疼痛等，而且還引起以排尿困難為特征的臨床表現(xiàn)。盆底肌過度緊張診斷在泌尿外科要排除前列腺增生導(dǎo)致的膀胱頸至前列腺段尿道的機械性梗阻。本研究所有患者均口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（0.2 mg，每晚1 次）或賽洛多辛膠囊（4 mg，每日2次），癥狀未見緩解。

盆底肌過度緊張主要臨床癥狀包括泌尿外科、婦科和胃腸道癥狀、女性性功能問題和慢性盆腔疼痛等，影響生活質(zhì)量。男性盆底肌過度緊張臨床表現(xiàn)以尿等待、尿線細(xì)、尿中斷，甚至尿潴留等排尿困難為特征，出現(xiàn)尿頻、夜尿，有的伴有排便困難，會陰部疼痛等，一般為盆底肌功能失調(diào)所致。基于盆底肌解剖導(dǎo)致盆底肌過度緊張的可能原因有以下幾點［14］：⑴盆腔手術(shù)史，重點了解是否存在向骨盆外側(cè)、后側(cè)壁、膀胱及前列腺組織廣泛的外科剝離，這種解剖會破壞細(xì)樹枝狀和輪廓不清晰的腹下神經(jīng)以及盆叢和骶叢，導(dǎo)致盆腔臟器和盆底功能障礙。⑵慢性盆腔炎引起盆底肌和肌筋膜過度緊張收縮。⑶盆腔淤血綜合征引起靜脈、淋巴循環(huán)受阻，代謝產(chǎn)物、過氧化產(chǎn)物不能及時得到清除，釋放炎癥因子、疼痛因子造成盆底肌及其筋膜痙攣收縮，盆腔疼痛。⑷尿道外括約肌痙攣［15］。

本研究在盆底肌過度緊張診斷時，可通過：⑴直腸指檢了解肛門內(nèi)外括約肌張力和舒縮情況；⑵治療性診斷，予以患者口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊或賽洛多辛膠囊，不能緩解排尿困難，排除了膀胱頸和因前列腺增生引起的前列腺尿道梗阻；⑶口服瀉藥不能改善排大便困難。理想診斷方法［16］：⑴完整的病史詢問、體格檢查、診斷性檢查；⑵盆底肌肌電圖檢查；⑶尿動力學(xué)檢查；⑷膀胱鏡檢查，排除膀胱頸纖維瘢痕組織的存在；⑸放射影像學(xué)檢查；⑹神經(jīng)生理學(xué)檢查，如尿道肛門反射，出現(xiàn)異常表明體細(xì)胞神經(jīng)支配的潛在損失。

盆底肌過度緊張治療應(yīng)以恢復(fù)盆底肌的正常張力，舒緩盆底肌緊張。可采用：⑴提肛肌訓(xùn)練、凱格爾運動治療方法［17］；⑵盆底肌筋膜松解［2］；⑶肉毒桿菌毒素A（肉毒桿菌）盆底肌注射治療［3］，注射部位多數(shù)位于提肛肌，注射劑量20～500 units，癥狀緩解后再發(fā)時，需重復(fù)注射，成功率62%～100%；⑷口服或陰道內(nèi)注射骨骼肌松弛劑（地西泮）［6-7］；⑸進(jìn)行心理咨詢，保持樂觀態(tài)度；⑹磁刺激療法［8-9］；⑺肌電圖生物反饋療法［10］；⑻直腸內(nèi)電刺激療法［11］；⑼經(jīng)皮電刺激療法［12］，采用麥瀾德A2版治療儀，模塊化電刺激治療。

2.三代電生理技術(shù)治療盆底肌過度緊張的優(yōu)勢

電生理技術(shù)發(fā)展歷程是從一代電生理技術(shù)（主要是橫紋肌的壓力和肌電篩查以及治療）發(fā)展到二代電生理技術(shù)（平滑肌刺激技術(shù)應(yīng)用于促進(jìn)局部血液循環(huán)），再發(fā)展到三代電生理技術(shù)（可視化電生理精準(zhǔn)診療技術(shù)），其具有可視化（TMTelectromyography，EMG）、智能化（intelligent electrophysiological diagnostic system，iEDS）、實時化、多機制（神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、平滑肌、橫紋肌、循環(huán)、經(jīng)絡(luò)）、多靶點（多部位、多通道）等特點，且電刺激與生物反饋能建立實時條件反射，中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激的特點［18］?；谌娚砑夹g(shù)的治療特點給了我們經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治愈盆底肌過度緊張的可能性。⑴陰部神經(jīng)的直腸下分支和會陰分支支配盆底肌，電刺激陰部神經(jīng)的傳入和傳出支可以調(diào)整盆底肌緊張狀態(tài)［19］；⑵直接電刺激盆底肌Ⅰ類和Ⅱ類?。ò虻劳饫s?。?0］；⑶電刺激支配膀胱壁的腎上腺素能神經(jīng)（交感神經(jīng)α1 和β3）；⑷電刺激臟器平滑?。ò螂妆颇蚣。?，改善尿頻、夜尿癥狀；⑸電刺激血管平滑?。▌用}、靜脈和淋巴），增加盆底肌營養(yǎng)和轉(zhuǎn)運盆底肌代謝產(chǎn)物，減輕甚至消除盆腔淤血狀態(tài)，改善盆底肌營養(yǎng)，增強盆底肌功能；⑹電刺激大腸經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)等相關(guān)經(jīng)絡(luò)，改善胃腸道排便和排尿功能。三代電生理技術(shù)有別于模塊化的普通電刺激療法，給我們提供可視化、個體化、精準(zhǔn)治療的特點，以及多機制、多靶點整體治療的可能性，臨床療效滿意。本研究36例患者經(jīng)過經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療以排尿困難為特征的臨床癥狀明顯改善，3例尿潴留患者完全治愈，拔除尿管，排尿順暢。26例伴有排糞困難的患者全部治愈，大便順暢，臨床療效滿意。

綜上所述，在采用α1 受體阻滯劑治療排尿困難無效，伴有排大便困難時，要考慮盆底肌過度緊張。三代電生理技術(shù)治療盆底肌過度緊張能獲得滿意的近期臨床療效，隨著治療例數(shù)增加，遠(yuǎn)期療效將得到進(jìn)一步證實，為治療盆底肌過度緊張?zhí)峁┮环N可靠的新方法。

作者貢獻(xiàn)聲明 陳澤楷：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，支持性貢獻(xiàn)；衡寶利：實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；陳潔：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)