0.01%阿托品滴眼液 如何防控兒童近視

徐姍姍，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師；美國西英格蘭大學(xué)和耶魯-紐黑文醫(yī)院訪問學(xué)者。擅長常見慢性病、眼科疾病和感染性疾病的用藥指導(dǎo)。主持北京藥學(xué)會(huì)課題2項(xiàng)，以第一作者發(fā)表SCI、核心期刊文章10余篇。在“北京醫(yī)管”和“同仁藥師”公眾號(hào)上發(fā)表多篇科普文章，積極向公眾傳播合理用藥知識(shí)。

國家疾控局最新監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2022年我國兒童青少年總體近視率為51.9%，其中小學(xué)生為36.7%，初中生為71.4%，高中生為81.2%。近些年，近視的患病率持續(xù)升高，且呈現(xiàn)低齡化、高度化的發(fā)展趨勢，同時(shí)病理性近視的患病率也顯著增高。預(yù)防近視發(fā)生、延緩近視進(jìn)展、防止病理性近視發(fā)生，刻不容緩。此時(shí)，0.01%硫酸阿托品滴眼液應(yīng)運(yùn)而生。

0.01%硫酸阿托品滴眼液的上市，對(duì)很多家里有近視兒童的家長來說可謂“及時(shí)雨”。那么，0.01%硫酸阿托品滴眼液為什么可以防控兒童近視呢？是不是所有近視的孩子都適用呢？用了這種藥之后，是不是就不用戴眼鏡、近視度數(shù)也不會(huì)再增長了呢？使用這種藥有什么注意事項(xiàng)和常見不良反應(yīng)呢？今天，藥師為您一一揭曉。

問題一：阿托品防控近視的機(jī)制是什么？

首先，阿托品并非新藥，而是很常見的“老藥”。作為一種強(qiáng)長效的散瞳劑和睫狀肌麻痹劑，其在眼科方面應(yīng)用甚廣，可用于驗(yàn)光前、檢查眼底前的散瞳以及治療虹膜睫狀體炎等。作為近視的控制手段，眼部應(yīng)用阿托品是一類不同于角膜塑形鏡、硬性透氣性角膜接觸鏡等的藥物干預(yù)方式。

從目前的研究來看，阿托品可能通過多種機(jī)制延緩近視眼進(jìn)展，包括：拮抗M3膽堿能受體，調(diào)節(jié)睫狀肌麻痹引起的相關(guān)癥狀；刺激多巴胺和一氧化氮的釋放，降低γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的合成，增厚鞏膜、增加脈絡(luò)膜滲透性，進(jìn)而增加血供抑制近視眼進(jìn)展等，但是這仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

問題二：為什么是0.01%濃度的阿托品？

此次獲批的為0.01%濃度的硫酸阿托品滴眼液。近年來，諸多研究和Meta分析表明，相較于1%、0.5%、0.1%以及0.05%等濃度的阿托品滴眼液，0.01%的阿托品滴眼液降低近視屈光不正的進(jìn)展更有效，停止使用后效果持續(xù)，且副作用較小，是控制近視進(jìn)展的安全和有效的藥物。

2017年，美國眼科協(xié)會(huì)指南明確了0.01%阿托品用于控制近視的有效性，并推薦其用于近視管理。2020年，北京同仁醫(yī)院王寧利教授團(tuán)隊(duì)在著名醫(yī)學(xué)雜志JAMA上發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，其結(jié)果與之前幾個(gè)相關(guān)研究一致：0.01%低濃度阿托品有一定的近視控制作用。由于使用的是低濃度阿托品，所以副作用（如畏光、視近困難）比較少，也未報(bào)告兒童使用低濃度阿托品后有干眼的表現(xiàn)。

《低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022）》中也指出，0.01%阿托品滴眼液和安慰劑相比具有一定延緩近視進(jìn)展的作用，和更高濃度阿托品滴眼液相比不良反應(yīng)最小、反彈效應(yīng)①最低，因此可能是現(xiàn)階段延緩兒童青少年近視進(jìn)展的合理濃度。

使用0.01%阿托品滴眼液防控近視，在新加坡、日本、印度等國家的臨床上已應(yīng)用多年。

問題三：哪類兒童適合使用阿托品？

根據(jù)說明書，0.01%阿托品滴眼液主要用于延緩球鏡度數(shù)為-1.00D至-4.00D（散光≤1.50D、屈光參差≤1.50D）的6～12歲兒童的近視進(jìn)展。如果兒童對(duì)莨菪堿成分過敏，患青光眼或有青光眼傾向（淺前房、房角狹窄等），有顱腦外傷或心臟?。ㄌ貏e是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄），切勿使用。

問題四：使用阿托品后還需要佩戴眼鏡嗎？

每天2小時(shí)以上的戶外運(yùn)動(dòng)、0.01%硫酸阿托品滴眼液、角膜塑形鏡（又稱OK鏡），目前被認(rèn)為是有效近視防控的“三駕馬車”。

對(duì)于近視首先需要進(jìn)行光學(xué)矯正，比如佩戴眼鏡以矯正視力；對(duì)于近視進(jìn)展比較快的情況，如近視度數(shù)一年增長超過50度，或眼軸距一年增長超過0.3 mm，則需要由醫(yī)生結(jié)合患者其他情況評(píng)估，采取“三駕馬車”的其中之一或組合延緩近視的進(jìn)展。

需要強(qiáng)調(diào)的是，0.01%硫酸阿托品滴眼液雖然能在一定程度上延緩近視的進(jìn)展，但是并不能逆轉(zhuǎn)近視，更無法治愈近視。因此，已經(jīng)近視的兒童仍然需要佩戴眼鏡。

問題五：如何評(píng)估阿托品的使用效果？

依據(jù)《低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022）》中的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估阿托品的使用效果需要通過定期復(fù)查屈光度的進(jìn)展來判斷，每季度一次。根據(jù)檢查結(jié)果可以分為：

（1）應(yīng)答良好：近視年增長量不超過0.25D，或近視年增長量下降至少50%；

（2）應(yīng)答一般：近視年增長量超過0.25D但低于0.75D；

（3）應(yīng)答不佳：近視年增長量達(dá)到或超過0.75D。

若檢查結(jié)果提示“應(yīng)答一般”或“應(yīng)答不佳”，醫(yī)生可以考慮提高阿托品的濃度或增加滴眼液的使用頻次，或聯(lián)合使用其他防控手段。

問題六：何時(shí)可以停用阿托品？

根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)阿托品“應(yīng)答良好”，尤其是在13歲及以上的兒童青少年，可以考慮停藥，但需密切觀察反彈效應(yīng)；對(duì)于年齡小、近視進(jìn)展快、“應(yīng)答一般”的兒童青少年，應(yīng)該繼續(xù)用藥來維持更好的近視防控效果，直至“應(yīng)答良好”或青春中后期停藥，但需嚴(yán)格隨訪。

問題七：阿托品的不良反應(yīng)有哪些？

阿托品引起眼部不良反應(yīng)的概率較低，癥狀通常也較輕，并且會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長而逐漸耐受?？赡艹霈F(xiàn)的眼部不良反應(yīng)有瞳孔散大、畏光反應(yīng)、調(diào)節(jié)能力和近視力下降、過敏反應(yīng)等。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)與藥物使用相關(guān)的嚴(yán)重全身不良反應(yīng)。

對(duì)于輕度的不良反應(yīng)，如畏光、近視力下降或者用藥后的刺激性反應(yīng)，能耐受者可以暫時(shí)觀察，不予處理；不能耐受者可以給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，如畏光可佩戴遮陽帽、變色眼鏡緩解，視近不清晰可通過佩戴近附加眼鏡或者調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練緩解。如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥。一般來說，停藥24小時(shí)后癥狀就會(huì)減輕，停藥1周后可以恢復(fù)；局部適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能加快恢復(fù)速度。

需要提醒的是，阿托品屬于處方藥，患者首次用藥前一定要面診，并檢查視功能，由醫(yī)生診斷是否能夠使用，切不可自行購買使用。長期使用還需要監(jiān)測用藥后的其他不良反應(yīng)及安全性。除此之外，對(duì)于沒有近視的兒童，不建議使用來預(yù)防近視。

最后，再次強(qiáng)調(diào)：0.01%硫酸阿托品滴眼液雖然能一定程度上延緩近視進(jìn)展，但是并不能逆轉(zhuǎn)近視，因此不要盲目跟風(fēng)使用。近視防控是一項(xiàng)綜合性的工作，不能單一依賴藥物或者光學(xué)手段（佩戴眼鏡、離焦鏡或OK鏡）等臨床上的干預(yù)治療，日常生活多進(jìn)行戶外活動(dòng)和保持健康的用眼習(xí)慣，對(duì)于近視防控來說更關(guān)鍵。

①反彈效應(yīng)多在停用阿托品后出現(xiàn)，表現(xiàn)為在屈光度以及眼軸長度上增長速度的反彈。一般來說，停藥年齡越大、用藥期間近視進(jìn)展率越低，或用藥前近視度數(shù)高和眼軸長的患者，停藥后出現(xiàn)近視反彈效應(yīng)越小。