改良Trocar布局的單一體位技術(shù)在機(jī)器人輔助腹腔鏡上尿路尿路上皮癌治療中的有效性和安全性分析

摘 要 目的：探索改良Trocar布局的經(jīng)腹部入路機(jī)器人輔助單一體位技術(shù)在上尿路尿路上皮癌（UTUC）治療中的療效和安全性。方法：回顧性收集并分析2020年6月—2022年4月本院泌尿外科收治的75例UTUC患者臨床資料。按照手術(shù)方式將其分為傳統(tǒng)腹腔鏡組和改良機(jī)器人輔助組，分別記錄患者的基線特征、圍手術(shù)期結(jié)果以及病理結(jié)果，同時(shí)記錄術(shù)后短期并發(fā)癥，隨訪觀察患者總生存期和影像學(xué)無進(jìn)展生存期。結(jié)果：兩組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放或改變手術(shù)方式。改良機(jī)器人輔助組和傳統(tǒng)腹腔鏡組比較，兩組患者基線資料之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，改良機(jī)器人輔助組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短。而在術(shù)中輸血人數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后管道留置時(shí)間、切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)以及短期并發(fā)癥方面兩組無顯著差異。短期隨訪結(jié)果同樣提示改良機(jī)器人輔助組在總生存率和影像學(xué)無進(jìn)展生存期方面與傳統(tǒng)腹腔鏡組一致，不存在顯著差異。結(jié)論：改良Trocar布局的機(jī)器人輔助腹腔鏡單一體位治療UTUC短期療效顯著，并發(fā)癥少，安全可靠，是一種可選擇的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡手術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；上尿路尿路上皮癌；Trocar布局；腎輸尿管切除術(shù)

中圖分類號 R737.1 R699 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0638-05

Efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic surgery with modified Trocar layout and single-positioning technique for upper urinary tract uroepithelial carcinoma

YU Junjie， WEN Rumin， WANG Junqi， MAO Lijun

（Department of Urology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China）

Abstract Objective： To explore the efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic surgery with modified Trocar layout and single-positioning technique in the treatment of upper urinary tract uroepithelial carcinoma （UTUC）. Methods： Clinical

data of 75 patients with UTUC who were admitted to our hospital from June 2020 to April 2022 were retrospectively collected and analyzed. The 75 patients were divided into the conventional laparoscopic surgery group and modified robot-assisted laparoscopic surgery group according to different surgical methods. Baseline characteristics， perioperative outcomes， pathological findings and short-term postoperative complications were observed and recorded. Follow-up was performed to observe the overall survival and progress free survival. Results： All surgeries were successfully completed. There was no statistically significant difference between the two groups in baseline characteristics of patients. Compared with the conventional laparoscopic group， the operative time and the postoperative hospital stay of the modified robot-assisted laparoscopic surgery group were shorter. By contrast， the modified robot-assisted laparoscopic surgery group had the same efficacy and safety as the conventional laparoscopic surgery group in terms of intraoperative blood transfusion rate， intraoperative bleeding， postoperative indwelling time， rate of positive surgical margins， positive lymph nodes， and short-term complications. The short-term follow-up results also indicated that the modified robot-assisted laparoscopic surgery was consistent with the conventional laparoscopic surgery in terms of overall survival and progression-free survival， and the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）.

Conclusion： Robot-assisted laparoscopic surgery with modified Trocar layout and single-positioning technique in the treatment of UTUS has significant short-term efficacy with few complications， which is a safe and reliable surgical option.

Key words Laparoscopic Surgery; Robot-assisted Surgery; Upper Urinary Tract Uroepithelial Carcinoma; Trocar Layout; Nephroureterectomy

上尿路尿路上皮癌（Upper Urinary Tract Uroepithelial Carcinoma，UTUC）是發(fā)生在腎盂及輸尿管的以尿路上皮癌為主要病理類型的惡性實(shí)體腫瘤[1]。近年來我國UTUC的發(fā)病率呈上升趨勢，而種族、吸煙、化學(xué)元素等因素可能導(dǎo)致UTUC的發(fā)生、發(fā)展[2]。局限性UTUC多無臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)血尿、腎積水導(dǎo)致的腰痛、腎功能損害等癥狀時(shí)往往提示已進(jìn)展為晚期UTUC，甚至已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[3]。UTUC的診斷主要依賴影像學(xué)，而確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”則是輸尿管鏡檢聯(lián)合病理活檢。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查敏感性不高，但陽性往往提示腫瘤侵襲性較高。UTUC的治療措施主要為手術(shù)切除和術(shù)后膀胱灌注治療或鉑類藥物為主的化療[4-5]。手術(shù)方式多選擇為根治性腎輸尿管切除術(shù)和膀胱壁內(nèi)段袖套狀切除[4，6]。多項(xiàng)研究表明腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱袖套狀切除術(shù)在上尿路尿路上皮癌的治療中已作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，在患者的治療以及預(yù)后等方面具有良好的效果[7]。近年來已有多項(xiàng)研究報(bào)道機(jī)器人輔助根治性腎輸尿管切除術(shù)應(yīng)用于UTUC的治療，其同樣具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能靈巧地縫合膀胱切口，且術(shù)中不需要更換體位，已在臨床上逐步開展[8]。

借鑒目前的機(jī)器人輔助手術(shù)方式，本團(tuán)隊(duì)也開展了機(jī)器人輔助UTUC根治術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)往往因Trocar布孔位置不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)過程中機(jī)械臂相互碰撞、輔助孔不能很好地輔助手術(shù)、縫合膀胱壁內(nèi)段時(shí)空間狹小以致縫合困難，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)縫合口尿瘺，尿管拔除時(shí)間延長，加劇了尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，本著降低手術(shù)操作難度、提高微創(chuàng)效果的目的，本團(tuán)隊(duì)改良了Trocar布局，探討經(jīng)腹單一體位機(jī)器人輔助手術(shù)的臨床應(yīng)用。筆者按照嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析傳統(tǒng)腹腔鏡組和改良機(jī)器人輔助組患者基線數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，以評估改良單一體位機(jī)器人輔助術(shù)式的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年6月—2022年4月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科診斷為UTUC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血尿、腰痛或體格檢查時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂或輸尿管占位；②CTU或MRU檢查提示明確的充盈缺損，CT強(qiáng)化不均或MRI見異常信號改變，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)后病理證實(shí)為尿路上皮癌；④手術(shù)方式選擇腹腔鏡手術(shù)或者機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)；⑤ECT腎小球?yàn)V過功能提示對側(cè)腎功能良好；⑥年齡gt;18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀況差，不能耐受手術(shù)；②孤立腎、腎功能不全，對側(cè)腎臟惡性疾患；③存在顯著手術(shù)禁忌證，如心肺腦器官功能障礙、嚴(yán)重貧血、凝血功能異常等；④臨床資料不全、隨訪失訪、術(shù)中手術(shù)方式改變等；⑤年齡gt;80歲。最終有75例患者入組，按照手術(shù)方式分為兩組，其中傳統(tǒng)腹腔鏡組51例，改良機(jī)器人輔助組24例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位選擇 傳統(tǒng)腹腔鏡組選擇健側(cè)折刀臥位，升高腰橋，抬高患側(cè)肢體，腎及上端輸尿管切除后改平臥位，袖套狀切除并連續(xù)縫合膀胱壁內(nèi)段。機(jī)器人輔助組選擇健側(cè)70°斜坡臥位，升高腰橋，折刀臥位，頭低腳高15°，腎及輸尿管上段切除后機(jī)器人二次入位袖套狀切除并縫合膀胱壁內(nèi)段。

1.2.2 Trocar布孔位置 傳統(tǒng)腹腔鏡Trocar位置參照張旭教授等人的報(bào)道[9]。機(jī)器人輔助Trocar布孔位置選擇以臍部和髂前上棘連線為基準(zhǔn)線，以右側(cè)手術(shù)為例，該連線與腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)為鏡頭套管位置（如圖1A），髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處留置8 mm套管，為2號臂套管位置（如圖1B），臍旁1 cm頭側(cè)3 cm為1號臂8 mm套管位置（圖1D），尾側(cè)3 cm為輔助孔位置（如圖1C）。腎及輸尿管上段切除完成后二次入位機(jī)械臂行袖套狀膀胱壁內(nèi)段切除，此時(shí)需交換臍旁1號臂（圖1D）和輔助孔位置（圖1C）。左側(cè)Trocar位置與右側(cè)對稱。對既往有腹部手術(shù)史的患者Trocar位置可適當(dāng)調(diào)整。

1.2.3 手術(shù)步驟 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)步驟參考張旭教授等人的報(bào)道[9]，術(shù)后留置腎窩引流管和盆腔引流管各1根。機(jī)器人輔助手術(shù)具體步驟參考黃健教授的報(bào)道[10]，術(shù)后僅留置盆腔引流管1根。對于淋巴結(jié)是否需要清掃的問題，有不同的文獻(xiàn)報(bào)道[11]。筆者根據(jù)患者影像學(xué)報(bào)告中腫瘤具體位置和分期決定淋巴結(jié)清掃方案：若臨床分期為T1期不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，≥T2期需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；若為腎盂癌或輸尿管上段腫瘤，右側(cè)需進(jìn)行腎門部及下腔靜脈旁淋巴結(jié)清掃，左側(cè)則清掃腎門部及腹主動脈旁淋巴結(jié)；若為輸尿管中下段腫瘤，則進(jìn)行閉孔及髂外淋巴結(jié)清掃。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后給予所有患者單次膀胱內(nèi)灌注吡柔比星預(yù)防膀胱內(nèi)腫瘤種植、復(fù)發(fā)。術(shù)后進(jìn)行門診或電話隨訪，囑患者術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月檢測彩超，每6個(gè)月復(fù)查腹部CT及膀胱鏡，詢問患者腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展情況及存活狀態(tài)。以影像學(xué)無進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）為隨訪終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）描述，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。Plt;0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究中75例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。傳統(tǒng)腹腔鏡組和機(jī)器人輔助組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性（見表1）。

2.2 圍手術(shù)期臨床資料 比較傳統(tǒng)腹腔鏡組和機(jī)器人輔助組圍手術(shù)期臨床資料（見表2）。研究結(jié)果提示兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.01），機(jī)器人輔助手術(shù)的機(jī)械臂操作時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，這可能與膀胱袖套狀切除后吻合時(shí)間不同有關(guān)。而兩組其他臨床資料比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.3 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后均規(guī)律隨訪，中位隨訪時(shí)間為20個(gè)月（6～52個(gè)月），傳統(tǒng)腹腔鏡組有5例失訪，機(jī)器人輔助組4例失訪。Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者術(shù)后OS和PFS均無顯著差異（Log-rank Pgt;0.05）。

3 討論

上尿路尿路上皮癌發(fā)病率近年來日趨增高，已得到較為廣泛的關(guān)注[1]。根治性腎輸尿管切除術(shù)+膀胱內(nèi)段袖套狀切除術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，已在多項(xiàng)指南中證實(shí)，傳統(tǒng)開放手術(shù)因損傷大，目前已基本被摒棄[2-3]。腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)+下腹部斜形切口膀胱壁內(nèi)段袖套狀切除術(shù)是本中心常采用的方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但因該術(shù)式需變換體位，增加了手術(shù)操作時(shí)間。近年來機(jī)器人輔助腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)已在多家醫(yī)療中心開展，多項(xiàng)研究也證實(shí)了其安全性和有效性[12-13]。該手術(shù)的要點(diǎn)在于機(jī)器人穿刺套管的布局，要求能兼顧腎區(qū)和盆腔區(qū)域[14]。本團(tuán)隊(duì)參閱國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)單一體位的機(jī)器人輔助手術(shù)已在臨床開展[15-16]，但是按照其Trocar布局執(zhí)行手術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在如下問題：①手術(shù)過程中機(jī)械臂相互碰撞的情況嚴(yán)重；②二次入位切除膀胱壁內(nèi)段過程中操作空間狹小，輔助孔的作用有限，甚至不能觸及最遠(yuǎn)端；③膀胱袖套狀切除后縫合膀胱操作難度大；④6孔Trocar布局增加創(chuàng)傷。經(jīng)研究嘗試并借鑒已有的文獻(xiàn)報(bào)道，學(xué)習(xí)達(dá)芬奇機(jī)器人布孔原則，本中心改良了該術(shù)式的機(jī)器人Trocar布孔。Trocar布局沿臍部與髂前上棘連線和腹直肌外緣交點(diǎn)為鏡頭孔，髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm和臍旁尾側(cè)3 cm為8 mm機(jī)器臂操作孔，頭側(cè)3 cm為輔助孔，二次入位后臍旁頭尾側(cè)孔交換為操作孔和輔助孔。該布孔位置在手術(shù)區(qū)域的垂線上，消除了機(jī)械臂打架的問題，輔助孔能很好地輔助主刀醫(yī)師操作，同時(shí)減少了Trocar布孔，提高了微創(chuàng)性。

研究結(jié)果顯示改良后的機(jī)器人輔助手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，沒有增加術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果同時(shí)顯示，改良機(jī)器人輔助手術(shù)在術(shù)后總生存時(shí)間和影像學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間方面與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較無顯著差異。這說明改良后的機(jī)器人輔助手術(shù)能安全有效根治上尿路尿路上皮癌，二次入位快，布孔少，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，具有與腹腔鏡手術(shù)相同的臨床預(yù)后，是值得臨床應(yīng)用的手術(shù)方式。特別對于輸尿管下段腫瘤，在膀胱壁縫合和閉孔淋巴結(jié)清掃方面操作流暢，精細(xì)操作效率提升明顯。

對于淋巴結(jié)清掃的問題，部分既往文獻(xiàn)分析認(rèn)為患者應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[11]。本中心對于T1期局限于黏膜和黏膜下層的腫瘤，影像學(xué)提示淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移的術(shù)中不予淋巴結(jié)清掃，盡量降低手術(shù)創(chuàng)傷，對于T2期及以上的腫瘤按照腫瘤部位行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪患者預(yù)后良好，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

研究中機(jī)器人輔助手術(shù)采用經(jīng)腹部入路，操作空間大，利于膀胱縫合和淋巴結(jié)清掃，且均采用四孔操作，創(chuàng)傷較小，但仍存在一些不足之處。首先，機(jī)器人輔助手術(shù)采用經(jīng)腹部入路，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為經(jīng)腹膜外入路，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較上存在不足；其次，短期隨訪結(jié)果顯示二者無顯著差異，需進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪并擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察機(jī)器人輔助手術(shù)的預(yù)后效果，評估該術(shù)式的有效性和安全性；再者，機(jī)器人輔助手術(shù)在住院費(fèi)用方面無優(yōu)勢。

綜上所述，改良后的四孔Trocar布局機(jī)器人輔助單一體位根治性腎輸尿管切除術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，單一體位，套管數(shù)少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，沒有增加術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，短期預(yù)后結(jié)果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一致，安全性和有效性高，操作靈活精細(xì)，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：于俊杰、毛立軍負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；于俊杰負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施；于俊杰、溫儒民、毛立軍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；王軍起、毛立軍負(fù)責(zé)論文修改；于俊杰、毛立軍負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣