機器人輔助腹腔鏡手術在復雜大子宮切除術中的應用探討（附手術視頻）

摘 要 目的：探討機器人輔助腹腔鏡手術在復雜大子宮切除術中的臨床療效及優(yōu)勢，為臨床診治過程提供個體化選擇。方法：回顧性分析2021年4月—2023年11月就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院行子宮全切術的193例患者的臨床資料，根據(jù)術式分為機器人組和腹腔鏡組，分別為82例和111例。根據(jù)兩組患者的臨床資料數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析患者一般資料、圍手術期指標、并發(fā)癥情況，以及大子宮人群和巨大子宮人群圍手術期指標。結果：機器人組患者的術中出血量、術中輸血率、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、術后12 h VAS評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于腹腔鏡組，而兩組患者在術中并發(fā)癥發(fā)生率和手術時長方面，差異無統(tǒng)計學意義。在大子宮患者中，機器人組較腹腔鏡組術中輸血率降低，術后胃腸功能恢復時間縮短。在巨大子宮患者中，機器人組較腹腔鏡組手術時長縮短，術中出血量減少，術中輸血率降低，術后胃腸功能恢復時間縮短，術后住院時間增長。結論：機器人輔助腹腔鏡下復雜大子宮切除術不僅可行、安全，而且有助于患者快速康復，值得在臨床上進一步推廣使用。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡手術；復雜大子宮；子宮全切術

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0626-07

Exploration of robot-assisted laparoscopic hysterectomy for complex enlarged uterus （with surgical video）

LI Bowei1， MA Shaohan1， QI Xinyi1， LI Bei1， CHEN Xiuxin1， ZHANG Ruiqi1， LIU Shuman1， LIU Cong1， HA Chunfang2

（1.The First Clinical Medical College of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China; 2.Department of Gynecology， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China）

Abstract Objective： To investigate the clinical efficacy and advantages of robot-assisted laparoscopic hysterectomy for complex enlarged uterus， and to provide individualized options for the clinical diagnosis and treatment decision. Methods： The clinical data of 193 patients who underwent robot-assisted laparoscopic hysterectomy for complex enlarged uterus in the General Hospital of Ningxia Medical University from April 2021 to November 2023 were retrospectively analyzed. They were divided into the robotic group （n=82） and the laparoscopic group （n=111） according to different surgical methods. The general data， perioperative indicators， complications， and perioperative indexes of large and giant uterus population were statistically analyzed. Results： Intraoperative bleeding， intraoperative blood transfusion rate， postoperative gastrointestinal function recovery time， postoperative hospitalization time， postoperative 12 h VAS scores， and postoperative complication rate of patients in the robotic group were significantly better than those in the laparoscopic group. However， there was no statistically significant difference between the two groups in terms of the incidence of intraoperative complication rate and operative time. In patients with large uterus， the robotic group had a lower intraoperative blood transfusion rate and shorter gastrointestinal function recovery time after surgery than the laparoscopic group. In patients with giant uterus， the robotic group showed shorter operative time， less intraoperative bleeding， lower intraoperative blood transfusion rate， shorter gastrointestinal function recovery time after surgery， longer postoperative hospitalization time than the laparoscopic group. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic hysterectomy for enlarged uterus is safe and feasible， ， and could help patients recover quickly， which is worthy of clinical promotion.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Complex Enlarged Uterus; Hysterectomy

在婦科常見的良性疾病中，子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等常引起子宮體積增大，臨床上常將體積巨大、形態(tài)異常、子宮腺肌病、合并重度盆腔粘連的子宮統(tǒng)稱為復雜大子宮。子宮全切術是其最常見的治療方式之一，亦是婦科最常見的手術方式之一[1]。微創(chuàng)子宮全切術已逐漸取代經(jīng)腹子宮全切術并在臨床上得到了廣泛應用[2-3]。

然而，受盆腔解剖結構及盆腔粘連限制，腹腔鏡子宮全切術對于復雜大子宮探查視野不清晰，腹腔鏡機械操作空間受限，出血及副損傷風險增加；同時復雜大子宮與盆壁間隙過窄，難以充分裸露子宮動脈，術中子宮血管分離、分解粘連易造成出血和鄰近組織損傷，必要時需中轉開腹。

近年來，隨著科技的飛速發(fā)展，機器人輔助腹腔鏡手術開始應用于婦科手術[4]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，其具有三維高清視野、可轉腕手術器械、直覺式操控、顫抖可濾除、創(chuàng)傷更小、操作輕松等優(yōu)點[5]。然而，目前機器人輔助腹腔鏡手術在復雜大子宮切除中的臨床效果還有待研究。因此本研究擬探討機器人輔助腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術在復雜大子宮切除術中的臨床效果及應用優(yōu)勢，旨在為臨床治療提供更多的選擇依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年4月—2023年11月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院婦科行子宮全切術的193例復雜大子宮患者臨床資料。根據(jù)手術方式分為機器人組（行機器人輔助腹腔鏡手術，82例）和腹腔鏡組（行腹腔鏡手術，111例）。納入標準：①由2名婦科主任醫(yī)師共同判斷，均認為符合復雜大子宮診斷，即宮底高度在恥骨聯(lián)合上2～3橫指與臍下1橫指范圍內(nèi)（12～20孕周）；②年齡18～80歲；③行機器人輔助腹腔鏡或傳統(tǒng)腹腔鏡下復雜性子宮切除術者；④合并貧血、痛經(jīng)、泌尿系壓迫等癥狀者；⑤經(jīng)?？撇轶w、影像學檢查及檢驗等綜合評估為良性腫瘤病例者；⑥無手術禁忌證；⑦無生育要求；⑧已簽署知情同意書；⑨臨床資料完整者。排除標準：①全身狀況差無法耐受手術者；②合并嚴重的心肺等臟器功能不全等手術禁忌證者；③無癥狀大子宮患者；④經(jīng)專科查體、影像學檢查及檢驗等綜合評估不能排除交界性和惡性腫瘤者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前仔細詢問患者現(xiàn)病史、既往病史，完善婦科檢查、相關檢驗及影像學檢查，制定手術方案。指導患者術前8～12 h禁食禁水、備皮備血，在第三方見證下簽署手術同意書。術前30 min預防性靜脈滴注1.5 g注射用頭孢呋辛鈉。

1.2.2 手術方式及步驟 兩組患者均采用子宮全切術±單側/雙側輸卵管切除術±單側/雙側卵巢切除術±單側/雙側卵巢囊腫剝除術。機器人組行機器人輔助腹腔鏡手術（如圖1）：患者全身麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，置導尿管，舉宮器協(xié)助舉宮；頭側下降18°，取臍上緣2 cm切口為機器人鏡頭孔，穿刺進入12 mm Trocar并建立氣腹，設置壓力為12 mmHg，探查腹腔確認腹腔臟器無損傷或出血后，明視下在臍水平兩側距觀察鏡8 cm處作輔助孔并置入Trocar；于左外側切口作助手孔，連接各機械臂與穿刺器，置入機器人手術器械。使用雙極電凝鉗分別鉗夾、電凝切斷左右側卵巢固有韌帶、輸卵管系膜，電凝后剪斷子宮圓韌帶、子宮闊韌帶前后葉。于子宮峽部水平電凝并切斷子宮血管，電凝時應及時吸出煙霧與氣化液；電凝并切斷子宮骶韌帶及主韌帶，處理子宮血管；經(jīng)陰道取出子宮標本，腔鏡下探查盆腔是否有掉落殘留小塊子宮組織，肉眼檢查標本，保證標本全部取出并且排除肉眼可見惡性腫瘤；經(jīng)陰道縫合陰道斷端，縫合完畢后檢查陰道壁有無劃傷，碘伏紗布消毒陰道斷端3遍，生理鹽水沖洗盆腹腔，檢查盆腹腔內(nèi)無活動性出血后取出手術器械，關氣、放氣后縫合腹壁穿刺口，完成手術，送入麻醉復蘇室。腹腔鏡組手術步驟與機器人組相似，但在操作細節(jié)和器械使用上存在差異。

1.3 術后處理 術后密切監(jiān)測患者生命體征，積極補液，預防血栓形成等。術后24 h根據(jù)靜脈血栓栓塞評分決定是否給予患者低分子量肝素鈣預防血栓形成，給予1.5 g靜脈滴注頭孢呋辛鈉2次/天，根據(jù)生化指標及發(fā)熱情況指導抗生素用藥。術后1 d腹部穿刺口消毒換藥并觀察陰道出血量；術后2～3 d拔出尿管。鼓勵患者盡早下床活動，促進腸道蠕動預防腸梗阻；6個月內(nèi)禁止性生活及盆浴，保持大便通暢，避免負重、勞累、久坐、久蹲。囑患者出院后3個月復查婦科B超及婦科檢查，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇、陰道大量出血需及時就診。

1.4 觀察指標 ①一般資料：統(tǒng)計兩組患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、住院費用、子宮體積、合并癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病、貧血）、腹部手術史、子宮切除首要病因等資料。②圍手術期資料：統(tǒng)計兩組患者手術時長、術中出血量、術中輸血率、腹腔引流管留置率、術后胃腸功能恢復時間、術后住院天數(shù)、術后12 h視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、尿管及引流管留置時間、術后三代抗生素升級率、術后鎮(zhèn)痛藥物的使用。③術后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥分級采用Clavien-Dindo分級標準[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或Z檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗；偏態(tài)分布的連續(xù)變量以為四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用 Mann-Whitney U檢驗。Plt;0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、BMI、孕次、術前合并癥相比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；與腹腔鏡組相比，機器人組患者產(chǎn)次更少，住院費用更高，子宮體積gt;16周、存在腹部手術史者更多，且兩組患者子宮切除首要病因相比，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 圍手術期指標 兩組患者手術時長、術中并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；與腹腔鏡組相比，機器人組患者術中出血量減少，術中輸血率、VAS評分、腹腔引流管留置率、抗生素升級率、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率降低，術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、引流管留置時間縮短，尿管留置天數(shù)增加，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 術后并發(fā)癥 與腹腔鏡組相比，機器人組術后并發(fā)癥總發(fā)生率更低（Plt;0.05），但兩組患者泌尿系統(tǒng)損傷、雙下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、腸管損傷、腸梗阻、盆腔感染等各項并發(fā)癥發(fā)生率及Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅳ級分級，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 大子宮患者圍手術期指標 本研究共包括大子宮（子宮體積為孕12～16周）患者121例，其中機器人組42例，腹腔鏡組79例。與腹腔鏡組相比，機器人組患者術中輸血率降低，術后胃腸功能恢復時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者手術時長、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、Clavien-Dindo分級相比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)術中并發(fā)癥，見表4。

2.5 巨大子宮患者圍手術期指標 本研究共包括巨大子宮（子宮體積gt;孕16周）患者72例，其中機器人組患者40例，腹腔鏡組患者32例。與腹腔鏡組相比，機器人組患者手術時長縮短術后住院時間增長，術中出血量減少，術中輸血率降低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者術中并發(fā)癥發(fā)生率、術后胃腸功能恢復時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、Clavien-Dindo分級相比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

復雜大子宮在臨床中較為常見，但目前還未有明確統(tǒng)一的標準，國外通常采用子宮的重量來定義，我國通常將子宮體積≥孕12周定義為大子宮[7]。一般臨床采用子宮全切術治療。由于子宮在盆腔中特殊的生理特征，前倚膀胱，后靠直腸，周圍有輸尿管、腸管、血管等，常伴盆腔粘連等問題，對手術精準性有更高的要求。一般常采用經(jīng)腹手術、傳統(tǒng)腹腔鏡手術和機器人輔助腹腔鏡手術，不同術式各有優(yōu)勢及風險。經(jīng)腹手術術野暴露順利，便于分解粘連，減少損傷鄰近臟器風險[8]，但創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復時間長。腹腔鏡手術與經(jīng)腹手術相比，具有手術視野開闊清晰、創(chuàng)傷小、痛苦小、術后恢復快等優(yōu)點[9-12]，但術野暴露及器械操作困難，損傷風險、中轉開腹率、輸尿管等損傷率較高。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡手術開啟了微創(chuàng)、精準手術時代，能夠減少術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術后康復[13]。2021年4月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院首次引進機器人手術系統(tǒng)，并被廣泛應用于復雜性大子宮及婦科惡性腫瘤等患者中[14-15]。

有研究表明，機器人輔助腹腔鏡手術在肥胖、子宮體積巨大、盆腔粘連嚴重的復雜大子宮切除中更有優(yōu)勢[16-17]。既往一項Meta分析對比了機器人輔助腹腔鏡子宮切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術在良性婦科疾病中手術效果、術后恢復和并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。結果顯示，在處理良性婦科疾病時，機器人輔助腹腔鏡子宮切除術在術中出血量、術后恢復等方面的效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術，為評估兩種術式在良性婦科疾病子宮切除術中的應用提供了指導，與本研究結果相近。本研究結果顯示，與腹腔鏡組相比，機器人組術中出血量減少，術中輸血率、VAS評分、腹腔引流管留置率、術后升級抗生素率、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、引流管留置時間縮短。分析原因為，在復雜大子宮患者中，部分子宮畸形可能合并盆腔血管、輸尿管等變異，子宮腺肌病患者常合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，子宮質(zhì)地硬，病灶多位于后壁，可能導致盆腔重度粘連，術中分解粘連可能造成輸尿管、腸管等損傷，而機器人輔助腹腔鏡手術具有更高視野放大倍率、精確定位的機械臂及靈活的內(nèi)腕系統(tǒng)，血管分離更精細，分離粘連創(chuàng)傷更少，所以機器人組術中出血量更少，在復雜盆腔環(huán)境中并未顯著增加患者創(chuàng)傷，預后相對較好。

本研究結果顯示，所有患者均未出現(xiàn)中轉開腹，所有手術均順利完成，機器人輔助腹腔鏡手術可以縮短手術時長，但差異無統(tǒng)計學意義。該結果與既往研究不同，Chiu L H等人[17]在研究嚴重粘連復雜大子宮切除術時發(fā)現(xiàn)機器人輔助腹腔鏡手術組較傳統(tǒng)腹腔鏡手術組手術時長更長。分析原因為，手術時長與施術者熟練程度及手術復雜程度有密切的關系，目前本院機器人手術團隊體系建設成熟，同時機器人輔助婦科惡性腫瘤手術經(jīng)驗較為豐富，機械臂等調(diào)試時間縮短，經(jīng)陰道切割子宮采用“削蘋果法”，并采用陰式器械保護周圍鄰近器官。而傳統(tǒng)腹腔鏡手術進行復雜大子宮切除可能在離斷圓韌帶、子宮動脈等環(huán)節(jié)中消耗大量時間。

本研究顯示，機器人組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較腹腔鏡組更低，這與Herrinton L J等[18]學者研究結果相近，說明機器人輔助手術具有一定優(yōu)勢。兩組患者并發(fā)癥主要包括血管、腸管、泌尿系統(tǒng)等周圍器官的損傷，其中泌尿系統(tǒng)損傷最常見（2.60%，5/193）。本研究中5例泌尿系損傷均為輸尿管損傷，患者在放置輸尿管支架后均好轉。分析原因可能為機器人手術系統(tǒng)獨有精細解剖、器械靈活、可操作性強等特點特別適用于女性微創(chuàng)外科手術。機器人組尿管留置天數(shù)較腹腔鏡組增加，可能是因為高度精確的操作對組織結構的處理更精細。一般術后選擇延長尿管留置時間以確?；颊哳A后，防止出現(xiàn)尿潴留或排尿困難。

綜上所述，本研究數(shù)據(jù)及結果說明機器人輔助腹腔鏡子宮全切術是一種安全、可行的復雜性大子宮治療選擇。然而，機器人輔助手術系統(tǒng)仍存在尚待解決的問題，如缺乏觸覺反饋，術者只能通過視覺信息反饋來彌補觸覺反饋的不足，難以準確評估黏附程度[19]，后續(xù)仍需要進行大規(guī)模和全面的研究來進一步驗證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李博巍負責設計論文框架，起草論文；馬少寒、祁馨儀、李貝負責操作實驗，實施研究過程；李博巍、劉淑曼、劉聰負責收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學分析，繪制圖表；李博巍、陳修鑫、張瑞琪、哈春芳負責論文修改；李博巍、馬少寒、哈春芳負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣