機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)治療大體積局限性前列腺癌的效果分析（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：分析機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）治療大體積局限性前列腺癌（PCa）的臨床效果分析。方法：選取2020年6月—2023年6月陜西省人民醫(yī)院收治的大體積局限性PCa患者118例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（59例，行常規(guī)LRP）和研究組（59例，行RARP），比較兩組患者控尿能力、性功能、血清前列腺特異性抗原（PSA）、游離前列腺特異性抗原（f-PSA）、并發(fā)癥發(fā)生率及切緣陽(yáng)性率。結(jié)果：與治療前比較，兩組患者治療6個(gè)月后尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICIQ-SF）各維度評(píng)分及總分、血清PSA、f-PSA均降低，且與對(duì)照組相比，研究組治療后ICIQ-SF各維度評(píng)分及總分、血清PSA、f-PSA更低。與治療前比較，治療6個(gè)月后兩組患者國(guó)際勃起功能指數(shù)5（IIEF-5）各維度評(píng)分及總分降低，與對(duì)照組相比，研究組治療后IIEF-5各維度評(píng)分及總分更高。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及切緣陽(yáng)性率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：大體積局限性PCa患者開展RARP治療，可以提高控尿能力，改善性功能，降低血清PSA、f-PSA，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和切緣陽(yáng)性率。

關(guān)鍵詞 前列腺癌；根治性前列腺切除術(shù)；大體積前列腺；機(jī)器人輔助手術(shù)；腫瘤學(xué)結(jié)果；性功能

中圖分類號(hào) R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0521-05

Clinical efficacy of robot-assisted radical prostatectomy for large-volume localized prostate cancer （with surgical video）

YIN Jian， MU Yishu， ZHANG Fei， CAO Jianwei

（Department of Urology， Shaanxi Provincial People’s Hospital， Xi’an 710068， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical efficacy of robot-assisted radical prostatectomy （RARP） for large-volume localized prostate cancer （PCa）. Methods： 118 patients with large-volume localized PCa who were treated in Shaanxi Provincial People’s Hospital from June 2020 to June 2023 were selected. They were randomly divided into the control group （n=59） and the study group （n=59） using a random number table. The control group received conventional laparoscopic radical prostatectomy （LRP）， while the study group received RARP. The urinary incontinence， sexual function， serum prostate-specific antigen （PSA）， free prostate-specific antigen （f-PSA）， complication rate and positive margins of patients in the two groups were compared.

Results： The international consultation on incontinence questionnaire short form （ICIQ-SF） scores， serum PSA and f-PSA levels of patients in the two groups were both lowered after 6 months of treatment， and they were lower in the study group than the control group after treatment. The International Index of Erectile Function 5 （IIEF-5） scores were lowered in both groups after 6 months of treatment comparing with that before treatment， and the IIEF-5 scores were higher in the study group than the control group after treatment. There was no statistically significant difference in the complication rate and positive margin rate between the two groups. Conclusion： Patients with large-volume localized PCa undergoing RARP can improve urinary incontinence and sexual function， lower serum PSA and f-PSA levels without increasing the complication rate and positive margin rate.

Key words Prostate Cancer; Radical Prostatectomy; Large-volume Prostate Volume; Robot-assisted Surgery; Oncological Result; Sexual Function

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）是男性常見惡性腫瘤之一[1]，早期無(wú)明顯癥狀，晚期臨床表現(xiàn)為排尿困難、血精血尿、下肢水腫、骨痛骨折等。大體積局限性PCa是其中一種，治療難度較大[2]。根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）是PCa的有效治療方法，但傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。腹腔鏡手術(shù)通過(guò)腹壁小切口插入腹腔鏡和手術(shù)器械，在電視屏幕上顯示手術(shù)視野，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[3]。機(jī)器人輔助手術(shù)則利用先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，通過(guò)精確的操作和穩(wěn)定的手術(shù)視野，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)精度[4]。對(duì)于大體積局限性PCa，這兩種術(shù)式均可有效切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，然而對(duì)于二者在功能和腫瘤學(xué)結(jié)果方面的比較研究仍較少。鑒于此，本研究納入118例大體積局限性PCa患者，旨在比較機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）和腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）治療大體積局限性PCa的功能和腫瘤學(xué)結(jié)果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2023年6月

在陜西省人民醫(yī)院接受治療的大體積局限性PCa患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)病理檢查確診為PCa[5]；②術(shù)前未發(fā)生癌轉(zhuǎn)移；③前列腺體積gt;50 mL；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位惡性腫瘤者；②伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；③伴慢性感染性疾病者；④伴自身免疫性疾病者；⑤存在手術(shù)禁忌證，不能開展腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=59）和研究組（n=59），對(duì)照組行常規(guī)LRP，研究組行RARP。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究組患者行RARP?；颊唧w位取平臥位，墊高臀部，給予全身麻醉，麻醉成功之后常規(guī)消毒、鋪巾。使用第4代達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人，在臍部下緣處做10 mm Trocar作為觀察孔，在兩側(cè)置入操作鞘及助手輔助鞘，固定好機(jī)器人機(jī)械臂。首先開展淋巴結(jié)清掃，清掃范圍近端至輸尿管跨髂總血管處，遠(yuǎn)端至旋髂靜脈，內(nèi)側(cè)至髂內(nèi)動(dòng)脈及閉鎖性臍動(dòng)脈，下端至閉孔神經(jīng)處淋巴組織。游離、切斷臍正中韌帶及旁正中韌帶，向下分離膀胱前間隙，顯露并打開兩側(cè)盆底筋膜及恥骨前列腺韌帶，顯露前列腺尖部?jī)蓚?cè)。應(yīng)用2-0可吸收線“8”字縫扎背側(cè)靜脈復(fù)合體，于膀胱、前列腺交界處離斷膀胱頸，操作時(shí)應(yīng)保護(hù)輸尿管。切開尿道前壁，拔除尿管，離斷尿道后壁，充分顯露精囊、輸精管，逐步游離前列腺，注意保護(hù)神經(jīng)血管束，于后方完整離斷輸精管及精囊，緊貼前列腺包膜進(jìn)行游離，離斷雙側(cè)前列腺韌帶，直至前列腺尖部，注意避免腸道損傷。游離前列腺尖部，切斷尿道，完整切除前列腺，應(yīng)盡量保留足夠長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端尿道，有利于重建尿道和早期控尿恢復(fù)。觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)活動(dòng)性出血?jiǎng)t吻合尿道膀胱。檢查無(wú)明顯漏尿后置入引流管，實(shí)現(xiàn)充分引流。送檢標(biāo)本，逐層閉合切口，術(shù)畢。對(duì)照組僅行LRP，麻醉、手術(shù)操作與研究組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前與治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者如下指標(biāo)。①控尿能力：采用國(guó)際尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF），量表內(nèi)容包括3個(gè)條目，總分為21分，分?jǐn)?shù)越高表示控尿能力越差。②性功能：采用國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷表-5（International Index of Erectile Function-5，IIEF-5），量表包括5個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，總分共25分，分?jǐn)?shù)越高表示性功能越理想。③血清指標(biāo)：在患者空腹?fàn)顟B(tài)下采取靜脈血液，血含量為3 mL，以3000 r/min的速度進(jìn)行離心，離心時(shí)間15 min，離心半徑12 cm，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)指標(biāo)為前列腺特異性抗原（Prostate-specific Antigen，PSA）、游離前列腺特異性抗原（Free Prostate-specific Antigen，f-PSA）。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者心腦血管并發(fā)癥、直腸損傷、大出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤切緣陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：在免疫組化染色后，通常表現(xiàn)為棕色或紅色的沉積物，若切緣組織中出現(xiàn)明顯的陽(yáng)性信號(hào)，則提示腫瘤切緣陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 22.0軟件分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)。并發(fā)癥、切緣陽(yáng)性等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組與組之間行 χ2檢驗(yàn)；ICIQ-SF、IIEF-5評(píng)分及血清PSA、f-PSA等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組與組之間行t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 控尿能力 與治療前相比，兩組患者治療6個(gè)月后ICIQ-SF各維度評(píng)分及總分降低，且與對(duì)照組相比，研究組治療后ICIQ-SF各維度評(píng)分及總分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 性功能 與治療前相比，兩組患者治療6個(gè)月后IIEF-5各維度評(píng)分及總分降低，與對(duì)照組相比，研究組治療6個(gè)月IIEF-5各維度評(píng)分及總分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 腫瘤標(biāo)志物 與治療前相比，兩組患者治療6個(gè)月后血清PSA、f-PSA降低，且與對(duì)照組相比，研究組治療后血清PSA、f-PSA更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 并發(fā)癥及切緣陽(yáng)性 與對(duì)照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及切緣陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），見表5。

3 討論

大體積局限性PCa患病率相對(duì)較高[6]，這可能與前列腺組織的生長(zhǎng)和癌細(xì)胞的擴(kuò)散有關(guān)。及早治療對(duì)于控制病情和改善預(yù)后非常重要[7]。LRP作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法[8]，通過(guò)在腹部打孔，將手術(shù)器械和攝像頭插入腹腔，利用高清攝像頭將實(shí)時(shí)圖像傳輸?shù)斤@示屏上，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于前列腺體積較大的患者手術(shù)難度較大。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠提供更為精準(zhǔn)、穩(wěn)定、靈活的手術(shù)操作[9]，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一些不足。通過(guò)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，外科醫(yī)生能夠更好地完成精細(xì)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

RP手術(shù)后患者可能會(huì)經(jīng)歷不同程度的尿失禁[10]，這是由于手術(shù)過(guò)程中對(duì)尿道括約肌和神經(jīng)的損傷或刺激所致。漏尿量和漏尿次數(shù)的增加會(huì)直接影響患者的生活質(zhì)量，降低患者控尿功能。因此，提高控尿能力在大體積局限性PCa術(shù)后尤為重要。本研究顯示，治療6個(gè)月后，研究組ICIQ-SF各維度評(píng)分及總分較對(duì)照組更低。分析原因?yàn)?，機(jī)器人輔助手術(shù)具有更高的精確度和靈活性，術(shù)者能夠更精細(xì)地操作手術(shù)器械，從而減少對(duì)周圍組織的損傷[11]。對(duì)于大體積局限性PCa患者來(lái)說(shuō)，機(jī)器人輔助手術(shù)能夠更好地保留神經(jīng)和血管束，從而有助于保護(hù)患者的控尿功能。相比之下，LRP在保護(hù)控尿功能方面稍顯遜色。腹腔鏡手術(shù)雖然也具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[12]，但由于手術(shù)器械的限制，可能在保護(hù)神經(jīng)和血管束方面不如機(jī)器人輔助手術(shù)精細(xì)，因此患者控尿能力恢復(fù)較慢。

RP手術(shù)可能會(huì)損傷或切除部分性功能相關(guān)的神經(jīng)和肌肉組織[13-14]，導(dǎo)致患者性功能受損。性功能低下可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)勃起功能障礙、早泄等問(wèn)題，影響性生活質(zhì)量[15]。這不僅會(huì)給患者帶來(lái)身體上的不適感，還可能對(duì)心理健康造成負(fù)面影響。本研究顯示，與對(duì)照組相比，研究組治療后性功能評(píng)分更為理想。分析原因?yàn)?，通過(guò)機(jī)器人輔助手術(shù)，術(shù)者能夠更精確地識(shí)別并保留與性功能相關(guān)的神經(jīng)和血管束，從而減少手術(shù)對(duì)性功能的損傷[16]。另外，機(jī)器人輔助手術(shù)能夠提供更為清晰的手術(shù)視野，能夠更準(zhǔn)確地切除腫瘤組織，同時(shí)最大程度地保護(hù)患者性功能。

PSA、f-PSA是PCa常見的篩查和監(jiān)測(cè)指標(biāo)[17]。

對(duì)于大體積局限性PCa患者，PSA、f-PSA水平可能因前列腺體積增大而相對(duì)偏高[18]。術(shù)后PSA和f-PSA的降低是手術(shù)成功和預(yù)后良好的標(biāo)志，持續(xù)升高則可能意味著腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本研究顯示，與對(duì)照組相比，研究組治療后的PSA和f-PSA水平更低。分析原因?yàn)?，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供了三維高清的視野和極其精細(xì)的手術(shù)器械，使外科醫(yī)生能夠更加準(zhǔn)確地識(shí)別并切除腫瘤組織[19-20]，這種精確度能夠確保前列腺及周圍被腫瘤侵犯組織的完整切除，從而降低了PSA和f-PSA水平。

另外本研究顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與切緣陽(yáng)性率均無(wú)明顯差異。分析原因?yàn)?，兩種術(shù)式的微創(chuàng)性均減少了患者組織損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)[21]；二者的高精度和靈活性也使醫(yī)生能更精確地切除腫瘤，減少腫瘤殘留，保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)，具有良好的腫瘤控制效果。這些優(yōu)勢(shì)共同提升了手術(shù)的安全性和有效性，故二者在并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽(yáng)性率方面差異不顯著。

綜上所述，大體積局限性PCa患者開展RARP治療可以有效提高控尿能力，改善性功能，降低血清PSA、f-PSA，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和切緣陽(yáng)性率。然而本研究選擇的樣本量有限，期望之后擴(kuò)大樣本量以提高研究的深入性。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：尹健負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文及論文修改；穆一姝負(fù)責(zé)操作實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究過(guò)程；張菲負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；曹建偉負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣