經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定與跗骨竇入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的對比研究

陳俊杰，李銘雄，魏志勇，孔祥標，余福欽，陳王

(泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000)

跟骨骨折多由高處墜落時足跟著地導致，以SandersⅡ、Ⅲ型為主[1-2]。目前，跟骨骨折多采用手術治療，能夠較好地恢復跟骨形態(tài)，降低致殘率。既往采用跟骨外側(cè)擴大的L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，存在術中剝離面積較大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，臨床應用局限性較大[3-4]；跗骨竇入路鎖定鋼板內(nèi)固定具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)點，逐漸成為切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折的主要手術方法[5]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，臨床上出現(xiàn)了多種治療跟骨骨折的微創(chuàng)手術方法[6-10]，其中支架外固定逐漸被廣泛應用[11-12]，而支架外固定聯(lián)合局部微創(chuàng)內(nèi)固定在跟骨骨折治療中表現(xiàn)出了更加顯著的優(yōu)勢[13]。為了進一步探討經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效和安全性，我們回顧性分析了采用該手術方法與跗骨竇入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的病例資料，并對2種療法的臨床療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年6月在泉州市正骨醫(yī)院住院治療的跟骨骨折患者的病例資料進行研究。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《簡明臨床骨科學》中跟骨骨折的診斷標準[14]；②年齡18～65歲；③單側(cè)閉合性新鮮跟骨骨折；④Sanders分型[15]為Ⅱ型或Ⅲ型；⑤采用經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定或跗骨竇入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療；⑥病例資料完整。

1.3 排除標準①合并距下關節(jié)炎、嚴重糖尿病、下肢血管性疾病、感染性疾病者；②足踝部畸形者；③病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的治療方法，分為聯(lián)合固定組和鎖定鋼板內(nèi)固定組。

2.2 治療方法

2.2.1手術方法 聯(lián)合固定組：采取腰硬聯(lián)合麻醉。患者先取仰臥位，行跟骨拔伸牽引，再以自制跟骨夾于跟骨內(nèi)外側(cè)擠壓，以恢復跟骨寬度?；颊吒臑榻?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于跟腱外緣、外踝尖上方1 cm水平處，沿距骨中軸線經(jīng)皮將1枚直徑3.5 mm的克氏針鉆入至距骨頸；于跟骨結節(jié)后側(cè)偏外，沿與骨折面成約45°角的方向鉆入另1枚直徑3.5 mm的克氏針，確保針尖未過骨折線；術者雙手擠壓跟骨外側(cè)壁的同時，助手將2枚克氏針反向撬撥以復位骨折塊；X線透視確認骨折塊復位良好后，將第2枚克氏針打入并越過骨折線；再次透視確認B?hler角和關節(jié)面恢復良好后，安裝外固定支架。于第2枚克氏針下方偏外，與足底成30°角，由外下向內(nèi)上打入1枚直徑 3.0 mm 的克氏針，越過骨折線至載距突。在外踝下方后側(cè)向載距突方向鉆入1枚直徑1.2 mm的導針，復位并固定外側(cè)骨折塊；X線透視確認導針位置良好后，以導針為中心做長約0.5 cm的橫形切口，以彎鉗逐層分離至骨面，空心電鉆鉆孔后，擰入1枚直徑 3.5 mm 的帶墊片空心釘。X線透視確認骨折端對位良好后，跟骨外側(cè)壁恢復正常，縫合切口，常規(guī)無菌敷料包扎。

鎖定鋼板內(nèi)固定組：采取腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，于大腿上1/3處上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。于外踝尖下方1.0 cm處至第4跖骨基底部做長4～5 cm 的橫形切口，依次切開皮膚、皮下組織，切開腓骨肌腱鞘、跟腓韌帶，清理跗骨竇內(nèi)軟組織后，顯露距骨關節(jié)面，必要時可以克氏針撐開器協(xié)助顯露。用骨膜剝離子撬起塌陷的外側(cè)骨折塊，取1～2枚直徑 1.5 mm 的克氏針臨時固定。透視確認距下關節(jié)面恢復平整后，將1枚直徑3.5 mm克氏針橫向置入跟骨結節(jié)，沿跟骨長軸縱向牽引恢復跟骨高度并糾正內(nèi)、外翻畸形，同時橫向擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)以恢復跟骨寬度。X線透視確認跟骨形態(tài)恢復良好后，取骨膜剝離子插入切口內(nèi)，沿跟骨外側(cè)壁充分分離外側(cè)軟組織，置入跟骨解剖鎖定鋼板。X線透視確認鋼板位置良好后，經(jīng)皮置入螺釘固定。再次透視確認跟骨復位良好后，拔除用以臨時固定或牽引的克氏針，切口皮下放置引流條，沖洗切口，逐層縫合，常規(guī)無菌敷料包扎。

2.2.2術后處理方法 術后1～2 d常規(guī)應用抗生素預防感染。聯(lián)合固定組患者，術后患側(cè)小腿處墊高，使后足及外固定支架懸空；術后6～8周復查X線片，骨折臨床愈合后可拆除外固定支架；術后1年取出空心釘。鎖定鋼板內(nèi)固定組患者，術后24 h拔除引流條，術后2周切口愈合后可拆線，術后1年取出內(nèi)固定物。2組患者在麻醉蘇醒后可行足趾主動活動；術后2～3 d在醫(yī)師指導下行踝關節(jié)主動活動；術后1周后可拄拐下地活動，患肢禁止負重；術后10～12周在醫(yī)師指導下部分負重行走；術后13～15周逐步棄拐完全負重行走。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的手術時間、住院時間；提取患者術前及術后1周的X線片，測量并比較2組患者術前及術后1周的跟骨形態(tài)指標(跟骨寬度、跟骨高度、B?hler角及Gissane角)；比較2組患者術后12個月美國足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[16]及并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。2組患者性別、骨折側(cè)別、Sanders分型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗；手術時間、術前B?hler角、術后12個月AOFAS踝與后足評分的組間比較均采用秩和檢驗；年齡、住院時間、跟骨寬度、跟骨高度、Gissane角、術后1周B?hler角的組間比較均采用t檢驗；跟骨寬度、跟骨高度、B?hler角、Gissane角手術前后的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入42例患者，其中聯(lián)合固定組20例、鎖定鋼板內(nèi)固定組22例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組跟骨骨折患者基線資料

3.2 療效和安全性評價結果

3.2.1一般指標 聯(lián)合固定組患者的手術時間、住院時間均短于鎖定鋼板內(nèi)固定組[(76.90±21.49)min，(123.86±34.81)min，Z=-4.317，P=0.000；(10.55±3.65)d，(13.91±4.01)d，t=-2.829，P=0.007]。

3.2.2跟骨形態(tài)指標 2組患者術前及術后1周跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；2組患者術后1周跟骨高度、B?hler角和Gissane角均大于術前，跟骨寬度小于術前(表2至表5)。

表2 2組跟骨骨折患者手術前后跟骨高度

表3 2組跟骨骨折患者手術前后跟骨寬度

表4 2組跟骨骨折患者手術前后B?hler角

表5 2組跟骨骨折患者手術前后Gissane角

3.2.3AOFAS踝與后足評分 聯(lián)合固定組獲隨訪17例，鎖定鋼板內(nèi)固定組獲隨訪21例。2組患者術后12個月AOFAS踝與后足評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[(85.59±11.97)分，(87.57±10.59)分，Z=-0.458，P=0.647]。

3.2.4并發(fā)癥發(fā)生率 聯(lián)合固定組1例術后針道疼痛明顯，調(diào)整支架松緊度后疼痛緩解；1例針道持續(xù)滲出，1例針道淺表感染，予以加強換藥、口服抗生素、拆除支架后針道愈合良好。鎖定鋼板內(nèi)固定組2例術后出現(xiàn)切口邊緣皮膚壞死，1例切口皮下血腫合并淺表感染，予以加強換藥、口服抗生素處理，切口均愈合良好。2組患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、固定物松動、骨折延遲愈合、踝關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3.3 典型病例典型病例手術前后影像圖片見圖1、圖2。

圖1 經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折手術前后X線片

圖2 跗骨竇入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折手術前后X線片

4 討 論

隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定逐漸在臨床上用于跟骨骨折的治療，并取得了較好的臨床療效[17-19]。經(jīng)皮克氏針撬撥復位利用杠桿原理撬撥復位跟骨結節(jié)骨折塊，恢復B?hler角；支架反彈外固定能夠抵抗跟腱持續(xù)的牽拉作用，有效維持骨折復位。相較于外側(cè)擴大入路切開復位，經(jīng)皮克氏針撬撥復位治療跟骨骨折的并發(fā)癥發(fā)生率較低[20-22]。對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，經(jīng)皮撬撥復位能夠獲得良好的復位效果，但對于SandersⅣ型跟骨骨折，由于跟骨粉碎嚴重，經(jīng)皮克氏針撬撥難以獲得良好的解剖復位[23]。此外，經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定治療跟骨骨折具有一定的學習曲線，臨床醫(yī)師需具備熟練的操作技巧才能保證復位質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率[24]。在本研究中，我們采用經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向帶墊片空心釘內(nèi)固定，利用空心釘和墊片對骨折塊的擠壓作用，恢復跟骨外側(cè)壁正常形態(tài)，避免跟骨橫徑增寬、腓骨肌腱鞘狹窄導致后期跟骨慢性疼痛[25-26]。聯(lián)合固定組患者的跟骨寬度、跟骨高度、B?hler角、Gissane角及AOFAS踝與后足評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；提示經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折與跗骨竇入路鎖定鋼板內(nèi)固定比較，在恢復跟骨形態(tài)與踝關節(jié)功能及安全性方面相當。聯(lián)合固定組患者的手術時間、住院時間均短于鎖定鋼板內(nèi)固定組，提示經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定更加符合微創(chuàng)手術與快速康復的理念。然而，對于經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定治療患者，外固定支架受到外力干擾易發(fā)生松動而導致固定失效，因此術后需保護好外固定支架，避免其受到外力干擾；此外，術后還需要加強針道護理，避免發(fā)生針道感染。

本研究結果表明，采用經(jīng)皮克氏針撬撥復位支架外固定聯(lián)合橫向空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，與跗骨竇入路鎖定鋼板內(nèi)固定比較，二者在恢復跟骨正常形態(tài)和踝關節(jié)功能方面療效相當，安全性也相當，但前者手術時間和住院時間短，更符合微創(chuàng)手術與快速康復的理念。