胃管引導下經(jīng)肛減壓管置入在直腸癌腸梗阻患者中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】一次性胃管；減壓管；直腸癌；腸梗阻

內(nèi)鏡下可擴張金屬支架置入在結(jié)直腸癌腸梗阻患者中橋接手術(shù)的作用得到極大的肯定[1-2]，然而對于直腸癌尤其是低位直腸癌仍存在較多的爭議，有報道稱，金屬支架置入后疼痛等不適感嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]，甚至可能導致肛管的損傷，對后期的保肛手術(shù)產(chǎn)生影響。因此有學者經(jīng)肛置入腸梗阻導管或?qū)蚬苓M行沖洗減壓，其臨床療效與金屬支架無差異。但其置入過程均需在內(nèi)鏡下或者X線引導下進行[4]，如在急診時或者無相應(yīng)設(shè)施條件的基層醫(yī)院將無法得到較快實施。為增加減壓效果臨床上通常會置入直徑較粗的減壓管，但置入較為困難，特別是對于徒手經(jīng)肛門置入減壓管的方法和技巧目前國內(nèi)外少有報道。本文總結(jié)回顧分析對55例直腸癌合并腸梗阻患者通過胃管引導下徒手將減壓管經(jīng)肛門置入的經(jīng)驗，以期探討其有效性及安全性問題，以及在治療腸梗阻方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2022年2月福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院胃腸外科2病區(qū)收治的55例直腸癌腸梗阻的患者資料，其中男性31例、女性24例，病例中位年齡63歲（35～89歲）?；颊甙Y狀主要為腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、嘔吐等。55例患者均行腹部CT平掃+增強檢查，明確為直腸占位合并低位腸梗阻；55例均行電子結(jié)腸鏡檢查，見腫瘤占腸腔1圈，腸鏡鏡身無法通過；其中高位直腸癌5例、中位直腸癌21例、低位直腸癌29例；指診可觸及腫瘤40例、無法觸及腫瘤15例；55例病理均提示腺癌，其中高分化8例、中分化33例、低分化14例。所有病人均被告知經(jīng)肛減壓管置入的益處和風險，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ①直腸占位合并低位腸梗阻的患者；②患者及家屬不同意行內(nèi)鏡下腸道金屬支架置入，并且要求經(jīng)肛減壓管置入；③理解操作風險并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①凝血功能障礙者；②嚴重意識障礙和交流障礙的，無法配合操作者；③有便血，疑似有腸道穿孔者。

1.3 胃管引導下經(jīng)肛減壓管置入方法1.3.1 胃管引導下經(jīng)肛減壓管置入方法一 采用一次性使用胃管（F14，4.67 mm）引導經(jīng)肛減壓管置入，具體操作步驟如下：操作前在CT圖像下測量直腸腫瘤近端距離肛緣的距離，計算需要置入減壓管的深度為其距離增加5 cm。操作前患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，首先肛門指診，了解腫瘤位置是否可觸及、腸腔狹窄間隙指尖是否可通過。用10 mL注射器抽取石蠟油10 mL，經(jīng)肛門注入腸腔內(nèi)，充分潤滑肛門直腸。操作者戴手套，胃管及手指用石蠟油潤滑，左手持胃管，右手食指將胃管導入直腸內(nèi)，一邊往腸腔內(nèi)插入，一邊通過胃管末端注入石蠟油，使胃管順利通過腫瘤狹窄部位，見糞便從胃管引出，提示胃管已到達腫瘤近端腸腔內(nèi)，根據(jù)腫瘤近端至肛緣的距離再置入10 cm，把胃管末端剪除，再次用石蠟油充分潤滑胃管以及一次性使用引流管（F28，9.3 mm，蘇州市華豪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，圖1），將胃管末端插入引流管管腔內(nèi)，引流管循著胃管插入直腸內(nèi)，通過管體上的刻度讀取置入長度，把胃管拔除，見糞便引出，提示置管成功。用7號絲線在肛緣縫一針固定引流管于皮膚。灌腸器與管端連接，每次灌入500 mL溫生理鹽水，保留10 min，將灌腸器分離，稀釋的糞便從引流管流出，導入便盆內(nèi)，如糞便引流不暢，可于引流管管腔內(nèi)插入胃管，疏通引流管。再次灌入溫生理鹽水500 mL，如此反復(fù)，每日分次灌洗3 000 mL生理鹽水直至手術(shù)前1 d。

1.3.2 胃管引導下經(jīng)肛減壓管置入方法二 如使用方法一胃管置入困難，則可借助于肛門鏡為視下（江蘇省永寧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，圖2）置入。將肛門鏡用石蠟油充分潤滑后輕輕插入肛門內(nèi)，抽出連接桿，把燈光照入鏡內(nèi)，觀察直腸病變情況。在直視下置入帶有導絲的進口胃管，讀取胃管上刻度當剛好通過腫瘤狹窄部位時，輕輕拔出胃管導絲，再將胃管往里置入10 cm，然后剪去胃管末端，將胃管末端插入引流管管腔內(nèi)，引流管循著胃管插入腫瘤近端腸腔內(nèi)，余下步驟同方法一。

1.4 觀察指標

置入減壓管后觀察患者自主排便、灌腸排便、大便性狀、便血情況；腹痛、腹脹緩解程度；24 h后復(fù)查立位X平片，觀察氣液平；72 h后復(fù)查腹部CT平掃觀察氣液平、腸管擴張情況、腹腔內(nèi)是否有游離氣體、減壓管是否在位（圖3、圖4）。

1.5 臨床療效評價

①完全緩解：減壓管自行排出大便及氣體，灌腸后大量糞便排出，腹痛、腹脹癥狀消失，查體腹部無膨隆，復(fù)查CT腸管未見氣液平，腸管無擴張，腸內(nèi)容物明顯減少，腹腔內(nèi)無游離氣體。②部分緩解：灌腸后可見糞便排出，腹痛、腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，查體腹部膨隆較前減輕，復(fù)查CT腸管仍可見氣液平、腸管擴張但較前好轉(zhuǎn)，腸內(nèi)容物減少，腹腔內(nèi)無游離氣體。③無緩解：減壓管無排便排氣，灌腸后可見少許糞便排出，腹痛、腹脹癥狀無好轉(zhuǎn)，查體腹部膨隆無減輕，復(fù)查CT腸管仍可見大量氣液平，腸管擴張、腸內(nèi)容物與前相仿，腹腔內(nèi)無游離氣體。

1.6 手術(shù)及隨訪

減壓管置入后每日進行腸道灌洗，待腸梗阻癥狀、體征消失，復(fù)查腹部CT示腹腔氣液平消失（圖5）恢復(fù)流質(zhì)飲食后擇期手術(shù)。術(shù)后隨訪1年，每3個月進行1次體格檢查、CEA、CA199、肝臟彩超檢查，術(shù)后1年行胸腹部增強CT檢查。

2 結(jié)果

55例患者有51例置管成功，4例無法成功置入，技術(shù)成功率92.7%，其中3例高位直腸癌患者改為金屬支架置入、1例中位直腸癌患者接受急診手術(shù)；置入減壓管后臨床完全緩解47例、臨床部分緩解2例、臨床無緩解2例，臨床成功率96.1%。其中2例部分緩解患者均為大便較為干結(jié)，給予增加灌腸頻次；2例無緩解患者大便干硬，量多，灌腸稀釋效果差，接受了急診手術(shù)治療。1例置管后3天因不慎牽扯導致管道脫落，再重新成功置入。51例成功置管患者無出血、穿孔等并發(fā)癥（表1）。

55例患者均成功實施了手術(shù)治療，其中1例無法置入減壓管患者和2例減壓管置入后腸梗阻無緩解患者行急診開放手術(shù)（Dixon術(shù)式+預(yù)防性回腸造口術(shù)）治療。52例行擇期手術(shù)，與減壓管及支架置入后間隔時間為7～15 d。55例患者中開放手術(shù)4例、經(jīng)腹腔鏡輔助下手術(shù)51例，術(shù)中見腸壁無明顯水腫。Dixon術(shù)50例、Miles術(shù)式5例，行預(yù)防性回腸末段造瘺27例，均為低位直腸癌和急診手術(shù)患者，術(shù)后均已行造口返納術(shù)，距離第1次手術(shù)間隔時間85～192 d。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移1例，發(fā)生于術(shù)后6個月，其余54例無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，無死亡患者（表2）。

3 討論

早期篩查、早診斷、早治療有利于改善直腸癌患者的生存預(yù)后[5]。但進展期結(jié)直腸癌常導致腸腔狹窄，常出現(xiàn)腸梗阻癥狀，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為1期造瘺、2期行腫瘤切除和造瘺返納，甚至3期行造瘺返納，患者需要承受急診手術(shù)的高風險以及并發(fā)癥，甚至腫瘤切除不徹底、預(yù)后差、住院費用高、住院時間長，給患者及家屬帶來極大的心理及經(jīng)濟負擔。無疑金屬支架置入在橋接手術(shù)上有著巨大的優(yōu)勢，據(jù)報道，金屬支架置入后擇期手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌安全、可靠，提高了Ⅰ期吻合率、減少造口率、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、縮短平均住院日、減輕患者痛苦、促進患者術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯效果[6-10]。但金屬支架置入亦有其缺點：需要在內(nèi)鏡下有經(jīng)驗的醫(yī)師才能成功置入、費用高、支架擴張不全、支架脫落、腸道出血、穿孔、疼痛、腸管損傷、無法回收等弊病[11]。因此有學者嘗試使用腸梗阻導管、導尿管，甚至自制結(jié)腸梗阻導管代替金屬支架，據(jù)報道，其療效與金屬支架差異無統(tǒng)計學意義[12-14]。但上述管道直徑較小，糞便常堵塞管道導致引流效果欠佳，且上述器材無法徒手置入，均需在內(nèi)鏡下或者X線引導下置入，對于急診或者無條件的基層醫(yī)院難以實施。

管徑大的減壓管固然減壓效果較為滿意，但置入較為困難，對于腸管狹窄的直腸癌患者通常置入以失敗告終。對此筆者總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗，自創(chuàng)使用胃管引導下經(jīng)肛置入減壓管治療直腸癌合并腸梗阻的方法，有以下優(yōu)點：①不需要內(nèi)鏡、X線引導下就能通過手指引導輕松置入，甚至在腸腔較為狹窄的情況下能通過肛門鏡直視下置入帶導絲胃管，然后置入減壓管；②在條件不足的基層醫(yī)院就能夠?qū)嵤?，并且對于急診患者能很快得到救治；③胃管柔軟，不容易損傷腸管；④操作簡便，容易學習掌握并且推廣；⑤F28一次性引流管管徑大，直徑達1 cm，不容易糞便堵塞，管體柔軟，對腸腔損傷??；⑥當管腔堵塞后還可通過減壓管置入胃管進行疏通；⑦一次性胃管、一次性引流管、肛門鏡為常見器材，容易獲得；⑧費用較金屬支架、腸梗阻導管明顯低，減輕患者家屬經(jīng)濟負擔；⑨患者病情好轉(zhuǎn)后容易拔除；⑩技術(shù)成功率、臨床成功率與金屬支架、腸梗阻導管相當[15]。雖然一次性胃管、一次性引流管管體柔軟，但腸梗阻狀態(tài)的腸管水腫、質(zhì)脆，容易出血、穿孔，因此操作時仍需緩慢、輕柔，避免腸管的損傷。

胃管引導下經(jīng)肛置入減壓管也有其缺點：①因管體自身長度所限，最遠處僅能置入近端乙狀結(jié)腸；②對于極度狹窄的腸管無法置入管徑9.3 mm大小的一次性引流管，甚至是胃管，此時最好借助內(nèi)鏡下置入斑馬導絲并且使用擴張器擴張狹窄腸管，再循著導絲置入胃管后置入減壓管；③對于進行術(shù)前新輔助放化療甚至晚期姑息性治療的患者而言，需要長時間保留減壓管，日常生活稍有不便，但較之金屬支架的疼痛更加容易接受。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，僅觀察腸梗阻的緩解情況，缺乏對橋接后期手術(shù)等治療療效的觀察，甚至長期療效的研究。

綜上所述，一次性胃管引導下徒手經(jīng)肛減壓管置入法能安全、有效、簡便、快捷、經(jīng)濟地解除直腸癌導致完全性腸梗阻，尤其適用于急診、條件簡陋的基層醫(yī)院，并且也可在各級醫(yī)院推廣使用。