老年急性腦梗死后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風險預測列線圖模型構建與驗證

仲曉娟,劉興潮

(蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科,江蘇 蘇州 215100)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是臨床常見的腦血管疾病,吞咽障礙是梗死后常見的神經(jīng)功能障礙,對患者的預后造成嚴重影響。研究發(fā)現(xiàn),衰弱在急性中風患者中較為常見,并與不良預后緊密相關[1]。另有研究指出,老年人吞咽困難與衰弱有關[2]。衰弱是多種慢性疾病和機體衰老引起老年人生理儲備功能、抗應激能力下降的狀態(tài),可導致機體脆弱性及不良事件易感性增加[3]。因此,積極探討可早期識別ACI吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的危險因素,并建立有效的風險預測模型,對預防衰弱發(fā)生至關重要。列線圖是一種可通過危險指標比重計算出相關事件發(fā)生概率的可視化圖形,有利于臨床醫(yī)師篩選高危人群,并盡早采取預防措施,研究發(fā)現(xiàn),建立缺血性卒中吞咽困難患者吞咽恢復的列線圖風險預測模型,對于該類疾病的康復和護理具有重要指導價值[4]。但目前尚缺乏針對老年ACI吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風險預測列線圖模型?；诖?本研究旨在為臨床早期預防衰弱發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至2022年3月蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的195例老年ACI后吞咽障礙患者的臨床資料,按2∶1的比例將其分為建模組(130例)和驗證組(65例)。其中男性118例,女性77例;年齡60～88(72.39±8.62)歲;梗死部位:腦干43例,大腦93例,小腦59例;吞咽障礙病程11～43(22.35±4.85)d。

納入標準:(1)符合ACI的診斷標準[5],并經(jīng)腦計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查確診;(2)符合吞咽障礙相關診斷標準(洼田飲水實驗評分≥3分)[6],吞咽功能分級[7]為Ⅲ～Ⅴ級;(3)年齡均≥60歲;(4)臨床資料完整。

排除標準:(1)癡呆、帕金森病、口腔疾病等其他疾病引起的吞咽障礙;(2)發(fā)病前已有衰弱癥狀;(3)肝功能障礙、重度貧血、甲狀腺功能亢進等營養(yǎng)吸收障礙性疾病;(4)嚴重意識、語言認知功能障礙;(5)嚴重心肝腎功能不全;(6)惡性腫瘤等。

1.2 觀察指標

收集所有患者性別、年齡、梗死部位、吞咽障礙病程、吞咽功能分級、文化程度、婚姻狀況、居住狀態(tài)、醫(yī)療付費方式、經(jīng)濟水平、治療方式、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂癥、慢性阻塞性肺疾病、消化道疾病、腎功能不全)、服藥種類(保護神經(jīng)類、改善腦血循環(huán)類、抗凝藥、抗血小板聚集藥、他汀藥物、降顱內壓藥、控制血糖類、控制血壓藥)、肢體運動障礙、抑郁(采用漢密爾頓抑郁量表[8]評價,≥17分為抑郁)、營養(yǎng)不良(采用微型營養(yǎng)評估表[9]評價,<17分為營養(yǎng)不良)、膳食指導、社會支持水平(采用社會支持量表[10]評價,≤22分為低水平,>23分為中高水平)等臨床資料。

1.3 衰弱的評價方法

采用Fried量表[11]評估其衰弱情況,量表包含不明原因體質量下降、行走速度減慢、握力降低、自我感覺疲乏、軀體活動量下降共5個條目,滿足上述3項記為衰弱。統(tǒng)計老年ACI后吞咽障礙患者的衰弱情況,且據(jù)此將建模組患者分為衰弱組(83例)和非衰弱組(47例)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 老年ACI后吞咽障礙患者衰弱的發(fā)生情況

195例患者中發(fā)生衰弱125例,發(fā)生率為64.10%;建模組130例患者中發(fā)生衰弱83例,發(fā)生率為63.85%;驗證組65例患者中發(fā)生衰弱42例,發(fā)生率為64.62%。

2.2 衰弱組和非衰弱組患者一般資料比較

衰弱組和非衰弱組性別、梗死部位、吞咽功能分級、文化程度、治療方式比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);衰弱組年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、未婚/離異/喪偶、獨居、自費、經(jīng)濟水平較差、合并癥≥3種、服藥種類≥3種、肢體運動障礙、抑郁、營養(yǎng)不良、低社會支持水平占比均高于非衰弱組;膳食指導占比低于非衰弱組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表1)。

表1 衰弱組和非衰弱組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between frailty and non-frailty groups [n(%)]

2.3 建模組患者發(fā)生衰弱的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示,年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、獨居、自費、經(jīng)濟水平較差、合并癥≥3種、服藥種類≥3種、肢體運動障礙、抑郁、營養(yǎng)不良及低社會支持水平均是老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的危險因素(P<0.05);膳食指導是其保護因素(P<0.05;表2)。

2.4 老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的預測列線圖模型構建

將上述危險因素作為預測指標,構建老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風險預測列線圖模型(圖1)。

圖1 老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的預測列線圖模型Figure 1 Predictive nomograph model for occurrence of frailty in elderly patients with swallowing disorders after ACIACI: acute cerebral infarction

2.5 建模組和驗證組對老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的預測價值

ROC曲線分析顯示,建模組和驗證組列線圖預測模型的曲線下面積(area under the curve,AUC)、靈敏度、特異度分別為0.853(95%CI0.780～0.909)、78.31%和85.11%;0.844(95%CI0.732～0.922)、76.19%和82.61%(圖2)。

圖2 建模組和驗證組預測列線圖模型 ROC曲線Figure 2 ROC curve of prediction nomograph model of modeling group and validation groupA: modeling group; B: validation group.ROC: receiver operating characteristic.

2.6 建模組和驗證組老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的校準曲線

建模組列線圖模型預測校準曲線的一致性指數(shù)為0.798,提示區(qū)分度良好,校準曲線比較接近標準曲線(圖3A);通過驗證組進行驗證,一致性指數(shù)為0.793,同樣顯示校準曲線接近標準曲線(圖3B)。

圖3 建模組和驗證組預測列線圖模型校準曲線Figure 3 Calibration curve of prediction nomograph model of modeling group and validation group A: modeling group; B: validation group.

2.7 建模組和驗證組老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的DCA

在列線圖預測模型的基礎上,將篩選出的危險因素進行衰弱的DCA,結果顯示當閾值概率為0～0.6,使用列線圖預測老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱風險的凈收益更高(圖4A),且在驗證組得到證實(圖4B)。

圖4 建模組和驗證組預測列線圖模型DCAFigure 4 DCA of prediction nomograph model of modeling group and validation groupA: modeling group; B: validation group. DCA: decision curve analysis.

3 討 論

吞咽障礙是ACI患者發(fā)病后最常見的后遺癥,嚴重影響患者進食、康復及預后。衰弱對老年患者的生活質量及預后影響較大,研究發(fā)現(xiàn),衰弱是老年腦卒中患者住院期間死亡率的獨立危險因素[12]。本研究結果顯示,老年ACI后吞咽障礙患者中衰弱的發(fā)生率為64.10%,與林衛(wèi)等[13]研究報道的62.90%基本一致,均表明ACI后吞咽障礙患者衰弱的發(fā)生風險較高。探討老年ACI后吞咽障礙發(fā)生衰弱的危險因素以篩選高風險患者對預防衰弱發(fā)生極為重要。

本研究結果顯示,年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、獨居、自費、經(jīng)濟水平較差、合并癥≥3種、服藥種類≥3種、肢體運動障礙、抑郁、營養(yǎng)不良、膳食指導及低社會支持水平均是老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的影響因素。國外研究報道,高齡、獨居、多藥治療、營養(yǎng)不良、抑郁均會增加老年人發(fā)生衰弱的風險[14]。老年患者因年齡增長和疾病影響,機體各器官功能均發(fā)生退行性變化,使機體內分泌功能紊亂,抗刺激能力下降,增加衰弱發(fā)生風險;獨居老年患者大多無法得到親人的陪伴、理解,容易失去情感寄托且孤獨感明顯,長此以往會產(chǎn)生過度焦慮、喪失康復信念等負面情緒,促進衰弱發(fā)生;老年患者機體新陳代謝功能和對藥物耐受性降低,多種藥物間相互作用可增加不良反應,加重肝腎功能負擔,同時也易增加患者經(jīng)濟負擔和心理壓力,加快衰弱進程;營養(yǎng)不良患者機體所需能量及養(yǎng)分供給不足,嚴重影響機體能量代謝以及日?；顒?致使衰弱發(fā)生風險增加;抑郁可增加患者對生活的迷茫和無助感,使患者抵觸外界環(huán)境及社交活動,導致日常生活能力、治療依從性和康復信念下降,加快疾病進展,影響康復預后,增加衰弱發(fā)生概率。吞咽障礙病程較長者因長時間進食困難,部分營養(yǎng)補充不足,容易增加患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和抑郁的風險,進一步增加衰弱發(fā)生率。自費和經(jīng)濟水平較差者可能在經(jīng)濟方面心理壓力較重,往往因顧慮經(jīng)濟原因而影響其后期調養(yǎng),使康復期延長,甚至加重病情,增加衰弱程度。研究發(fā)現(xiàn),慢性病數(shù)量與老年糖尿病患者衰弱有關[15],合并高血壓、糖尿病等其他疾病者易引發(fā)炎癥、胰島素抵抗、氧化應激等反應,加快機體各器官功能衰退速度,使患者多系統(tǒng)免疫功能紊亂,導致衰弱發(fā)生。伴有肢體運動障礙者多數(shù)長期臥床,日?；顒訙p少,導致其日常生活能力下降甚至喪失,心理壓力和自卑感日漸增加,易加速患者病情,促進衰弱發(fā)生。Yuan等[16]研究指出日常生活活動能力殘疾和平衡障礙是識別老年人衰弱的重要因素。低社會支持水平不能幫助患者很好地利用社會醫(yī)療資源,無法從社會層面獲得更多的鼓勵、理解與幫助,使患者社交活動減少,更易增加衰弱發(fā)生。研究指出社會支持評分每增加1分,老年抑郁患者衰弱的概率降低0.99倍[17]。膳食指導幫助患者規(guī)劃合理飲食,為維持機體正常生理活動與新陳代謝提供充足的營養(yǎng)物質,避免患者營養(yǎng)不良,從而減少衰弱發(fā)生。

本研究基于篩選的危險因素建立老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風險預測列線圖模型,將各指標進行量化可計算出總分,得到衰弱的發(fā)生風險,并經(jīng)內外部驗證其預測效能,結果發(fā)現(xiàn),列線圖的靈敏度、特異度均較好,表明該列線圖預測評估價值較高;校準曲線與標準曲線相貼合,且DCA曲線顯示模型預測衰弱發(fā)生風險的凈收益較好,表示該列線圖模型的準確度良好,且臨床應用價值較高。醫(yī)護人員可根據(jù)上述危險因素建立列線圖模型預測衰弱發(fā)生的風險,據(jù)此給予患者個體化精準干預,如根據(jù)急性腦梗死患者病程及具體病情特點,給予其溶栓或取栓治療,同時給予抗血小板聚集、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降脂、控制血糖/血壓等常規(guī)治療;對于出現(xiàn)吞咽障礙的患者,在上述治療基礎上給予康復鍛煉及局部的電刺激、針灸和理療等;針對出現(xiàn)衰弱的患者,則進一步給予其心理輔導,并注意補充營養(yǎng)、適當鍛煉等,有利于降低老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的風險。

綜上所述,本研究基于年齡>75歲、吞咽障礙病程≥21d、獨居、自費、經(jīng)濟水平較差、合并癥≥3種、服藥種類≥3種、肢體運動障礙、抑郁、營養(yǎng)不良、膳食指導、低社會支持水平等影響因素構建的老年ACI后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的列線圖風險預測模型,均具有良好的評估價值,可指導臨床制定針對性預防措施。