微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

【摘要】目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。方法 回顧性選取2016年1月至2022年6月在臨清市人民醫(yī)院泌尿外科行MPCNL且術(shù)后留置雙J管的患者230例為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)其尿路感染情況和病原菌分布情況，采用Logistics回歸模型分析術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 230例患者中發(fā)生尿路感染53例，發(fā)生率為23.04%；尿路感染患者中檢出病原菌68株，其中革蘭氏陰性菌占比最多為64.71%。Logistics回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、雙J管長(zhǎng)度≥26 cm、雙J管留置時(shí)間≥2周和結(jié)石殘留是MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是其保護(hù)因素（Plt;0.05）。結(jié)論 MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的病原菌主要是革蘭氏陰性菌，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括合并糖尿病、雙J管長(zhǎng)度≥26 cm、雙J管留置時(shí)間≥2周和結(jié)石殘留，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可減少尿路感染發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】尿路感染；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；雙J管；病原學(xué)特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R691.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.14.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.034

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）于20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前是上尿路結(jié)石特別是2 cm以上腎結(jié)石或輸尿管上段梗阻復(fù)雜結(jié)石患者的首選治療方式[1]。而術(shù)后為了減少患者輸尿管水腫及狹窄，防止腎絞痛再發(fā)，常留置雙J管（輸尿管內(nèi)支架管），以便于充分引流尿液，防止術(shù)后殘石排出堵塞尿路，還能夠促進(jìn)尿路上皮組織的修復(fù)，防止輸尿管管腔粘連、狹窄，有利于術(shù)后腎臟功能的修復(fù)[2]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，雙J管的留置可導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中最常見(jiàn)的是尿路感染[3]。尿路感染不僅會(huì)影響MPCNL的治療效果，還能夠?qū)е禄颊卟∏榧又兀黾咏Y(jié)石復(fù)發(fā)率，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。本次研究通過(guò)探討MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防尿路感染及減少其導(dǎo)致的不良疾病預(yù)后提供數(shù)據(jù)支持。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2022年6月在臨清市人民醫(yī)院泌尿外科行MPCNL且術(shù)后留置雙J管患者的臨床資料，篩選出230例患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象男性137例，女性93例；年齡24～75歲，平均年齡（50.95±6.83）歲；結(jié)石直徑0.5～3.2 cm，平均直徑（1.84±0.57）cm。本研究經(jīng)臨清市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)彩超、CT等檢查確診；②原發(fā)性單側(cè)上尿路結(jié)石；③均為初治病例；④符合MPCNL指征，順利完成取石手術(shù)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前尿路感染、泌尿系統(tǒng)腫瘤；②腎臟移植、腎臟畸形或異位腎；③嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④既往服用免疫抑制劑、抗凝藥物等；⑤先天性尿路畸形；⑥留置多條雙J管；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧精神異常者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)生化檢查和影像學(xué)檢查，對(duì)結(jié)石情況進(jìn)行評(píng)估?；颊呷〗厥?，采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。麻醉成功后從患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管，然后改為俯臥位，抬高腰部。在超聲引導(dǎo)下選取第11或12肋下作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張后置入16 F或18 F的Peel-away鞘至腎集合系統(tǒng)，然后置入腎鏡使用氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石，利用脈沖式高壓水流沖出或鉗出結(jié)石。結(jié)石取出后輸尿管內(nèi)留置F4～F6型雙J管1～6周。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染、排石和利尿治療。

1.3 分組方法 所有患者術(shù)后均對(duì)導(dǎo)尿留取的尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，參考相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)[6]中“尿路感染”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者術(shù)后48 h后出現(xiàn)尿路刺激征，尿液培養(yǎng)有病原菌被檢出，且細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)達(dá)到104 CFU/mL以上，則可認(rèn)為發(fā)生“術(shù)后尿路感染”，歸為尿路感染組；其他患者歸為未發(fā)生尿路感染組。

1.4 研究方法 回顧性分析患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)MPCNL術(shù)后留置雙J管患者結(jié)石清除率、尿路感染發(fā)生率及病原菌分布情況，分析可能影響尿路感染的相關(guān)因素，建立MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素分析模型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用（x±s）描述集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；分類(lèi)變量采用[例（%）]描述集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，χ²檢驗(yàn)進(jìn)行比較，理論頻數(shù)Tlt;1采用確切概率法。危險(xiǎn)因素分析采用Logistics回歸模型強(qiáng)制進(jìn)入法。所有統(tǒng)計(jì)以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率和尿路感染發(fā)生率 230例患者中，結(jié)石一次性清除218例，一次性清除率為94.78%；230例患者中發(fā)生尿路感染53例，發(fā)生率為23.04%，未發(fā)生尿路感染177例。

2.2 尿路感染病原菌菌株種類(lèi)和比例 發(fā)生尿路感染的53例患者中共檢查出病原菌68株，其中革蘭氏陰性菌44株，占比64.71%，革蘭氏陽(yáng)性菌20株，占比29.41%，真菌4株，占比5.88%。具體菌株名稱(chēng)和百分比，見(jiàn)表1。

2.3 單因素分析術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染影響因素 通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組在合并糖尿病、多個(gè)結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑≥2 cm、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、雙J管型號(hào)F6、雙J管長(zhǎng)度≥26 cm、手術(shù)時(shí)間≥1 h、雙J管留置時(shí)間≥2周及結(jié)石殘留的比例上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 多因素分析術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的影響因素 以“Y=0”代表未發(fā)生尿路感染，“Y=1”代表發(fā)生尿路感染。將單因素分析結(jié)果中Plt;0.05的各因素納入多因素Logistics回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，合并糖尿病、雙J管長(zhǎng)度≥26 cm、雙J管留置時(shí)間≥2周和結(jié)石殘留是MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的保護(hù)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在泌尿外科疾病的治療中，雙J管具有支撐和引流的雙重作用，可解除上尿路梗阻、保護(hù)腎功能[7]。但在實(shí)際臨床中約80%的雙 J管留置患者可出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿、刺激性排尿困難、尿路感染等并發(fā)癥[8]。國(guó)內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[9]，尿路感染是僅次于呼吸道感染的常見(jiàn)感染性疾病，占醫(yī)院獲得性感染的20.8%～31.7%。其不僅影響患者的康復(fù)進(jìn)程，還會(huì)致使腎功能受損，增加結(jié)石復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重者可誘發(fā)尿源性膿毒血癥，危及患者生命健康。因此，分析MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的病原學(xué)特點(diǎn)，探討尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有利于為預(yù)防和臨床診治尿路感染提供參考。

尿路感染的抗菌治療藥物選擇與致病菌的類(lèi)型有關(guān)。本次研究中，230例MPCNL術(shù)后留置雙J管患者尿路感染發(fā)生率為23.04%，致病菌仍然是以革蘭氏陰性菌占比最多。致病菌占比最高的前三位分別為大腸埃希菌（26.47%）、糞腸球菌（17.65%）和肺炎克雷伯菌（14.71%），與既往研究結(jié)果[10]相似，但大腸埃希菌的占比相對(duì)下降，可能與抗菌藥物使用的種類(lèi)及雙J管置入的過(guò)程不同有關(guān)。石從整等[11]研究報(bào)道，雙J管相關(guān)感染的革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌均具有較強(qiáng)耐藥性，細(xì)菌生物膜形成是雙J管相關(guān)感染疾病難以治療和復(fù)發(fā)的主要原因。而病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床上經(jīng)驗(yàn)性用藥則十分關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)圍術(shù)期的實(shí)際情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尿路感染病原菌的分布、耐藥性來(lái)指導(dǎo)臨床合理用藥。

本研究中，單因素和多因素Logistics回歸結(jié)果顯示，合并糖尿病、雙J管長(zhǎng)度≥26 cm、雙J管留置時(shí)間≥2周和結(jié)石殘留是MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是其保護(hù)因素。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，脂質(zhì)、碳水化合物、蛋白質(zhì)等代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體免疫力和抵抗力相對(duì)較差，增加了細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)糖尿病尿路結(jié)石患者容易出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱病，造成高血糖尿液潴留于膀胱內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)菌的繁殖而引起感染[12]。本次研究中，合并糖尿病患者術(shù)后發(fā)生尿路感染風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)糖尿病患者，提示臨床上要加強(qiáng)對(duì)合并糖尿病的尿路結(jié)石患者的關(guān)注，監(jiān)控血糖水平并盡快控制在正常范圍以內(nèi)，從而有效防止尿路感染的發(fā)生。本次研究中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者術(shù)后發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)低于沒(méi)有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者，是術(shù)后尿路感染的保護(hù)因素?？梢?jiàn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效降低術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究報(bào)道，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可導(dǎo)致藥物濫用引起泌尿系統(tǒng)真菌感染[13]。有研究指出，短期留置雙J管可有效擴(kuò)張輸尿管，緩解輸尿管水腫的癥狀，且細(xì)菌滋生的風(fēng)險(xiǎn)較小，但長(zhǎng)期留置雙J管可引起細(xì)菌附著雙J管的管壁，同時(shí)患者活動(dòng)刺激可能引起雙J管損傷組織，導(dǎo)致輸尿管痙攣、膀胱內(nèi)尿液反流等情況發(fā)生，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。本次研究中，雙J管留置時(shí)間≥2周患者術(shù)后發(fā)生尿路感染風(fēng)險(xiǎn)高于雙J管留置時(shí)間lt;2周患者，提示臨床醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格掌握留置雙J管的適應(yīng)證，加強(qiáng)護(hù)理中的無(wú)菌技術(shù)操作，盡早拔除雙J管從而有效降低尿路感染發(fā)生率。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)了雙J管長(zhǎng)度≥26 cm的患者發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)高于雙J管長(zhǎng)度lt;26 cm患者，提示雙J管長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)可能增加對(duì)輸尿管黏膜的反復(fù)摩擦刺激，引起炎癥刺激或黏膜損傷后細(xì)菌感染，從而導(dǎo)致尿路感染。結(jié)石殘留對(duì)尿路感染的發(fā)生也具有促進(jìn)作用，殘留結(jié)石能夠持續(xù)性地?fù)p害輸尿管黏膜，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，結(jié)石殘留患者術(shù)后發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)高于結(jié)石沒(méi)有殘留患者，提示臨床上要進(jìn)一步提高結(jié)石清除率。

綜上所述，MPCNL術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的病原菌主要是革蘭氏陰性菌，尿路感染的發(fā)生與合并糖尿病、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、雙J管長(zhǎng)度≥26 cm、雙J管留置時(shí)間≥2周和結(jié)石殘留有關(guān)，臨床上要早期評(píng)估術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取干預(yù)措施，防止尿路感染的發(fā)生。

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