硝酸甘油聯(lián)合替羅非班治療經(jīng)皮冠脈介入手術時發(fā)生無復流現(xiàn)象患者的療效探討

【摘要】目的 探討硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合用于治療經(jīng)皮冠脈介入手術（PCI）發(fā)生無復流現(xiàn)象患者的臨床效果與應用價值。方法 選擇2021年1月至2022年10月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受PCI手術治療的患者94例作為研究對象，均于術中發(fā)生無復流現(xiàn)象，以數(shù)字表法隨機分為觀察組（47例）與對照組（47例）。對照組采用硝酸甘油治療，觀察組聯(lián)用硝酸甘油、替羅非班治療，觀察兩組治療效果，分別記錄兩組患者用藥前后冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數(shù)（CTFC）指標變化，分別對兩組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級進行評估對比。結果 觀察組臨床治療總有效率高于對照組（Plt;0.05）。首次用藥后、PCI術后末次測定CTFC值，觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。另外，觀察組患者用藥首次、末次冠脈造影心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級Ⅲ級占比率明顯高于對照組（均Plt;0.05）。結論 患者接受PCI手術治療期間發(fā)生無復流現(xiàn)象時，可通過硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合治療，相比單獨用藥效果更明顯，能夠調節(jié)患者血流分級，值得運用。

【關鍵詞】硝酸甘油；替羅非班；PCI術；無復流現(xiàn)象

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.14.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.006

當前國內臨床在應對急性心肌梗死時首推經(jīng)皮冠脈介入手術（PCI）干預，其能夠在短時間內快速重建局部血運，以糾正心肌細胞缺血性、缺氧性壞死的情況，以此應對急性病癥發(fā)作問題。但在實際操作時會產生無復流現(xiàn)象，即心肌組織有效再灌注失敗，引發(fā)局部微循環(huán)功能障礙，而該并發(fā)癥也是PCI患者術后發(fā)生心臟意外事件、心源性猝死等的危險因素之一[1]。因此在實施該項手術時必須給予相應處理，以有效提升心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級，臨床可應用藥物干預的方式緩解病情，操作簡便，患者依從性強[2]。本次研究針對2021年1月至2022年10月接受PCI手術治療期間無復流現(xiàn)象的患者94例，簡析硝酸甘油、替羅非班雙藥聯(lián)合治療的臨床療效與價值，內容分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年10月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受PCI手術治療的患者94例作為研究對象，均于術中發(fā)生無復流現(xiàn)象，以數(shù)字表法隨機分為觀察組（47例）與對照組（47例）。對照組患者中，男性25例，女性22例；年齡45～75歲，平均年齡（55.98±4.54）歲。觀察組患者中，男性24例，女性23例，年齡45～75歲，平均年齡（56.02±4.55）歲。統(tǒng)計學對比兩組患者一般資料，無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）。研究取得蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，獲得患者知情同意且其簽署了知情同意書。納入標準：均接受PCI手術治療，期間發(fā)生無復流現(xiàn)象。排除標準：①對治療用藥過敏；②合并肝、腎功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾??；④抵觸研究，無法配合。

1.2 治療方法 為對照組單純應用硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020289，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療。需在PCI過程中給予全程評估，如發(fā)生無復流現(xiàn)象，或出現(xiàn)復流速度緩慢情況，需立即向冠脈內直接注射硝酸甘油制劑，單次給藥劑量控制在200 μg至300 μg間，直至目標血管內血流TIMI分級恢復至Ⅲ級為止。

為觀察組患者使用聯(lián)合給藥方案。待患者出現(xiàn)無復流，或復流速度緩慢的情況，需先經(jīng)冠脈分別注射替羅非班[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165，規(guī)格：100 mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g]和硝酸甘油，劑量分別為5 μg/kg、200 μg至300 μg，隨后經(jīng)靜脈通路持續(xù)滴注替羅非班，給藥速度控制在0.15 μg/（kg·min），根據(jù)患者TIMI血流分級恢復情況持續(xù)給藥24 h至36 h。

1.3 觀察指標 ①治療效果觀察。觀察兩組患者治療效果，分作顯效（血流恢復正常）、有效（血流分級相比治療前明顯改善）、無效（仍存在無復流現(xiàn)象或恢復血流后7日內死亡）3種情況，總有效率=顯效占比+有效占比。②冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數(shù)（CTFC）檢測比較。采集冠脈造影圖像，并將相關數(shù)據(jù)傳輸至工作站，實施數(shù)字減影技術處理。對CTFC進行回放，回放速度設定為每秒30幀，有鑒于左前降支血管相對較長，因此將回放幀數(shù)除以1.7。在采集左前降支、左回旋支血管影像時，需指導患者取右前傾體位，傾斜角度30°；采集右冠脈影像時，則需將體位調整至右前傾，傾斜角度為45°。cHFC則是分別對第1幀和最后1幀影像進行記錄，其中第1幀是在造影劑完全充盈冠脈起始位置，并和血管內壁完全接觸后，當看到造影劑開始向血流下游移動時拍攝；最后1幀則是造影劑完全充盈至遠端分支血管，可觀察到特定的解剖顯影的情況下。影像檢查后，將cTFC40幀視為TIMI血流分級中Ⅱ級和Ⅲ級的區(qū)分標準。③分別對兩組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級[3]進行評估對比。劃分4級，即TIMI 0級（無灌流情況，閉塞，造影劑遠端無向前血流）、TIMI I級（輕度灌流情況，造影劑少量通過閉塞位置，無法充盈冠脈遠端）、TIMI Ⅱ級（部分灌流情況，造影劑能夠充盈冠脈遠端，但流速較緩慢）、TIMI Ⅲ級（完全灌流情況，造影劑流速正常）。

1.4 統(tǒng)計學分析 以SPSS 26.0作為結果統(tǒng)計學處理分析專用系統(tǒng)，[例（%）]作為計數(shù)資料結果記錄所采取的標準格式，行χ²檢驗；（x±s）作為計量資料結果記錄所采取的標準格式，行t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者CTFC檢測情況比較 首次用藥后、PCI術后末次測定CTFC值觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者用藥首次冠脈造影血流分級對比 觀察組患者用藥首次進行冠脈造影血流分級評估結果顯示，TIMI Ⅲ級患者占比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者用藥末次冠脈造影血流分級對比 觀察組患者用藥末次進行冠脈造影血流分級結果顯示，TIMI Ⅲ級患者占比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

PCI手術是通過冠脈將支架送入狹窄部位的手術方式，其可直接利用支架擴張局部血管，從而實現(xiàn)短時間內恢復心肌血運量的目的。PCI手術對于急性心肌梗死等急性危重型心血管疾病有著極好的治療效果，可有效扭轉心肌缺血的狀態(tài)，減少心肌的壞死灶面積，并確保對周圍其他臟器的血液供給[4]。但需要注意的是，實際開展PCI干預時有一定概率出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，即心肌無法實現(xiàn)再灌注，其不僅會在短時間內導致心臟功能的惡化，還可能誘發(fā)心源性猝死，且無復流現(xiàn)象在PCI近期或遠期內均可發(fā)病，屬于較為嚴重的并發(fā)癥之一。根據(jù)臨床研究顯示，誘發(fā)無復流現(xiàn)象即再次灌注時局部微血管的循環(huán)功能發(fā)生障礙，原因較為復雜，包括微血管損傷、微血管栓子阻塞、血管痙攣等，PCI介入干預時可能會對血管內壁造成擠壓、擴張等影響，繼而造成交感神經(jīng)異常興奮，容易影響局部微血管狀態(tài)，產生彌漫性痙攣的癥狀[5-6]。同時，由于心肌梗死患者會伴有多種慢性血管病變，長期處于這種病理狀態(tài)下會使局部血管硬化，在支架或球囊的影響下也不會充分擴張，此時需要借助高壓球囊強行擴張血管內徑，但過強的壓力會引發(fā)內膜損傷，使血小板異常聚集，從而增加了無復流現(xiàn)象的發(fā)生概率。從病理角度考慮，緩解和消除無復流現(xiàn)象可通過抑制血小板聚集、緩解血管痙攣等多種途徑實現(xiàn)[7]。

冠脈無復流現(xiàn)象會直接引起局部心肌缺血，并伴有低血壓癥狀，嚴重時則會誘發(fā)室顫、休克等，導致臨床急性死亡。當前臨床應對這一現(xiàn)象時推薦冠脈注射藥物的方式緩解，通過在冠脈內直接注射藥物的方式，緩解血管痙攣程度，抑制血栓的再次形成，以確保冠脈的再灌注量[8-9]。其中抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等，其雖然可以有效抑制血小板的聚集，但僅在血小板聚集的起始階段發(fā)揮作用，無法阻斷血小板聚集的通路，因此針對無復流現(xiàn)象的臨床效果難以提升。纖維蛋白原、GPⅡb/Ⅲa受體等拮抗劑則可以阻斷血小板聚集的通路，使其產生后也無法過度堆積，從而有效抑制血栓的形成；此類藥物還能夠有效降低血小板的黏附能力，使其無法附著在血管內壁的損傷部位，有效防止無復流現(xiàn)象的發(fā)生。其中，替羅非班屬于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的一種，其在PCI患者中應用可有效降低死亡率，并且可以避免心肌梗死的復發(fā)問題[9]。

替羅非班本身的半衰期在2 h左右，見效速度相對較快，通常在給藥后5 min內便可大幅抑制血小板的功能，抑制率可達到96%以上。將其應用在PCI手術中可有效降低心血管意外事件的發(fā)生概率，使心肌梗死、二次血栓等問題減輕，從而控制介入手術的使用頻率。國外相關研究則顯示，在未接受PCI手術患者中應用替羅非班，也能夠起到一定的干預效果，有效抑制冠脈內血栓的形成。該藥物在進入人體后，能夠與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體發(fā)生非特異性的結合，從而抑制纖維蛋白原被高效激活，抑制血小板的合成和聚集，降低冠脈損傷部位承受的血栓負荷。該藥物還可以與多種受體進行結合，以達到抑制血栓形成的目的。藥理研究顯示，該藥物還能夠抑制血小板激活途徑中的縮血管物質、炎癥因子等的活性，從而減輕血管痙攣的程度，改善梗死灶周圍TIMI血流分級[10]。該藥物還能夠調節(jié)冠脈內皮組織的功能，使其保持在穩(wěn)定狀態(tài)下，以起到舒張血管的功能，避免無復流現(xiàn)象的發(fā)生概率。臨床研究顯示，針對急性心肌梗死患者PCI釋放后發(fā)生的嚴重無復流現(xiàn)象者應用替羅非班，在常規(guī)劑量下便可使血流狀態(tài)恢復正常，而反復多次灌注替羅非班，并聯(lián)合硝酸甘油后，則可使TIMI分級恢復至Ⅲ級狀態(tài)。而目前臨床針對大劑量替羅非班灌注治療的研究相對較少，因此其是否能夠提高無復流現(xiàn)象的抑制效果還存在爭議。

此次研究結果顯示，觀察組患者通過硝酸甘油、替羅非班雙藥聯(lián)合治療后，總有效率高于對照組，此項研究結果與林東升等[10]發(fā)表文章結果相一致，由此推論觀察組治療方案效果更確切，能夠有效促進患者血流恢復。同時，結果中觀察組患者首次用藥后、PCI術后末次測定CTFC值均低于對照組，表示觀察組治療方案能夠調節(jié)CTFC值；另外，觀察組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級TIMI Ⅲ級占比明顯高于對照組，表示觀察組患者治療后血流分級水平明顯提升，治療效果更佳。此次研究存在需進一步補充完善的內容，如未對患者進行遠期隨訪，未探討并發(fā)癥問題，后續(xù)研究將充實相關內容，提高研究的適用性。

綜上所述，患者接受PCI手術治療期間發(fā)生無復流現(xiàn)象時，可通過硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合治療，相比單獨用藥效果更明顯，能夠調節(jié)患者血流分級，值得運用。

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