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    不同吻合方法應(yīng)用于腹腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸吻合重建中的對比研究

    2023-12-29 09:13:46龔磊喻晶覃相志李敏黃斌任明揚(yáng)田云鴻彭洪
    中國內(nèi)鏡雜志 2023年12期
    關(guān)鍵詞:吻合器空腸胃管

    龔磊,喻晶,覃相志,李敏,黃斌,任明揚(yáng),田云鴻,彭洪

    [南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院)1.胃腸外科;2.肛腸外科,四川 南充 637000]

    腹腔鏡治療早期胃癌,行遠(yuǎn)端胃切除的安全性及有效性已被證實(shí)[1]。中國CLASS-01 研究和韓國KLASS-02-RCT研究,為腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌,提供了高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。表明:腹腔鏡外科手術(shù)在治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌,遠(yuǎn)期療效確切,患者獲益顯著[1-3]。隨著胃近端癌的發(fā)病率逐年上升,腹腔鏡全胃切除術(shù)的比例越來越高[2]。然而,腹腔鏡全胃切除術(shù)操作難度大,對技術(shù)的要求也非??量?。腹腔鏡下全胃根治性切除后的難點(diǎn)在于消化道重建,即食管和空腸的吻合,而食管空腸吻合的方式眾多,哪種方式更好,當(dāng)前仍無定論。常見的吻合方式有圓形吻合法和直線吻合法。圓形吻合法,根據(jù)釘砧座置入方法的不同,分為:反穿刺法、OrVil 法和荷包縫合法;直線吻合法包括:overlap法和π形吻合法。2009年日本學(xué)者OMORI等[4]將反穿刺法應(yīng)用于腹腔鏡全胃切除術(shù),該方法克服了釘砧座置入的難題。隨后多位學(xué)者相繼將食管-空腸π形吻合用于消化道重建中,并在腹腔鏡全胃切除術(shù)中成功應(yīng)用,進(jìn)一步推動(dòng)了π 形吻合在臨床中的應(yīng)用[5-11]。本研究通過比較腹腔鏡全胃切除術(shù)食管-空腸π形吻合法與圓形吻合反穿刺法的可行性、安全性和術(shù)后近期療效,旨在為胃外科醫(yī)生在選擇食管-空腸吻合方法時(shí)提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    采用回顧性研究方法,收集75 例臨床確診為胃癌患者的臨床資料。其中,男55例,女20例。75例中,27例行食管空腸π形吻合進(jìn)行消化道重建,為π形吻合組(n=27);48 例行食管空腸圓形吻合進(jìn)行消化道重建,為圓形吻合組(反穿刺法組)(n=48);兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)和術(shù)前臨床分期等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    納入標(biāo)準(zhǔn):1)接受根治性腹腔鏡全胃切除術(shù)的胃癌患者;2)位于食管胃結(jié)合處(Siewert Ⅲ型)和胃體部的腫瘤;3)術(shù)后病理證實(shí)為胃癌者;4)食管-空腸吻合在全腹腔鏡下完成。排除標(biāo)準(zhǔn):1)腫瘤浸潤至齒狀線以上的Siewert Ⅰ型和Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌;2)有腹腔相關(guān)手術(shù)史,腹腔內(nèi)臟粘連嚴(yán)重,中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者;3)術(shù)中探查腫瘤浸潤周圍組織,器官無法切除,或廣泛轉(zhuǎn)移者;4)患有其他系統(tǒng)性疾病,不能耐受全身麻醉和手術(shù)者。患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹腔鏡全胃切除術(shù),術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),且均有至少50 余例腹腔鏡胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。麻醉滿意后,患者取平臥“人”字位,頭部及左側(cè)體部均高于水平線15°,足稍低位。主刀醫(yī)生通常位于患者左側(cè),第一助手站在右側(cè),扶鏡醫(yī)師則位于雙腿間。建立氣腹后,觀察孔用10 mm Trocar建立于臍下,采用5孔法進(jìn)行手術(shù)操作。建立氣腹后,臍下建立觀察孔(10 mm Trocar),主操作孔位于左上腹腋前線肋緣下2 cm 處(12 mm Trocar),其余三孔分別位于臍水平左側(cè)腹直肌旁(5 mm Trocar)、右側(cè)腹直肌旁(12 mm Trocar)和右側(cè)腋前線肋緣下 2 cm(5 mm Trocar)。按照日本《胃癌處理規(guī)約》,行胃癌D2 根治術(shù),即:腹腔鏡全胃切除+D2 淋巴結(jié)清掃,并離斷十二指腸,用3/0 PDS 線荷包包埋十二指腸殘端[12]。腹腔鏡全胃切除后的消化道重建,均采用全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合,分別為π形吻合和圓形吻合(反穿刺法)。

    1.2.2 π 形吻合 游離腹段食管7~9 cm,若腹段食管較短,可打開左右側(cè)膈肌腳,擴(kuò)大食管裂孔,用束扎帶結(jié)扎食管胃結(jié)合部,以屈氏韌帶為起點(diǎn),至20 cm 以外的空腸處,用臨時(shí)縫合絲線做標(biāo)記,經(jīng)上腹取標(biāo)本口提出。體外離斷空腸系膜縱行血管1 至2支,使吻合口上提無張力,再游離和離斷空腸,直至距遠(yuǎn)端空腸斷端約50~60 cm。理順系膜后,先與近端空腸做空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合,并關(guān)閉系膜裂孔。重建氣腹,由巡回護(hù)士插入普通胃管后,由一助醫(yī)師向左下腹?fàn)恳鴰?,顯露出腹段食管,再用電凝鉤或超聲刀工作面于食道右內(nèi)側(cè)壁開窗以待吻合(圖1A),上提遠(yuǎn)端待吻合空腸,觀察系膜、腸管張力和血運(yùn)良好后,用腔管長為60 mm的直線型切割閉合器,將食管和空腸做側(cè)側(cè)吻合(圖1B),于腔鏡下檢查該吻合口完整且無出血后,用1枚釘倉即可關(guān)閉食管空腸共同開口,并離斷食管(圖1C和D)。為了減小吻合口張力,常在吻合口前后壁分別全層縫合加針,以避免閉合不全(圖1E和F)。

    圖1 食管-空腸π形吻合的操作過程Fig.1 Operation process of π-shaped esophagojejunostomy

    1.2.3 圓形吻合(反穿刺法)先由洗手護(hù)士取一根長約10 cm的牽引線,系于管徑25 mm 的管狀吻合器的抵釘座的尾部后,經(jīng)上腹取標(biāo)本切口放入腹腔。重建氣腹,游離腹段食管5 cm,用束扎帶結(jié)扎食管胃結(jié)合部,在胃管支撐下,于食管右側(cè)壁用超聲刀切開一3 cm小口(圖2A),將抵釘座完全置入食管,外置牽引線位于食管切開線近口端(圖2B)。用腔管長為60 mm 的直線型切割閉合器離斷食管(圖2C),牽引絲線,將抵釘座中心桿輕柔地拖出食管(圖2D),解除氣腹后,完整移出標(biāo)本。與π 形吻合組方法相同,體外完成近端與遠(yuǎn)端空腸的側(cè)側(cè)吻合,并關(guān)閉系膜裂孔。由遠(yuǎn)端空腸斷端放置管型吻合器主體,并距空腸斷端5 cm 穿出待吻合,用手套制作簡易約束帶,約束吻合器處空腸,重建氣腹,在腹腔鏡監(jiān)視下,避免空腸系膜扭轉(zhuǎn),管狀吻合器主體與抵釘座對合后,完成食管空腸端側(cè)吻合(圖2E),保留距吻合口3 cm左右空腸后,遠(yuǎn)端空腸斷端用直線型切割閉合器離斷(圖2F)。食管空腸吻合口前后壁間斷包埋。

    圖2 食管-空腸反穿刺法吻合的操作過程Fig.2 Operation process of esophagojejunostomy by reverse puncture

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 術(shù)中情況 包括:手術(shù)時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中食管空腸吻合相關(guān)并發(fā)癥(吻合口閉鎖、吻合口狹窄和吻合口撕裂)等。

    1.3.2 術(shù)后情況 術(shù)后食管空腸吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口狹窄和吻合口瘺)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例或百分率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

    75 例胃癌患者均完成了腹腔鏡根治性全胃切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。π形吻合組手術(shù)時(shí)間和食管空腸吻合時(shí)間分別為(221.5±8.8)和(34.7±3.7)min,與反穿刺法組的(246.9±5.6)和(47.2±4.6)min比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.19,t=11.81,P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較()Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較()Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

    2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    2.2.1 術(shù)中并發(fā)癥 反穿刺法組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥2例,包括:食管空腸吻合口閉鎖1 例,吻合口撕裂1例。行食管空腸吻合時(shí),將空腸遠(yuǎn)端系膜側(cè)黏膜釘合在吻合口上,術(shù)中測漏時(shí),胃管不能通過吻合口,經(jīng)術(shù)中胃鏡證實(shí)為吻合口閉鎖。于腹腔鏡下沿右側(cè)吻合口切開,直至被釘合的對側(cè)黏膜被切開,在胃管支撐下,用倒刺線連續(xù)縫合切開的吻合口右側(cè)壁。吻合口撕裂為吻合口黏膜及肌層撕裂,術(shù)中胃管注入美蘭,發(fā)現(xiàn)有美蘭從空腸系膜側(cè)漏出。于腹腔鏡下拆除原吻合口,繼續(xù)游離食道殘端,手工完成荷包縫合,空腸做7 cm 長的儲袋,完成食管空腸儲袋吻合。經(jīng)過上述處理,2例患者術(shù)后均順利恢復(fù)。

    2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 反穿刺法組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3例,包括:吻合口狹窄2 例,吻合口出血1 例。吻合口狹窄發(fā)生在術(shù)后3~6 個(gè)月,在胃鏡下擴(kuò)張治療,癥狀緩解。吻合口出血發(fā)生在術(shù)后3 d,給予藥物止血等對癥處理后,好轉(zhuǎn)。

    3 討論

    3.1 腹腔鏡全胃切除術(shù)的臨床應(yīng)用

    隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步,全腔鏡下消化道重建是腹腔鏡全胃切除術(shù)的必然趨勢,尤其是對于肋弓夾角狹小、腫瘤位置高和有肥胖癥的患者,其優(yōu)勢更為明顯[13]。全胃切除術(shù)后,全腹腔鏡下吻合的安全性,一直是廣大外科醫(yī)生最為關(guān)注的問題。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低,決定該手術(shù)安全與否,以及其能否在臨床推廣應(yīng)用。腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建首選Roux-en-Y吻合,但何種吻合方式更佳,尚無定論。根據(jù)食管空腸吻合器械的不同,分為:應(yīng)用腔內(nèi)直線型切割閉合器行食管-空腸側(cè)側(cè)吻合,以及應(yīng)用圓形吻合器行食管-空腸端側(cè)吻合[12-18]。

    3.2 腹腔鏡全胃切除術(shù)不同吻合方法的應(yīng)用

    3.2.1 食管-空腸吻合 目前,臨床常用的腹腔鏡下食管-空腸功能性端端吻合(functional end-to-end anastomosis,F(xiàn)ETE)是OKABE等[19]在原FETE基礎(chǔ)上改良而來的。吻合前,先將食管和空腸分別離斷,于兩斷端分別開口,分別置入直線型切割閉合器,行食管-空腸的側(cè)側(cè)吻合,再用腔內(nèi)器械關(guān)閉其共同開口[19]。王自強(qiáng)等[20]于2007 年提出完全腹腔鏡下食管-空腸側(cè)側(cè)吻合。該方法與UYAMA 等[21]的吻合方法區(qū)別在于:小腸食管均未離斷,可以將食管向下牽拉,避免食管縮回胸腔,有利于吻合。該方法也就是自牽引,后離斷,即π形吻合前身。2016年,KWON等[22]提出π形吻合,也稱三合一技術(shù),即用直線型切割閉合器離斷食管和空腸,同時(shí)關(guān)閉共同開口。蒿漢坤等[23]報(bào)道了100 例腹腔鏡全胃切除術(shù)后,應(yīng)用π 形吻合行食管空腸重建,臨床效果明確,進(jìn)一步證實(shí)了π形吻合的安全性。

    3.2.2 開展π 形吻合的經(jīng)驗(yàn) 本團(tuán)隊(duì)開展π 形吻合的初步經(jīng)驗(yàn)如下:1)離斷空腸系膜縱行血管1至2支,以減小食管空腸吻合口張力;2)從共同開口常規(guī)檢查吻合口有無出血;3)在食管空腸吻合口的最高點(diǎn),前后壁間斷加強(qiáng)縫合;4)在吻合口下方5 cm處,將空腸漿肌層和右側(cè)膈肌縫合,減小吻合口張力;5)術(shù)畢,經(jīng)胃管注入美蘭,檢查有無吻合口滲漏。π形吻合組手術(shù)時(shí)間和食管空腸吻合時(shí)間分別為(221.5±8.8)和(34.7±3.7)min,與反穿刺法組的(246.9±5.6)和(47.2±4.6)min 比較,π 形吻合行消化道重建的時(shí)間,比圓形吻合器(反穿刺法)重建更短,更適宜臨床推廣應(yīng)用。

    3.2.3 反穿刺吻合法 2009 年日本學(xué)者OMORI等[4]首次報(bào)道了反穿刺法,該方法解決了釘砧座放置困難的問題,使得管狀吻合器行全腔鏡食管空腸重建變得容易。本中心將反穿刺法應(yīng)用于全腔鏡下食管空腸吻合口重建,取得了良好的效果。值得注意的是:1)在胃管支撐下,切開食管右側(cè)壁,只有一個(gè)危險(xiǎn)三角,而傳統(tǒng)的方法是在食道殘端中心穿出,有兩個(gè)危險(xiǎn)三角,術(shù)后吻合口瘺的概率會相對大一些;2)避免牽引線夾入直線型切割閉合器中;3)若腹段食管斷端預(yù)留的穿引孔洞較小,切忌暴力拖拽牽引線,如果牽引線拉斷后,抵釘座完全滯留于食管中,可嘗試借助腔內(nèi)扁頭彎鉗的支撐力,將預(yù)留孔洞小心撐開至可拖出抵釘座中心桿為止[24];4)食管空腸吻合口前后壁漿肌層間斷加強(qiáng),間斷包埋漿肌層空腸閉合端;5)術(shù)畢經(jīng)胃管注入美蘭,檢查有無吻合口滲漏。本中心曾用反穿刺法行食管空腸吻合,遇到空腸較細(xì),伸入25 mm吻合口器較為困難的情況,通過在吻合器機(jī)身外涂抹石蠟油,注射解痙藥物后,完成了食管空腸吻合[24];然后,在經(jīng)胃管注入美蘭,檢查有無吻合口滲漏時(shí),發(fā)現(xiàn)吻合口系膜側(cè)有美蘭滲出,切開空腸側(cè)系膜,可見吻合口撕裂,只有外面漿膜層完整,拆除原吻合口,行空腸儲袋和食管吻合。

    綜上所述,全腹腔鏡下食管空腸π形吻合和反穿刺法吻合均是安全、可行的。在食管空腸吻合時(shí)間方面,π形吻合重建時(shí)間更短;當(dāng)腫瘤位于胃體和胃上部,腫瘤未累及齒狀線,小腸較細(xì),伸入吻合器較為困難時(shí),π形吻合優(yōu)勢較為明顯。由于π形吻合是先吻合后離斷,不能判斷近切緣有無侵犯,特別是黏膜下浸潤的腫瘤。所以,當(dāng)腫瘤為浸潤至齒狀線以上的SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌,不推薦運(yùn)用π形吻合,推薦反穿刺法,使用管狀吻合器重建。臨床可根據(jù)患者具體情況和各中心的吻合經(jīng)驗(yàn),做出個(gè)體化選擇。

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