經(jīng)纖維支氣管鏡局部冷凍療法與無水乙醇注射療法在瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞治療中的聯(lián)合應(yīng)用

孫宏宇，項(xiàng)保利，王布，姬澤萱

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000

氣管—支氣管結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌侵襲人體支氣管黏膜、黏膜下層、肌層以及軟骨等下呼吸道組織而導(dǎo)致的一種結(jié)核?。?］，具有極強(qiáng)的傳染性。該病常伴有潰瘍、肉芽組織增生、干酪樣壞死等改變［2］，若未能及時(shí)進(jìn)行治療病變部位可形成瘢痕，成為極難治療的瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核。氣道閉塞是瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的嚴(yán)重臨床類型，可因通氣功能不良造成末梢肺葉和肺段不張等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。針對瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞，臨床常用治療方案有藥物治療和手術(shù)治療。單純抗結(jié)核藥物治療具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢，但由于通氣血流比例失調(diào)，難以在病變部位達(dá)到有效治療濃度，常需輔以胸外科手術(shù)進(jìn)行肺葉切除。外科手術(shù)雖可直接切除病灶，有效治愈疾病，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、肺功能損害嚴(yán)重等不足。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，包括支氣管鏡下冷凍療法及無水乙醇注射療法在內(nèi)的介入治療技術(shù)愈發(fā)成熟。有研究［4］表明，電子支氣管鏡下冷凍治療可以直接作用于支氣管病變部位，有著準(zhǔn)確、無創(chuàng)、局部作用等優(yōu)勢，是一種新的治療手段；而支氣管鏡下無水乙醇注射療法具有操作簡單、治療效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，可以為解決氣道瘢痕狹窄、解除患者呼吸困難提供更為優(yōu)化的治療方式［5］。這使得既往需要手術(shù)治療的瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞患者經(jīng)支氣管鏡下介入治療有望獲得痊愈。上述提到的使用單一介入治療方法療效不一，優(yōu)點(diǎn)各異，而支氣管鏡下局部冷凍聯(lián)合無水乙醇注射治療方法在臨床應(yīng)用方面的研究尚少?；诖耍覀冇^察了支氣管鏡下局部冷凍聯(lián)合無水乙醇注射治療瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2019年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞患者90 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：①符合《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》中支氣管結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)支氣管鏡檢查、細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查確診；②支氣管結(jié)核鏡下檢查屬于瘢痕狹窄型（Ⅳ型），并存在氣道閉塞；③可耐受支氣管鏡檢查及相關(guān)介入治療；④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；⑤患者均自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［8］：①合并有凝血功能障礙者；②患有心臟、腎臟等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③合并良、惡性氣道腫瘤或其他惡性腫瘤者；④病情進(jìn)展無法繼續(xù)進(jìn)行治療者；⑤支氣管遠(yuǎn)端閉塞功能喪失者；⑥無法耐受治療過程中患者要求退出試驗(yàn)者。所有患者在常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上進(jìn)行支氣管鏡下介入治療，并依據(jù)介入治療方式不用分為冷凍組（30例）、注射組（30例）和聯(lián)合組（30 例）。冷凍組接受支氣管鏡下局部冷凍治療，注射組接受支氣管鏡下局部無水乙醇注射治療，聯(lián)合組接受支氣管鏡下局部冷凍聯(lián)合無水乙醇注射治療。冷凍組男15 例、女15 例，年齡22～59（34.35± 4.83）歲，狹窄部位位于左主支氣管9 例、中間段支氣管3 例、右主支氣管18 例；注射組男16例、女14 例，年齡24～57（33.48± 5.12）歲，狹窄部位位于左主支氣管10例、中間段支氣管3例、右主支氣管17 例；聯(lián)合組男14 例、女16 例，年齡23～58（35.26± 4.11）歲；狹窄部位位于左主支氣管10例、中間段支氣管4例、右主支氣管16例；三組患者性別、年齡、狹窄部位等基本資料具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 各組患者治療方法 在治療前2 周，所有患者接受基礎(chǔ)抗結(jié)核藥物治療：口服利福平、異煙肼、乙胺丁醇以及吡嗪酰胺。冷凍組患者接受支氣管鏡下局部冷凍治療?；颊呷∑脚P體位，將支氣管鏡的鏡頭端于一側(cè)鼻腔緩慢放入，后用2%利多卡因局部麻醉，對部分不耐受患者或操作時(shí)間較長時(shí)，可給予全身麻醉或鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。使用常規(guī)纖維支氣管鏡檢查，明確病變部位及周圍情況，選擇好冷凍治療的部位，清理氣道分泌物，使探頭與病灶充分接觸，以取得較好的效果。冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡通道進(jìn)入到達(dá)病變處，將探頭對準(zhǔn)接觸病變部位，并稍加壓力，將探頭適當(dāng)深入組織，注意探頭的金屬端應(yīng)離開氣管鏡末端5 mm 以上。固定探頭后啟動開關(guān)開始冷凍，持續(xù)時(shí)間約30 s。當(dāng)與探頭接觸處的病灶組織開始結(jié)冰后，輕拉拔出探頭，將探頭與組織一起帶出。停止冷凍，復(fù)溫，探頭與組織分離。反復(fù)對深部組織進(jìn)行凍切，直到把病灶切除。在操作過程中，應(yīng)及時(shí)清理氣道，特別是治療部位的分泌物，使探頭的低溫能盡可能的傳至組織中。每次治療后間隔一周方可再次進(jìn)行治療。注射組患者接受支氣管鏡下局部無水乙醇注射治療?；颊唧w位及麻醉方法與冷凍組一致。使用常規(guī)支氣管鏡檢查，明確病變部位及周圍情況，自支氣管鏡孔道導(dǎo)入用Medi-G1obe 注射針，選擇氣道內(nèi)狹窄病灶處管壁明顯增厚的部位進(jìn)行局部無水乙醇多點(diǎn)注射。每個注射點(diǎn)的注射量可依據(jù)患者耐受性以及病灶范圍確定，范圍在5～10 mL不等，每周進(jìn)行2次治療。聯(lián)合組患者接受支氣管鏡下局部冷凍治療聯(lián)合無水乙醇注射治療，兩種治療方式同時(shí)進(jìn)行。三組患者均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。在治療后3 個月，對三組患者進(jìn)行療效評價(jià)，計(jì)算總有效率。痊愈：支氣管鏡下病灶完全消失或＞2/3原有病灶消失，CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)閉塞氣道重新開放通暢，黏膜光滑，氣管直徑為正常直徑的2/3以上，咳嗽、咳痰、氣短、遠(yuǎn)端肺不張等癥狀完全消失。有效：支氣管鏡下殘留病灶＜1/2原有病灶，CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)閉塞氣道重新開放通暢，黏膜光滑，氣道直徑為正常直徑1/3以上，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀明顯改善，遠(yuǎn)端肺組織復(fù)張或部分復(fù)張。無效：支氣管鏡下病灶無改善甚至擴(kuò)大，管腔仍狹窄、閉塞，或閉塞氣道直徑擴(kuò)大至正常直徑1/3 以下，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀無改善甚至加重，遠(yuǎn)端肺組織無復(fù)張?？傆行?（痊愈例數(shù) + 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②肺功能指標(biāo)，包括治療前、治療4周后氣管直徑、FEV1、6 min步行距離。③動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括治療前、治療4周后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（Pa-CO2）。④并發(fā)癥。對患者進(jìn)行為期3 個月的隨訪，記錄三組患者滲血、氣胸、咽喉痛、大咯血、手術(shù)創(chuàng)面出血、氣管黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較 冷凍組患者痊愈8例、有效15 例、無效7 例，總有效率為76.67%，注射組患者痊愈9 例、有效13 例、無效8 例，總有效率為73.33%，聯(lián)合組患者痊愈10 例、有效17 例、無效3例，總有效率為90.00%，聯(lián)合組總有效率高于冷凍組和注射組（P＜0.05）。

2.2 三組患者治療前后氣管直徑、FEV1、6 min 步行距離比較 三組患者治療前后氣管直徑、FEV1、6 min 步行距離比較見表1。由表1 可知，與治療前相比，三組患者治療后氣管直徑、FEV1、6 min 步行距離均升高（P均＜0.05）；與冷凍組和注射組相比，治療后聯(lián)合組氣管直徑、FEV1、6 min 步行距離均升高（P均＜0.05）。

表1 三組患者治療前后氣管直徑、FEV1、6 min步行距離比較（±s）

表1 三組患者治療前后氣管直徑、FEV1、6 min步行距離比較（±s）

注：*與治療前相比，P＜0.05，與聯(lián)合組相比，#P＜0.05。

組別冷凍組氣管直徑（mm）FEV1（L）6 min步行距離（m）治療前治療后注射組3.31± 1.746.29± 1.52*#1.45± 0.562.68± 0.62*#341.68± 51.13544.04± 49.67*#治療前治療后聯(lián)合組3.39± 1.536.05± 1.64*#1.47± 0.462.73± 0.46*#337.71± 43.98527.72± 63.43*#治療前治療后349.25± 46.02712.68± 58.58*3.34± 1.477.28± 1.46*1.40± 0.603.51± 0.55*

2.3 三組患者治療前后PaO2、PaCO2比較 三組患者治療前后PaO2、PaCO2比較見表2。由表2 可知，與治療前相比，三組患者治療后PaO2均升高、PaCO2均降低（P均＜0.05）；與冷凍組和注射組相比，治療后聯(lián)合組PaO2均升高、PaCO2均降低（P均＜0.05）。

表2 三組患者治療前后PaO2、PaCO2比較（mmHg，±s）

表2 三組患者治療前后PaO2、PaCO2比較（mmHg，±s）

注：*與治療前相比，P＜0.05，與聯(lián)合組相比，#P＜0.05。

組別冷凍組PaO2PaCO2治療前治療后注射組62.29± 6.2772.91± 5.44*#58.26± 3.2341.42± 4.53*#治療前治療后聯(lián)合組64.62± 5.3470.18± 5.82*#59.48± 4.6243.92± 3.58*#治療前治療后58.71± 4.8332.68± 4.13*63.92± 5.4878.90± 6.24*

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間三組患者均未出現(xiàn)出氣胸、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。冷凍組出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面出血2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；注射組出現(xiàn)氣管黏膜撕裂1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；聯(lián)合組出現(xiàn)滲血1例、咽喉痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；三組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核是肺外結(jié)核最易發(fā)生支氣管狹窄導(dǎo)致氣管閉塞的類型之一，臨床以胸悶、咳嗽、咯痰、呼吸困難等為典型癥狀［9-10］。結(jié)核分枝桿菌侵襲支氣管后，可引起支氣管黏膜水腫、充血、肥厚、分泌物增多，進(jìn)而繼發(fā)結(jié)核性潰瘍、糜爛以及干酪樣壞死，病變部位纖維組織增生，肉芽組織向管腔內(nèi)生長，形成瘢痕組織，導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，嚴(yán)重者甚至引起氣管閉塞［8］，可導(dǎo)致肺不張，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。當(dāng)患者出現(xiàn)氣管閉塞，氣管血運(yùn)亦隨之供血不足，組織缺氧呈酸性，單純的全身抗結(jié)核藥物治療效果甚微，而手術(shù)切除肺葉則難以保留肺功能。此時(shí)，配合支氣管介入治療對提高臨床療效、保全肺功能具有重要作用。

自上個世紀(jì)70年代NEEL等［11］將通過氣管鏡引導(dǎo)下的冷凍治療用于治療氣管內(nèi)腫瘤和原位癌以來，冷凍治療開始在氣管鏡腔內(nèi)治療領(lǐng)域占據(jù)一席之地，并以其操作方便、安全性高、對機(jī)體刺激小、療效確切、價(jià)格低廉的特點(diǎn)得到了越來越廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。冷凍治療是依據(jù)焦耳-湯姆遜閥制冷原理，在病灶處快速釋放高壓CO2氣體，從而產(chǎn)生-80℃的低溫，直接作用于病變組織，從而殺滅清除局部病變組織的一種物理治療方式［12-14］。冷凍療法最早用于皰疹黑痣等體表病變的治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，冷凍治療的應(yīng)用范圍也越來越廣泛，主要應(yīng)用于以下幾個方面［15-16］：①原發(fā)性支氣管肺癌或氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤所致的氣道梗阻；②難取異物的取出；③氣管鏡下支氣管內(nèi)病變活檢；④氣道內(nèi)良性病變的冷凍治療。冷凍消融和冷凍切除是冷凍治療的兩種方式，冷凍切除常用于病變活檢、難取異物或多種原因所致的氣道梗阻［17］，低溫直接凍凝病變組織，拖動探頭將與探頭凍結(jié)在一起的病變組織切除，該方式雖可立即切除病灶組織，但對機(jī)體刺激大，容易引起大出血。冷凍消融常用于瘢痕狹窄型（管腔閉塞）或肉芽增殖型氣管支氣管結(jié)核，低溫冷凍病灶后等其自然消融，具有較好的遠(yuǎn)期療效［18］。

無水乙醇是一種價(jià)廉的脫水劑，呈無色澄清液體，具有極強(qiáng)的穿透性，可直接進(jìn)入活細(xì)胞蛋白質(zhì)分子內(nèi)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)凝固、生化酶滅活，從而引起細(xì)胞死亡，使病灶組織產(chǎn)生局部無菌性壞死［19-21］。支氣管鏡下無水乙醇局部注射治療具有操作簡便、安全可靠、創(chuàng)傷微小、價(jià)格低廉的優(yōu)勢，既往多用于腫瘤內(nèi)注射治療，可直接引起病變組織變性、壞死，從而達(dá)到滅活癌細(xì)胞的目的［22］。目前，無水乙醇注射治療在肝癌、腎癌、胰腺癌等疾病上得到廣泛應(yīng)用，并取得不錯的臨床療效，現(xiàn)已逐漸擴(kuò)展至甲狀腺囊腫、肝臟囊腫甚至結(jié)核疾病的治療上。

本研究采用支氣管鏡下局部冷凍治療聯(lián)合無水乙醇注射治療瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞，結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率明顯高于冷凍組和注射組，提示聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，可有效改善臨床癥狀，重新開放氣道，這與無水乙醇注射治療和冷凍治療均具有滅殺結(jié)核分枝桿菌、而冷凍治療可消融向管腔內(nèi)生長的肉芽組織有關(guān)。正常的氣管直徑是保障肺部通氣的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，F(xiàn)EV1是反應(yīng)肺功能的重要指標(biāo)，6 min步行距離則可反應(yīng)瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞疾病對患者生活質(zhì)量的影響。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，三組患者氣管直徑、FEV1、6 min 步行距離均有明顯的改善，且聯(lián)合組顯著高于冷凍組和注射組，表明聯(lián)合治療能有效開放通暢閉塞的氣管，恢復(fù)氣管直徑，改善肺部功能，減少疾病對患者日常生活功能的影響。對三組患者動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的分析可知，治療后三組PaO2均呈現(xiàn)上升趨勢，且聯(lián)合明顯高于冷凍組和注射組；三組PaCO2均呈現(xiàn)下降趨勢，且聯(lián)合組明顯低于冷凍組和注射組，提示聯(lián)合治療可改善患者動脈血?dú)鉅顟B(tài)，有助于呼吸困難等臨床癥狀的緩解。三組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，而并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種治療方法均安全可靠。

綜上所述，支氣管鏡下冷凍治療聯(lián)合局部無水乙醇注射治療瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞具有良好的臨床療效，可有效改善肺功能和動脈血?dú)鉅顟B(tài)，值得臨床應(yīng)用。