通州區(qū)：打造長期護理保險制度先行示范區(qū)

王少勇

黨的二十大報告明確提出，要建立長期護理保險制度，這既是積極應對人口老齡化的重大決策部署，也是社會保險體系補短板的重大制度安排。2016 年，南通市成為全國首批長期護理保險制度15 個試點城市之一，經(jīng)過七年來的實踐探索，逐步形成了“機構照護、居家服務、津貼補助、輔具支持、預防管控”五位一體的長期護理保險“南通模式”。通州區(qū)作為南通市長期護理保險率先全覆蓋試行縣區(qū)，堅持以“逢山開路遇水架橋”的決心，積極推進改革試點，在完善制度框架、政策標準、運行機制、管理辦法等方面進行了有益探索。

一、通州區(qū)長期護理保險制度建設的實踐與成效

截至2022 年末，通州區(qū)共有戶籍人口106.7萬，60 歲以上人口34.8 萬（占比32.6%），呈現(xiàn)出失智失能人員基數(shù)大、老齡化程度高等特點。自2019年試行長期護理保險制度以來，截至2023 年5 月，全區(qū)1.15 萬參保人員享受到長期護理保險待遇，居家上門服務76.85 萬人次，輔具服務7.04 萬人次，累計基金支付2.2 億元，群眾滿意度達98%以上，在保障老年人長期護理需求的同時，有效破解了“機構不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護”的困局。

注重頂層設計謀劃。在長期護理保險制度試點建設之初，通州區(qū)即著手系統(tǒng)謀劃頂層設計，通過建立健全相關政策體系和制度框架，實現(xiàn)先行布局、漸進推進。一是思想上高度重視。把建立長期護理保險制度作為應對人口老齡化、健全社會保障體系、共享發(fā)展改革成果的一項重大民生工程，尤為強調以社會化照護服務為主，切實織密社會保障網(wǎng)絡、兜住民生幸福底線。堅持將長期護理保險作為一項基本公共服務項目進行探索，既率先破題、先行先試，又循序漸進、審慎推廣，建立起以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的“醫(yī)養(yǎng)結合、醫(yī)護結合”的長期護理保險制度。二是政策上全力支持。南通在全省率先建立并實施長期護理保險制度，將長期護理保險制度以基本照護保險形式落地，并先后出臺《關于建立基本照護保險制度的意見（試行）》《關于建立全市統(tǒng)一基本照護保險制度的意見》《關于完善長期照護保險相關規(guī)定的通知》等一系列文件。通州區(qū)結合區(qū)情實際，研究制定了《照護保險實施辦法（試行）》《照護保險委托第三方經(jīng)辦工作方案》等具體操作性文件，為長期護理保險制度建設提供了政策支撐。三是制度上不斷完善。城鎮(zhèn)化進程加快、家庭規(guī)模小型化，導致由家庭成員為失能老人提供照護的模式難以為繼，農(nóng)村失能老人長期照護需求不斷外溢。通州區(qū)在制度設計上注重尋求家庭照護與社會照護有機組合，并向居家服務傾斜。通過照護基金購買服務、給予補助，將潛在的長期護理需求轉變?yōu)橛行枨螅膭钍苋藛T及家庭通過購買上門照護服務實現(xiàn)居家照護，推動形成政府、社會、家庭、個人四方聯(lián)動、各盡其力的養(yǎng)老服務主體。

建立穩(wěn)定籌資機制。將長期護理保險作為獨立險種來建設，緊扣現(xiàn)行社會保險制度框架，借助而不依附于基本醫(yī)療保險，與其相互銜接又獨立設計、獨立推進、獨立運行，既防止了制度碎片化風險又實現(xiàn)了風險的最大化分散，從而保證長期護理保險制度的可持續(xù)性。一是多元化動態(tài)籌措資金。長期護理保險采取個人支付、醫(yī)?；饎潛芎驼a貼的方式，按3∶3∶4 的比例籌集基金，其中醫(yī)保基金劃轉、政府補貼保證了照護保險的穩(wěn)定運轉。自通州區(qū)實施長期護理保險制度以來，2019—2022 年照護基金分別累計結余3 753.78 萬元、5 524.80 萬元、3 031.22 萬元和5 141.90 萬元，收支總體平衡且略有結余。二是獨立化統(tǒng)一管理運行。在保障范圍上，厘清與基本醫(yī)療保障的關系，照護保險以生活照料為主，而在醫(yī)療機構住院治療期間發(fā)生專業(yè)的醫(yī)療護理仍屬于醫(yī)療保險保障范圍。除征繳跟從醫(yī)保、借助醫(yī)保外，支付、管理等均獨立運行，既有利于基金征收也可有效避免不同險種相互擠占，從而保證了制度的可持續(xù)性。

創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式。把照護保險經(jīng)辦服務的可及性作為實現(xiàn)政策目標的基本條件，探索引入社會力量參與經(jīng)辦，采取購買第三方服務經(jīng)辦與政府部門監(jiān)督相結合的管理模式，構建起一套適應“社區(qū)為依托、家庭為主體”發(fā)展要求的照護經(jīng)辦和管理服務體系。一是突出品牌效應。2021 年，通州區(qū)首創(chuàng)“精微照護”品牌，在做好基礎服務的基礎上，將身體照護與人文關懷結合起來，將照護服務落實落細。2022 年6 月，通州區(qū)成立了南通市首個醫(yī)?！耙徽臼健闭兆o中心，助推“精微照護”品牌升級，打造長期護理保險從受理、評定到居家服務申請、輔具服務的“一站式”服務新模式，服務管理更加規(guī)范化、便捷化。二是優(yōu)化經(jīng)辦服務。以招投標的方式遴選商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦服務，成立照護保險服務中心作為第三方經(jīng)辦機構，具體承辦申請受理、上門評估、待遇給付、服務監(jiān)督等一系列事項。設立社區(qū)照護經(jīng)理，負責政策宣傳咨詢、代辦申請、追蹤服務質量、處理爭議投訴等，提升服務效能和滿意度。二是規(guī)范監(jiān)督管理。先后出臺《長期照護保險服務協(xié)議》《照護保險定點機構誠信服務信用等級管理辦法》《定點居家服務企業(yè)考核獎勵辦法》等考核管理文件，使監(jiān)管做到有章可循、有據(jù)可依。繪制經(jīng)辦業(yè)務流程圖，對排查出的10 多個重點環(huán)節(jié)主要風險點實行雙人復核制度，健全事前、事中、事后監(jiān)督體系，不斷提升服務效能和滿意度。同時加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范騙保行為，確保基金安全。

二、通州區(qū)長期護理保險制度建設面臨的主要問題

近年來，通州區(qū)在長期護理保險制度建設方面進行了積極探索，有效改善了失能人員的生活質量，延長老齡人口的生命周期，減輕了失能家庭經(jīng)濟負擔。但與此同時，籌資渠道單一、監(jiān)管體系不健全、服務供給質量不高等新矛盾也日益凸顯。

依靠醫(yī)?；鸹I資不具備可持續(xù)性。多元化融資渠道是保障長期護理保險制度可持續(xù)性運行的關鍵。我國自2000 年就進入老齡化社會，截至2022 年底，我國60 歲及以上人口達到2.8 億（占比19.8%），較2021 年增加了0.9 個百分點，即將進入中度老齡化階段。雖然試點階段借助醫(yī)療保險籌資水平高、基金結余多的優(yōu)勢可以降低長護險基金經(jīng)營風險，但從長期來看，人口老齡化問題日趨嚴峻，加之不確定經(jīng)濟因素的影響，長期護理保險長期依附于醫(yī)療保險基金，既會加大醫(yī)療保險赤字，也會阻礙長期護理保險的發(fā)展。

監(jiān)管制度體系尚不完善。通州區(qū)長期護理保險制度雖然實施了四年時間，并制定了標準化操作環(huán)節(jié)、規(guī)范化操作流程，但仍處于探索完善階段，監(jiān)管難以面面俱到。在照護服務期間，照護服務人員為失能人員提供醫(yī)療護理、生活照料和康復（功能維護）等服務，這些服務多為與老人身心健康直接相關的具體服務，存在服務過程難以記錄、服務內(nèi)容難以量化、服務時長難以統(tǒng)一等問題。在待遇支付期間，失能人員是否享受到與支付水平相對應的護理服務，護理服務水平是否達標，待遇支付是否真正做到?？顚Ｓ玫榷紵o從得知。此外，在待遇支付過程中，若護理人或護理機構聯(lián)合參保人騙取長期護理保險賠償金，還存在發(fā)生道德風險的可能性。

照護服務質量有待提升。由于客觀存在的城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距，位于城區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定點照護服務機構入住費用高、護理能力強，同時城區(qū)居民對機構照護接受度高，形成了入住率高且服務質量高的良性循環(huán)；而在農(nóng)村地區(qū)，由于居民經(jīng)濟狀況一般、居家養(yǎng)老觀念深入，定點照護服務機構照護需求較少且入住率較低，導致農(nóng)村地區(qū)定點照護服務機構服務質量相對不足。此外，個性化服務項目尚無法根據(jù)失能老人具體需求精準給付，照護服務人員普遍學歷不高、專業(yè)水平低、業(yè)務素質能力不強，尤其懂得醫(yī)養(yǎng)結合的長期護理專業(yè)人員十分緊缺。

三、推進和完善長期護理保險制度的對策建議

建立長期護理保險制度是我國應對人口老齡化不斷加劇這一基本國情的一項重大制度安排，也是落實人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。通州區(qū)將以“自信、包容、求實、創(chuàng)造”的精神，進一步先行先試，不斷完善長期護理保險政策和經(jīng)辦管理體系，為全國建立長期護理保險制度勇當開拓者。

持續(xù)健全照護制度體系。一是發(fā)揮示范作用。長期護理保險在全國層面經(jīng)歷了第一階段試點、第二階段擴大的過程，并將進一步深入推進試點工作，完善政策框架，加強長期護理服務體系建設。通州區(qū)作為南通市首批農(nóng)村試點地區(qū)，應不斷總結經(jīng)驗為全國層面制度落實提供借鑒。當前失能老年人照護問題的嚴峻性逐步凸顯，需要進一步增強推進長期護理保險的緊迫感、責任感，統(tǒng)籌各方力量和資源，加快建立起可持續(xù)、可推廣、可感知的長期護理保險制度體系。二是加強協(xié)同配合。長期護理保險政策歸口于醫(yī)保部門，但在實踐過程中涉及醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、照護公司、商業(yè)保險公司等多方主體，需要醫(yī)保、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門加強信息交流，打破部門壁壘，形成人、財、物合力，從制度層面為長期護理保險運行保駕護航。三是重視政策宣傳。將政策宣傳與失能失智預防科普宣傳相結合，借助信息化手段，多層次、多渠道、多形式做好普及宣傳工作，逐步將長期護理政策與老齡人口健康管理工作結合推進，有效提升長期護理保險政策知曉率，營造全社會積極應對老齡化的輿論氛圍。

持續(xù)完善照護基金管理。一是設立獨立基金?；陂L期護理保險收支發(fā)展情況的預判，合理規(guī)劃籌資來源和籌資份額，確保長期護理保險基金的平穩(wěn)運行。隨著長期護理保險的不斷推進，應逐步降低醫(yī)?；鸬膭潛鼙壤瑢㈤L期護理保險作為社會保障制度體系中的獨立險種。獨立的長期護理保險可以避免因過度依賴基本醫(yī)療保險而產(chǎn)生的一系列后果，更有助于長期護理保險可持續(xù)發(fā)展。二是拓展保險體系。從目前制度實施情況看，強制性長期護理保險能夠實現(xiàn)其參保范圍的廣覆蓋，但從供需層面僅能滿足老人單一的基本生活照料或醫(yī)療護理，無法滿足更高層次的個性化需求。要積極探索商業(yè)照護保險并將其作為長期護理保險的有益補充，加強社會救助和互助制度建設，進而完善多層次長期護理保險體系，以滿足不同人群的升級化服務或高端服務需求。同時，做好長期護理保險與商業(yè)照護保險關系的協(xié)調工作，確保長期護理保險基金?？顚Ｓ茫詽M足待遇享受人群的單一化和基礎性護理需求，提高基金使用效率。三是加強資金監(jiān)管。建立嚴格的監(jiān)管措施和評估指標，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應糾正措施，確?；鸬暮侠砝煤瓦\行的可持續(xù)性。積極推動長期護理保險信息化監(jiān)管系統(tǒng)建設，加強數(shù)據(jù)共享和協(xié)同管理，通過建立統(tǒng)一信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高信息的準確性和時效性，為長期護理保險決策和管理提供科學依據(jù)。

持續(xù)提升照護服務水平。一是突出工作重心?！?020 年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》數(shù)據(jù)顯示，2020 年我國農(nóng)村60 歲及以上人口占農(nóng)村總人口23.81%，比城鎮(zhèn)高出近8 個百分點。而根據(jù)全國老齡工作委員會的預測，到2035 年我國農(nóng)村60 歲及以上人口在農(nóng)村人口中的比例將升至37.7%?；诶淆g化“城鄉(xiāng)倒置”現(xiàn)象逐步加劇的狀況，應將實現(xiàn)公共服務普適化、普惠化和城鄉(xiāng)均等化作為出發(fā)點和落腳點，逐步將工作重心從普惠城鎮(zhèn)職工轉移到農(nóng)村地區(qū)，向失能老人占比更多、收入更低、家庭情況更拮據(jù)、照護負擔更重的農(nóng)村群體傾斜，為更加迫切需要照護保險保障的農(nóng)村弱勢群體筑牢社會福利保障“防護墻”。逐步規(guī)范農(nóng)村地區(qū)機構營業(yè)標準、入住環(huán)境質量及專業(yè)護理人士占比，保障農(nóng)村地區(qū)定點照護機構的運行實效。二是優(yōu)化服務套餐。居家上門服務套餐的合理性決定了上門服務質量，要逐步增加套餐的多樣化選擇，將現(xiàn)有套餐整合為生活照料類、健康促進與專業(yè)護理類、功能維持與康復類、應急防控類等大類，給予失能人員自由選擇空間，以保障服務供需匹配。建立待遇給付老人動態(tài)數(shù)據(jù)庫，實時跟蹤老人基本身體指標，以便適時調整服務內(nèi)容等。三是打造專業(yè)化隊伍。影響待遇保障的關鍵因素在于養(yǎng)老護理服務隊伍建設。要鼓勵服務機構引進專業(yè)資質人員，常態(tài)化舉辦照護服務專業(yè)培訓，確保照護服務人員持證上崗率達85%以上、指導培訓率達100%，打造職業(yè)化、規(guī)范化、專業(yè)化照護服務隊伍，讓失能人員享受到更全面周到、更貼心、更專業(yè)的照護。嚴格設置行業(yè)規(guī)范，定期考評定點機構，將考評結果與各機構基金支付掛鉤，設置“一鍵投訴”服務按鈕，通過實時跟進反饋問題提高問題處理效率，有效增強失能人員及其家庭的獲得感、幸福感。