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    糖尿病足的預(yù)防和治療

    2023-12-25 22:40:11陶小妹厲泉汝顧紅燕
    藥物與人 2023年11期
    關(guān)鍵詞:截肢糖尿病足潰瘍

    陶小妹?厲泉汝?顧紅燕

    糖尿病足,糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病足感染是近60%的糖尿病足潰瘍患者急診就診和住院的主要原因。復(fù)發(fā)感染和頑固性感染也很常見:患者就診清創(chuàng)之后,仍有高達(dá)25%的病例會(huì)在10~20天左右復(fù)發(fā);研究表明,10%~45%因糖尿病足感染住院的患者需要在1年內(nèi)再次入院。

    那么,什么是糖尿病足呢?糖尿病足應(yīng)該如何預(yù)防和治療呢?下面,我們就簡(jiǎn)單地說一說。

    一、什么是糖尿病足

    糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病患者的高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等身體特點(diǎn),可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長(zhǎng),同時(shí)還會(huì)阻礙白細(xì)胞的功能,易導(dǎo)致糖尿病足感染。糖尿病足感染痊愈時(shí)間長(zhǎng),治療難度大,存在住院和截肢的高風(fēng)險(xiǎn),是全球殘疾負(fù)擔(dān)的主要原因之一,也是全球非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。

    二、糖尿病足的預(yù)防

    (1)足部檢查:糖尿病患者每年進(jìn)行至少一次全面的足部檢查,高?;颊邞?yīng)每3~6個(gè)月檢查一次。平時(shí)注意檢查腳部是否有割傷、發(fā)紅、腫脹、瘡、水泡、雞眼、老繭或其他變化。

    (2)洗腳:每天用溫水(非熱水)洗腳,洗完腳后要完全擦干;不要泡腳。

    (3)不要赤腳:即便只在室內(nèi)行走,也要穿鞋襪或拖鞋,以免受傷。

    (4)穿合腳的鞋子:這點(diǎn)需要著重強(qiáng)調(diào),建議在一天結(jié)束后試穿新鞋,因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候腳最大;每天只穿1~2個(gè)小時(shí),直到完全適應(yīng)再長(zhǎng)時(shí)間穿新鞋。穿鞋前記得檢查鞋子內(nèi)部是否有任何鵝卵石或其他物體,以及襯里是否光滑。

    (5)修剪腳趾甲:用指甲銼撫平腳趾甲鋒利的邊緣。

    (6)不要自己處理雞眼或老繭:尤其是不要擅自用非處方藥物處理,以避免灼傷皮膚。

    (7)注意血液流通:坐著時(shí)(尤其是久坐)記得偶爾抬腳,一天中多次活動(dòng)腳趾,保持血液流通。

    (8)選擇腳負(fù)擔(dān)不大的活動(dòng):如散步、騎自行車或游泳。可以咨詢醫(yī)生,了解自己最適合及應(yīng)該避免的活動(dòng)。

    三、糖尿病足的治療

    1.內(nèi)科治療

    (1)降糖藥物。

    對(duì)于足潰瘍合并急性感染或急性缺血的糖尿病足活動(dòng)期患者,發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳時(shí),須即刻啟動(dòng)胰島素治療,以控制血糖。糖尿病足前期及非活動(dòng)期患者,可以參照原有降糖方案。肥胖者在無禁忌證的情況下可合理選用二甲雙胍,二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4i)、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(SGLT-2i)等能降糖并減輕體重的藥物。

    提醒:慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風(fēng)險(xiǎn)的患者,使用SGLT-2i時(shí)需謹(jǐn)慎,可能增加截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

    (2)抗菌藥物。

    對(duì)于抗菌藥物的選擇,應(yīng)該根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,以及已發(fā)表的使用該藥治療糖尿病足感染的證據(jù)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)等,制訂抗菌方案,并及時(shí)調(diào)整。所選藥物以抗菌譜最窄、使用時(shí)間最短、不良反應(yīng)最少、成本最低和安全性最高為原則。

    基于已發(fā)表的中國(guó)糖尿病足病原學(xué)分析研究結(jié)果,我國(guó)革蘭陽性菌占43.4%,主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌,對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率較低;革蘭陰性菌占52.4%,主要是大腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南和亞胺培南的耐藥性較低,而對(duì)頭孢菌素(包括第三代頭孢菌素)的耐藥性較高,但大腸桿菌對(duì)頭孢替坦的耐藥率僅為9.65%;真菌占3.7%,主要是白色念珠菌。其中,金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌的比例最高,均占10%以上。

    《IWGDF2019版糖尿病足感染診治指南》提出,治療應(yīng)使用在已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證明有效且合適的抗菌藥物,包括青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、甲硝唑(與其他抗菌藥物聯(lián)合使用)、克林霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素,但不包括替加環(huán)素。結(jié)合《中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑(2023版)》推薦:革蘭陽性菌感染,選擇利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧;革蘭陰性菌感染,選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南。治療過程中,需要注意以下幾點(diǎn):

    ①針對(duì)無感染或輕度淺表組織感染的治療,一般不使用抗菌藥物或經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)革蘭陽性菌的抗菌藥物7~10天,同時(shí)密切觀察創(chuàng)面變化。

    ②輕度及大多數(shù)中度糖尿病足感染患者,可選擇口服抗菌藥物治療;不使用任何目前可用的局部抗菌藥物治療輕度糖尿病足感染。

    ③嚴(yán)重糖尿病足感染患者,最開始可通過腸胃外途徑給予抗菌藥物治療;若患者臨床癥狀有改善、沒有口服治療的禁忌證且有合適的口服藥物,改為口服治療。

    ④患有皮膚或軟組織糖尿病足感染的患者,抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)1~2周;感染正在改善但感染范圍較廣且消退速度較預(yù)期慢,或患者同時(shí)還患有嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病,抗菌藥物治療可延長(zhǎng)至3~4周。若抗菌藥物治療明顯有效,但感染在4周后仍未得到解決,則需要重新評(píng)估患者情況并考慮是否需要進(jìn)一步的診斷研究或替代治療。

    提醒:胃腸道不良事件是抗菌藥物使用期間最常見的不良事件,占所有不良事件的5%~22%,需要多加關(guān)注。

    (3)大血管危險(xiǎn)因素用藥。

    在個(gè)體化降壓治療方案中,首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),也可以選擇鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑和利尿劑等—需要注意的是,應(yīng)避免選擇氫氯噻嗪等利尿劑。合并心衰的患者,首選沙庫巴曲纈沙坦鈉片。合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者,首選高強(qiáng)度他汀類藥物;不能耐受時(shí),選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物加用依折麥布的治療方案。合并高尿酸血癥的患者,根據(jù)24小時(shí)尿排出量選擇抑制尿酸生成藥物還是促進(jìn)尿酸排出藥物。

    (4)周圍神經(jīng)病變用藥。

    止痛時(shí),將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥;阿片類藥物多在其他藥物失效后使用,不作為一線或二線推薦。非甾體抗炎藥止痛效果好,但由于存在導(dǎo)致消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),不能長(zhǎng)期使用。針對(duì)神經(jīng)病變病理生理學(xué)改變的藥物有:①α硫辛酸,是目前循證醫(yī)學(xué)證明具有確切療效的抗氧化劑;②依帕司他,是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑;③乙酰左卡尼汀,是線粒體內(nèi)肉堿的乙酰化衍生物。針對(duì)微循環(huán)病變的藥物有前列腺素E1和胰激肽酶原。針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)的藥物有B族維生素(如甲鈷胺)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子。

    2.外科治療

    (1)局部創(chuàng)面處理。

    首先,盡可能去除失活組織(如有廣泛的中足骨髓炎等無法清理的情況,以及嚴(yán)重缺血性潰瘍?cè)谥w局部血供恢復(fù)前不宜徹底清創(chuàng)的除外),感染嚴(yán)重的患者應(yīng)先“姑息性”清創(chuàng)。然后,在濕性環(huán)境下,選擇先進(jìn)的輔助治療技術(shù)和(或)產(chǎn)品促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。最后,應(yīng)用骨重建技術(shù)糾正足部畸形,達(dá)到功能性行走的目的。

    (2)下肢缺血處理。

    對(duì)于缺血嚴(yán)重、系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者,手術(shù)血流重建是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法包括:下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療;下肢動(dòng)脈旁路移植;干細(xì)胞移植。其中,下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療是一種微創(chuàng)治療,可以作為首選,尤其適合年老體弱或伴有其他疾病導(dǎo)致無法耐受動(dòng)脈旁路手術(shù)的患者。

    (3)截肢術(shù)。

    截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織(包括切除反復(fù)發(fā)生潰瘍部位的部分足),以控制和阻止感染擴(kuò)散;同時(shí),著手創(chuàng)建可以適應(yīng)普通或改進(jìn)治療鞋的有功能的殘余足。臨床上,應(yīng)根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面,以及年齡和重要臟器功能等因素,綜合判斷截肢平面。

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