鏡下與開放復(fù)位治療兒童肱骨外髁骨折的比較

扈嘯天，王林濤，厲亞男，李偉，呂杰，董震*

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東青島 266071；2.青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，山東青島 266034）

兒童肱骨外髁骨折是第二常見的兒童肘關(guān)節(jié)骨折，約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的12%～20%［1］，由于其屬于Salter-Harris II、IV 型骨折，精準(zhǔn)的解剖復(fù)位及可靠的內(nèi)固定有助于獲得較為滿意的臨床效果，從而減少延遲愈合、骨不連、肘內(nèi)翻、魚尾狀畸形等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。通過移位程度來分級(jí)的Jakob 分度常被用來作為治療的原則，兒童肱骨外髁Jakob I 度骨折可行石膏固定，Jakob II、III 度骨折雖然可嘗試閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定，但往往仍需切開復(fù)位內(nèi)固定治療［3，4］。隨著關(guān)節(jié)鏡外科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在小兒骨科領(lǐng)域逐漸開展，甚至應(yīng)用于兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療［5］。肘關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用始于1931年［6］，但臨床應(yīng)用發(fā)展緩慢，80 年代中后期，國(guó)外對(duì)肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，無論從手術(shù)體位或是手術(shù)入路及適應(yīng)證等方面均有了很大的發(fā)展［7，8］。特別是在2007 年Hausman 等［9］和Perez 等［10］分別報(bào)道了成功應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療兒童肱骨外髁骨折病例后，為兒童肱骨外髁骨折的治療提供了新思路，部分學(xué)者開始嘗試［11］，但有關(guān)該術(shù)式的具體治療效果仍需進(jìn)一步證實(shí)。青島市婦女兒童醫(yī)院小兒骨科自2015 起開展關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁骨折技術(shù)，術(shù)后療效滿意，技術(shù)日趨成熟，本研究回顧性分析2019 年12 月—2021 年12 月青島市婦女兒童醫(yī)院小兒骨科收治的Jakob Ⅱ和Ⅲ度肱骨外髁骨折患兒臨床資料，探討切開復(fù)位與關(guān)節(jié)鏡治療兒童肱骨外髁骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒受傷距手術(shù)時(shí)間＜3 周，符合急性肱骨外髁骨折；（2）術(shù)前影像及術(shù)中鏡下證實(shí)為Jakob Ⅱ和Ⅲ度骨折患兒；（3）無手術(shù)禁忌證，入院行手術(shù)治療者；（4）影像學(xué)及臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Jakob Ⅰ度患兒；（2）同側(cè)肘關(guān)節(jié)合并其他類型骨折者；（3）病理性骨折者；（4）先天性患側(cè)肘關(guān)節(jié)畸形者；（5）合并其他全身性疾病者；（6）陳舊性肱骨外髁骨折者；（7）雙側(cè)骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析2019 年12 月—2021 年12 月青島市婦女兒童醫(yī)院小兒骨科收治的Jakob Ⅱ、Ⅲ度肱骨外髁骨折患兒臨床資料，共101 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，31 例采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（開放組），70 例采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（鏡下組）。兩組術(shù)前及一般資料見表1，兩組患兒年齡、性別、BMI、側(cè)別、受傷至手術(shù)時(shí)間、Jakob 分度、隨訪時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于本研究中milch 分型Ⅰ型患兒例數(shù)太少（關(guān)節(jié)鏡組0 例，切開組1 例），故未將其納入統(tǒng)計(jì)。該研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

鏡下組：患兒均采用全麻+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，取仰臥位，患肢外展并驅(qū)血，取骨折斷端近端前外側(cè)及后外側(cè)作為雙通道的皮膚切口點(diǎn)，逐級(jí)擴(kuò)張后置入4.0 mm 肘關(guān)節(jié)鏡及工作通道。引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，注生理鹽水獲取鏡下操作空間并觀察骨折斷端情況，刨削刀及籃鉗抓取清理骨折斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血痂，前臂旋后，屈肘，伸腕體位下經(jīng)皮拇指或蚊式鉗推頂骨折塊解剖復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，如關(guān)節(jié)鏡下無法復(fù)位，延長(zhǎng)切口為開放復(fù)位。骨折復(fù)位后，取3 枚2.0 mm 克氏針C 形臂X 線機(jī)透視下經(jīng)皮置入扇形固定，測(cè)試骨折穩(wěn)定后完成手術(shù)，擠壓排出肘關(guān)節(jié)內(nèi)生理鹽水，折彎克氏針，針尾留于皮下，縫合切口，屈肘90°、前臂中立位石膏固定。

開放組：麻醉體位同鏡下組，取前外側(cè)Kocher入路切開皮膚，沿肱橈肌和肱三頭肌間隙分離進(jìn)入關(guān)節(jié)囊暴露骨折斷端，清除血痂及嵌插軟組織，解剖復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面。取3 枚2.0 mm 克氏針C 形臂X 線機(jī)透視下經(jīng)皮置入扇形固定，測(cè)試骨折穩(wěn)定后完成手術(shù)，折彎克氏針，針尾留于皮下，縫合切口，屈肘90°、前臂中立位石膏固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和取出內(nèi)定物時(shí)間、采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、肘關(guān)節(jié)伸-屈活動(dòng)度（range of motion，ROM）、前臂旋前-旋后ROM、Mayo 肘關(guān)節(jié)表現(xiàn)評(píng)分（Mayo elbow performance score, MEPS） 評(píng)估臨床效果，記錄遠(yuǎn)期并發(fā)癥。行影像學(xué)檢查，評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)為解剖復(fù)位；良為骨折塊移位＜2 mm；可為移位≥2 mm，但無骨折骨折塊翻轉(zhuǎn)；差為移位≥2 mm伴有骨折塊翻轉(zhuǎn)。測(cè)量鮑曼角（Baumann angle,BA）、提攜角（carrying angle,CA）、肱骨前傾角（anterior angulation of distal humerus,ADH），觀察側(cè)方骨刺的形成，評(píng)估骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s形式表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，組間及組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、校正卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期資料

開放組及鏡下組患兒均順利完成手術(shù)，鏡下組無中轉(zhuǎn)切開復(fù)位者，兩組患兒住院期間均無非計(jì)劃二次手術(shù)、淺表及深層感染、骨筋膜室綜合征的發(fā)生。兩組圍手術(shù)期資料見表2，鏡下組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、住院時(shí)間顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05）。但開放組在術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用顯著優(yōu)于鏡下組（P＜0.05），兩組切口愈合等級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患兒圍術(shù)期資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患兒均獲得12 個(gè)月以上的隨訪，切開組為16～25 個(gè)月，鏡下組為13～30 個(gè)月。兩組患兒均未出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連、肘內(nèi)外翻等情況發(fā)生。關(guān)節(jié)組出現(xiàn)7 例針眼處皮膚激惹，切開組出現(xiàn)3 例，取出內(nèi)固定后癥狀消失；切開組1 例患兒因瘢痕體質(zhì)導(dǎo)致切口處形成增生性瘢痕疙瘩，患兒家屬對(duì)此略有不滿意。

兩組患兒隨訪資料見表3。鏡下組取釘時(shí)間顯著早于開放組（P＜0.05）。與取釘術(shù)后3 個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患兒MEPS 均無顯著變化（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與取釘術(shù)后3 個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患兒VAS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），但相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與取釘術(shù)后3 個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)鏡下組患兒肘伸-屈ROM 和前臂旋前-旋后ROM 無明顯變化（P＞0.05），而開放組均顯著改善（P＜0.05）。鏡下組在取釘術(shù)后3 個(gè)月的前臂旋前-旋后ROM 優(yōu)于開放組（P＜0.05）。

表3 兩組患兒隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患兒隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標(biāo)P 值取釘時(shí)間(d)VAS 評(píng)分(分)取釘術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值MEPS 評(píng)分(分)取釘術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值肘伸-屈ROM(°)取釘術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值前臂旋前-旋后ROM(°)取釘術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值鏡下組（n=70）67.3±8.2開放組（n=31）80.5±12.5＜0.001 4.1±7.6 0.9±4.0 0.002 4.0±5.5 0.6±1.3 0.002 0.941 0.574 99.5±3.6 99.6±3.0 0.859 99.4±1.7 99.7±1.2 0.426 0.850 0.812 136.5±12.3 139.1±5.7 0.112 131.9±15.1 139.5±2.5 0.009 0.110 0.625 173.6±10.0 175.1±6.5 0.295 166.6±10.1 173.9±7.3 0.002 0.002 0.412

2.3 影像評(píng)估

兩組影像測(cè)量結(jié)果見表4。鏡下組骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05）。與術(shù)后即刻相比，末次隨訪時(shí)鏡下組和開放組的BA 增大（P＜0.05），但兩組的CA 和ADH 均無顯著變化（P＞0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述影像指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在不同時(shí)間點(diǎn)側(cè)方骨刺的發(fā)生也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。鏡下組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，7 歲, 因“摔倒傷及左肘部致腫痛伴活動(dòng)受限4 h”入院，行鏡下復(fù)位固定肱骨外髁骨折。1a: 術(shù)前CT 證實(shí)Jakob III 度肱骨外髁骨折；1b: 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查X 線片示骨折愈合可；1c, 1d: 末次隨訪復(fù)查X 線片示患肢力線可。Figure 1.A 7-year-old male underwent arthroscopic reduction and fixation of humerus lateral condyle fracture due to left elbow swelling,pain and limited movement for 4 hours after fall injury. 1a Preoperative CT confirmed Jakob III grade humeral lateral condyle fracture.1b:X-ray reexamination 1 month after surgery showed fracture healing. 1c,1d:X-ray reexamination at the last follow-up showed proper alignment of the affected limb.

3 討 論

兒童肱骨外髁骨折屬于Salter-Harris Ⅱ、IV 型骨折，即骨骺、生長(zhǎng)板和干骺端骨折，骨折線起自干骺端，穿過生長(zhǎng)板、骨骺，延伸至關(guān)節(jié)面，經(jīng)過關(guān)節(jié)面和生長(zhǎng)板的增殖細(xì)胞層，處理不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)骨橋、畸形愈合、引起生長(zhǎng)紊亂和關(guān)節(jié)面異常，故要求精準(zhǔn)解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定。雖然部分學(xué)者建議Jakob II、III 度肱骨外髁骨折都應(yīng)先嘗試閉合復(fù)位，但切開復(fù)位內(nèi)固定仍然是金標(biāo)準(zhǔn)［1，2，12］。

張立軍等［2］強(qiáng)調(diào)肱骨外髁骨折手術(shù)的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)面的復(fù)位，而非干骺端的復(fù)位，這與本研究隨訪結(jié)果相符，所以當(dāng)采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)，術(shù)中需使用關(guān)節(jié)造影來保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位［1，13，14］，而鏡下復(fù)位直接清晰觀察肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及肱橈關(guān)節(jié)［11］，還可通過應(yīng)用器械幫助實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的復(fù)位。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也可同開放手術(shù)一樣清理扦插在骨折斷端處的血痂和扦插的軟組織，這可能是Jakob III度肱骨外髁骨折閉合狀態(tài)下難以糾正骨折塊的翻轉(zhuǎn)以及Jakob II 度骨折嘗試閉合復(fù)位失敗的主要原因［3］，作者在術(shù)中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

同時(shí)開放復(fù)位的主要缺點(diǎn)是破壞了骨折段的血運(yùn)，增加了Pennock 等［15］觀察到的骨不連、缺血性骨壞死、骨骺早閉、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也與本次研究中開放組在不同時(shí)間段肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度結(jié)果相符；而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口較小，無需進(jìn)行廣泛的暴露，理論上可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生［10］。所以，鏡下復(fù)位同時(shí)具有可直視關(guān)節(jié)面和損傷小的優(yōu)勢(shì)，但是鏡下復(fù)位需要關(guān)節(jié)內(nèi)注水維持視野從而加重關(guān)節(jié)腫脹，使骨折的復(fù)位具有時(shí)限性，在熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)前骨折的復(fù)位效果往往較傳統(tǒng)切開有一定差距。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時(shí)存有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及缺點(diǎn)，較常見的為關(guān)節(jié)僵硬和神經(jīng)損傷［16］。這需要術(shù)者熟悉肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適肘關(guān)節(jié)鏡入路以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生［17，18］。同時(shí)由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是通過向關(guān)節(jié)內(nèi)注水來獲取視野空間，從而使骨折的肘關(guān)節(jié)更加腫脹，所以需要嚴(yán)格把控關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時(shí)間，如在短時(shí)間內(nèi)無法完成復(fù)位及穿針，則轉(zhuǎn)為切開復(fù)位，以減少多次復(fù)位對(duì)骨折的二次損傷以及骨筋膜室綜合征、異位骨化的發(fā)生［17］。

肱骨外髁骨折術(shù)后最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為側(cè)方骨刺的形成，Pribaz 等［19］和Koh 等［20］報(bào)道側(cè)方骨刺發(fā)生率高達(dá)70%以上，而且在術(shù)后19.8 個(gè)月仍可能未修復(fù)，與本研究的隨訪結(jié)果類似。第二常見的并發(fā)癥為肘內(nèi)翻，其形成具體機(jī)制不詳，同時(shí)側(cè)方骨刺的形成使體格檢查上表現(xiàn)為肘內(nèi)翻，但其與兒童肱骨髁上骨折后的肘內(nèi)翻不同，多不影響肘關(guān)節(jié)的功能和肱骨前傾角，為假性肘內(nèi)翻［21～23］。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)可直視放大下清晰觀察關(guān)節(jié)面，為Jakob Ⅱ、Ⅲ度肱骨外髁骨折提供較為滿意的復(fù)位質(zhì)量，固定原則與切開復(fù)位相同，切口小且臨床療效確切，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可成為治療兒童肱骨外髁骨折的微創(chuàng)新選擇，但鏡下復(fù)位技巧需要長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)后才能提供較為滿意的復(fù)位質(zhì)量，長(zhǎng)期療效需要更大樣本量及更長(zhǎng)期的隨訪，以期日后進(jìn)一步推廣。