原發(fā)性開(kāi)角型青光眼與原發(fā)性慢性閉角型青光眼的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的比較

霍伊明 武賽月 馬麗華 楊予靜 徐曼 唐廣賢 曹茜 李凡

作者單位：石家莊市人民醫(yī)院眼科，石家莊 050000 （霍伊明現(xiàn)于石家莊愛(ài)爾眼科醫(yī)院工作）

青光眼是一種慢性進(jìn)行性視神經(jīng)病變，導(dǎo)致不可逆性視力喪失，但目前影響青光眼進(jìn)展的因素尚不完全清楚[1]。脈絡(luò)膜是為視網(wǎng)膜外層提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)的組織，越來(lái)越多的研究表明脈絡(luò)膜和全身血流參數(shù)可能在青光眼的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[2-3]。增強(qiáng)型深度成像光學(xué)相干斷層成像（Enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDIOCT）可以在無(wú)創(chuàng)情況下以相對(duì)精確的方式測(cè)量脈絡(luò)膜厚度[4]。既往針對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）和原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）黃斑脈絡(luò)膜厚度的研究存在爭(zhēng)議。Sacconi等[5]研究發(fā)現(xiàn)POAG眼比正常人眼的脈絡(luò)膜厚度薄，相比之下，Jonas等[6]研究發(fā)現(xiàn)二者之間沒(méi)有差異，而另外一些研究發(fā)現(xiàn)PACG眼的脈絡(luò)膜比正常眼的脈絡(luò)膜更厚[4,7]。脈絡(luò)膜是一種高度血管化和部分不規(guī)則的組織，脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)的改變會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度的顯著變化，因此脈絡(luò)膜厚度能在一定程度上反映脈絡(luò)膜血流情況[8]。然而既往研究一般只在黃斑中心凹下或少數(shù)其他位置測(cè)量黃斑脈絡(luò)膜厚度，單點(diǎn)測(cè)量可能無(wú)法顯示脈絡(luò)膜的整體情況。本研究中，我們采用EDI-OCT測(cè)量POAG眼、PACG眼與正常眼黃斑9個(gè)區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度和體積，探討不同類(lèi)型青光眼患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化規(guī)律，分析脈絡(luò)膜在青光眼發(fā)生發(fā)展中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)性選取2018年10月至2021年10月于石家莊市人民醫(yī)院住院治療的POAG患者77 例（77 眼）作為POAG組，原發(fā)性慢性閉角型青光眼（Primary chronic angle-closure glaucoma，CPACG）患者80 例（80眼）作為CPACG組，并選擇年齡、眼壓及眼軸匹配的健康者79例（79眼）作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①POAG和CPACG組：POAG和CPACG患者的診斷參照《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[9]；正常對(duì)照組：視盤(pán)外觀正常（無(wú)盤(pán)沿變窄及視盤(pán)出血），C/D≤0.3 且雙眼差值≤0.2，眼壓≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），視野和房角檢查正常。②年齡為50～82歲。③22 mm≤眼軸≤25 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類(lèi)型青光眼（如新生血管性青光眼、糖皮質(zhì)激素性青光眼）患者；②既往有眼部手術(shù)史及眼外傷史；③患有其他眼科疾病或其他眼部疾病影響檢查者；④患糖尿病、高血壓等全身系統(tǒng)性疾病。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：2018008），所有受檢者及其監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查指標(biāo)

所有受檢者均采用S D-O C T（s p e c t r a l i s HRA+OCT，德國(guó)海德堡公司）黃斑區(qū)厚度地形圖（Macular thickness map，MTP）檢查程序進(jìn)行EDI模式黃斑區(qū)掃描。具體的測(cè)量方法參考前期研究[10]，圖1所示脈絡(luò)膜厚度測(cè)量均采用手工勾畫(huà)，每張掃描圖像中標(biāo)記內(nèi)切分線于RPE/Bruch膜界面上，外切分線于鞏膜脈絡(luò)膜界面上，以此表示脈絡(luò)膜內(nèi)外邊界，脈絡(luò)膜厚度測(cè)量均由同一技術(shù)人員進(jìn)行操作。黃斑脈絡(luò)膜厚度分區(qū)示意圖見(jiàn)圖2。

圖1.光學(xué)相干斷層成像（增強(qiáng)深度成像模式）測(cè)量黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度A：黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度掃描圖；B：黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度標(biāo)記圖。Figure 1.Optical coherence tomographic image (enhanced-depth imaging mode) for measurement of the macular choroidal thicknessA: Scan of macular choroidal thickness in macular area; B: Marking of macular choroidal thickness in macular area.

圖2.黃斑9個(gè)分區(qū)脈絡(luò)膜厚度測(cè)量示意圖CSM,中央?yún)^(qū); NIM,鼻內(nèi)環(huán); SIM, 上內(nèi)環(huán); IIM, 下內(nèi)環(huán); TIM,顳內(nèi)環(huán);NOM, 鼻外環(huán); SOM, 上外環(huán); IOM,下外環(huán); TOM,顳外環(huán)。Figure 2.Measurement illustration of macular choroidal thickness at nine locationsCSM, entral subfield macula; NIM, nasal inner macula; SIM, superior inner macula; IIM, inferior inner macula; TIM, temporal inner macula; NOM,nasal outer macula; SOM, superior outer macula; IOM, inferior outer macula;TOM, temporal outer macula.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

病例對(duì)照研究。使用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用卡方檢驗(yàn)比較3 組受檢者的性別構(gòu)成比。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，采用單因素方差分析對(duì)3 組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，3組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。各組脈絡(luò)膜厚度與視野平均缺損（Mean defect，MD）值的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

POAG組、CPACG組及對(duì)照組的年齡分別為（65.3±9.8） （64.0±7.6） （66.6±8.0）歲，3組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.85，P=0.159）。眼軸分別為（23.15±0.62） （22.98±0.64） （23.17±0.66）mm，3組間眼軸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.48，P=0.085）。眼壓分別為（1 6.1 9±1.8 7） （1 6.0 9±2.6 5）（15.54±2.18）mmHg，3組間眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.87，P=0.156）。POAG組中，男37眼，女40眼；CPACG組男38眼，女42眼；對(duì)照組男39眼，女40眼；3組間男女構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P=0.971）。POAG組和CPACG組視野MD分別為（-13.08±9.33）dB和（-11.11±9.47）dB，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F<0.01，P=0.995）。POAG組和CPACG組用藥天數(shù)分別為（49.1±24.0）d和（46.3±22.2）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.57，P=0.448）。POAG組和CPACG組抗青光眼藥物種類(lèi)分別為（2.3±1.2）種、（2.7±1.7）種，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.87，P=0.173）。

2.2 各組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和體積的比較

POAG組、CPACG組及對(duì)照組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的平均值、中央?yún)^(qū)、鼻內(nèi)環(huán)、上內(nèi)環(huán)、顳內(nèi)環(huán)、下內(nèi)環(huán)、鼻外環(huán)、上外環(huán)、顳外環(huán)、下外環(huán)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.87，P<0.001；F=7.23，P<0.001；F=9.90，P<0.001；F=8.16，P<0.001；F=6.56，P=0.002；F=10.69，P<0.001；F=7.89，P<0.001；F=8.51，P<0.001；F=6.61，P=0.002；F=9.93，P<0.001）；3 組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積的平均值、中央?yún)^(qū)、鼻內(nèi)環(huán)、上內(nèi)環(huán)、顳內(nèi)環(huán)、下內(nèi)環(huán)、鼻外環(huán)、上外環(huán)、顳外環(huán)、下外環(huán)體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.80，P<0.001；F=7.03，P<0.001；F=11.39，P<0.001；F=7.85，P<0.001；F=5.59，P=0.004；F=10.01，P<0.001；F=6.55，P=0.002；F=8.44，P<0.001；F=6.43，P=0.002；F=9.94，P<0.001）。

兩兩比較顯示，與對(duì)照組相比，POAG組黃斑9個(gè)分區(qū)及平均黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和體積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；CPACG組黃斑9個(gè)分區(qū)及平均黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度均變厚和體積均變大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。CPACG組與POAG組相比，黃斑9個(gè)分區(qū)及平均黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度均變厚和體積均變大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1-2。

2.3 各組視野MD的相關(guān)性分析

P O A G 組 和C PA C G 組 視 野M D 分 別 為（-13.08±9.33）dB和（-11.11±9.47）dB，POAG組中央?yún)^(qū)、鼻內(nèi)環(huán)、上內(nèi)環(huán)、顳內(nèi)環(huán)、下內(nèi)環(huán)、鼻外環(huán)、上外環(huán)、顳外環(huán)、下外環(huán)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視野MD無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.21，P=0.065；r=0.19，P=0.084；r=0.22，P=0.058；r=0.14，P=0.219；r=0.11，P=0.319；r=0.14，P=0.222；r=0.22，P=0.050；r=0.08，P=0.486；r=0.05，P=0.651）。CPACG組中央?yún)^(qū)、鼻內(nèi)環(huán)、上內(nèi)環(huán)、顳內(nèi)環(huán)、下內(nèi)環(huán)、鼻外環(huán)、上外環(huán)、顳外環(huán)、下外環(huán)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視野MD無(wú)明顯相關(guān)性（r=-0.05，P=0.601；r=-0.07，P=0.525；r=-0.08，P=0.449；r=-0.03，P=0.737；r=-0.06，P=0.567；r=-0.04，P=0.718；r=-0.12，P=0.259；r=-0.02，P=0.826；r=-0.01，P=0.877）。

表1.3組受檢者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度(μm)的比較Table 1.Comparisons of macular choroidal thickness (μm) by EDI-OCT in three groups

表2.3組受檢者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積（μm3）的比較Table 2.Comparisons of macular choroidal volume (μm3) by EDI-OCT in three group

3 討論

Quigley等[11]提出一個(gè)假設(shè)，即脈絡(luò)膜厚度的增加可能是由于脈絡(luò)膜擴(kuò)張所致，并且脈絡(luò)膜厚度可能是PACG發(fā)病機(jī)制中一個(gè)至關(guān)重要的臨床測(cè)量指標(biāo)。在Spaide等[12]用EDI-OCT進(jìn)行黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度研究后，越來(lái)越多的研究表明，不同類(lèi)型青光眼的發(fā)病可能與脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)[4-5,7,13]。影響脈絡(luò)膜厚度的因素也是多方面的，有研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸變薄，隨著眼軸和高度近視的增加而變厚[3,14-16]。因此本研究設(shè)定了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，這些受檢者的人口統(tǒng)計(jì)和基線特征匹配，3 組受檢者的眼軸、眼壓均完全匹配，對(duì)比性更高。

Arora等[4]研究發(fā)現(xiàn)調(diào)整眼軸長(zhǎng)度后，與開(kāi)角型青光眼或正常眼相比，閉角型青光眼的脈絡(luò)膜明顯增厚，作者推測(cè)，脈絡(luò)膜擴(kuò)張可能加速房角關(guān)閉的進(jìn)展，或者脈絡(luò)膜增厚可能先于房角關(guān)閉并且促成房角的關(guān)閉。本研究與上述研究結(jié)果基本一致，本研究采用EDI-OCT測(cè)量中國(guó)人群中POAG眼、PACG眼與正常眼黃斑9個(gè)區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度及體積，探討不同類(lèi)型青光眼患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化規(guī)律，分析脈絡(luò)膜在青光眼發(fā)生發(fā)展中的作用。

本研究使用EDI-OCT將CPACG、POAG與正常對(duì)照眼的測(cè)量值相比較，CPACG、POAG及正常對(duì)照眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜平均厚度分別為（227.22±61.74） （212.13±65.77） （203.61±47.02）μm，發(fā)現(xiàn)CPACG組較POAG組和對(duì)照組黃斑9 個(gè)區(qū)及平均黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度均變厚和體積均變大。因此，本研究推測(cè)PACG眼除了具有淺前房、短眼軸、較小的角膜直徑、曲率半徑和晶狀體厚度增加外，脈絡(luò)膜厚度增厚可能是它的另一個(gè)解剖特征。Huang等[13]測(cè)量了中心凹下以及中心凹上方、下方、顳側(cè)和鼻側(cè)的1 mm和3 mm處脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)PACG眼較正常眼厚。與上述研究不同的是，本研究將黃斑區(qū)脈絡(luò)膜分為9 個(gè)區(qū)，測(cè)量9 個(gè)區(qū)域的平均脈絡(luò)膜厚度，并非黃斑區(qū)某個(gè)位點(diǎn)的單點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度，測(cè)量結(jié)果更能反映黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的整體情況。此外，Arora等[17]比較了開(kāi)角型青光眼和閉角型青光眼患者在飲水測(cè)試中的反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在快速飲用1 L水30 min后，閉角型青光眼患者的脈絡(luò)膜厚度和眼壓顯著高于開(kāi)角型青光眼患者，在所有其他因素相同的情況下，盡管閉角型青光眼的眼壓升高，但閉角型青光眼的脈絡(luò)膜厚度仍有較大幅度的增加，這表明除了脈絡(luò)膜顯著增厚外，閉角型青光眼的脈絡(luò)膜厚度動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)比開(kāi)角型青光眼更大。眼內(nèi)容積增加與脈絡(luò)膜擴(kuò)張同時(shí)發(fā)生，可以引起眼壓升高，由于眼壓增加，可能導(dǎo)致房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出增加，從而使眼壓恢復(fù)到正常水平。當(dāng)房水離開(kāi)前房時(shí)，玻璃體腔和后房之間會(huì)產(chǎn)生壓差，這將推動(dòng)晶狀體向前移動(dòng)，減少前房的體積，加重瞳孔阻滯。對(duì)于CPACG眼，EDI-OCT可能有助于我們更好地了解脈絡(luò)膜的動(dòng)態(tài)擴(kuò)張，有助于探討PACG的新發(fā)病機(jī)制。

本研究還發(fā)現(xiàn)CPACG患者與正常人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和體積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Komma等[18]研究中，使用SD-OCT測(cè)量的POAG患者在視乳頭周?chē)忘S斑區(qū)的脈絡(luò)膜厚度均都比正常人偏厚，但這種差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，Zhang等[1]的薈萃分析使用EDI模式SD-OCT比較了青光眼和正常受檢者的脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)POAG和正常人的脈絡(luò)膜沒(méi)有顯著差異。Sacconi等[5]研究發(fā)現(xiàn)，將年齡和眼軸長(zhǎng)度匹配后，晚期POAG患者黃斑中心凹下和顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度較正常眼偏薄，認(rèn)為晚期POAG患者慢性長(zhǎng)期的青光眼病程導(dǎo)致其眼部發(fā)生改變，同時(shí)也引起黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管的損傷和彌漫性丟失，最終引起脈絡(luò)膜厚度變薄。Nakakura等[19]研究發(fā)現(xiàn)POAG患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜全層厚度與青光眼視野損害無(wú)相關(guān)性。本研究同樣發(fā)現(xiàn)POAG組、CPACG組黃斑各區(qū)脈絡(luò)膜厚度與視野MD均無(wú)相關(guān)性，推測(cè)脈絡(luò)膜厚度變化可能與青光眼視神經(jīng)損害嚴(yán)重程度無(wú)直接相關(guān)性。

本研究存在一些局限性。首先，由于缺乏自動(dòng)化軟件，脈絡(luò)膜厚度是人工測(cè)量的，這可能會(huì)帶來(lái)一些誤差。其次，既往研究報(bào)道了一些抗青光眼藥物，如α-2 受體激動(dòng)劑、乙酰唑胺可以通過(guò)增加脈絡(luò)膜血流量而影響脈絡(luò)膜厚度[20-21]；而另外一些研究發(fā)現(xiàn)抗青光眼藥物不太可能影響脈絡(luò)膜厚度[2,22]；這些藥物可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的改變，在本研究中，大多數(shù)CPACG和POAG患者都使用過(guò)這些抗青光眼藥物。最后，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積具有晝夜規(guī)律，夜間較高，白天較低[23]，為了減少這種波動(dòng)差異，我們僅在白天對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行EDI-OCT掃描。

CPACG患者較POAG患者和正常人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度均變厚、體積均變大，POAG患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和體積與正常人無(wú)差異，脈絡(luò)膜厚度的增加可能是CPACG眼的另一個(gè)解剖特征，脈絡(luò)膜在CPACG患者的發(fā)病機(jī)制中可能起重要作用。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明霍伊明：課題設(shè)計(jì)；收集數(shù)據(jù)；資料分析及解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。武賽月：實(shí)施研究；收集數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)分析。馬麗華：收集數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)分析。楊予靜、徐曼：實(shí)施研究；收集數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)分析。唐廣賢：課題設(shè)計(jì)；分析數(shù)據(jù)；參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。曹茜：實(shí)施研究；收集數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)分析。李凡：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋?zhuān)薷恼撐牟⑴c編輯部修改意見(jiàn)的修改