動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合心電瀑布圖分析變異型心絞痛4 例

胡紅梅 胡伊麗 謝蕾

變異型心絞痛作為不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類(lèi)型，在凌晨與夜間發(fā)生較多[1]。冠狀動(dòng)脈（下稱(chēng)冠脈）痙攣是變異型心絞痛的主要病因，部分患者繼發(fā)室性心律失常，有進(jìn)展為急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)[2]。動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)記錄24～72 h 的心電圖，能發(fā)現(xiàn)一過(guò)性和間歇性的心律失常、傳導(dǎo)阻滯或ST-T改變。有研究表明動(dòng)態(tài)心電圖是識(shí)別穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛比較理想的診斷方法[3]，但動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常易受到各種干擾因素的影響，不能完全避免誤判和漏診。心電瀑布圖是宏觀展示動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息的帶狀圖，可展示P-QRS-T 波群的形態(tài)信息、PR 間期、ST-T 變化及QT 間期的變化等[4]。這種特殊的心電波群分析方式，為變異型心絞痛的檢出提供了新方法。本文通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合心電瀑布圖分析平湖市第一人民醫(yī)院4 例變異型心絞痛的診治過(guò)程，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1 臨床資料

例1患者男性，67 歲，因“陣發(fā)性夜間胸痛不適1 周”于2021 年6 月6 日在本院門(mén)診治療。患者半個(gè)月前因勞累后胸痛伴出冷汗，當(dāng)時(shí)診斷為心絞痛收治入院，冠脈造影顯示：左冠脈前降支中段局部20%～30%狹窄及瘤樣擴(kuò)張，第一對(duì)角支開(kāi)口60%狹窄，右冠脈中段30%～40%狹窄，冠脈后降支中段60%～70%狹窄?？紤]微循環(huán)障礙，出院后治療措施包括抗凝、降脂、改善微循環(huán)等。采用深圳博英動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)BI6603 動(dòng)態(tài)心電圖記錄盒記錄患者24 h 動(dòng)態(tài)心電圖（同步三通道，導(dǎo)聯(lián)分別為MV5、MV1、MaVF），結(jié)果（圖略）顯示全程心房顫動(dòng),多源性室性期前收縮，部分成對(duì)出現(xiàn)，有4 陣室性心動(dòng)過(guò)速，3：13～3：15 MV5、MaVF ST 段上斜型抬高達(dá)0.3 mV 伴T(mén) 波高聳，MV5T 波大部分時(shí)間低平。選取MV5步長(zhǎng)1 000 ms 瀏覽心電瀑布圖，可看到全程P峰帶消失，R 峰帶紅色，T 峰帶為藍(lán)白色或黑色，說(shuō)明P 波消失，QRS 波群主波向上，T 波低平或倒置，符合心房顫動(dòng)伴T(mén) 波改變（圖略）。3：02～4：02 心電瀑布圖（圖1，見(jiàn)插頁(yè)）MV5ST 帶和T 峰帶位置出現(xiàn)多處紅色+黃色+白色的混合色塊，前后對(duì)比顏色有明顯不同，部分R 峰帶下黑色部分增寬。ST 帶恢復(fù)藍(lán)色后，T 峰帶還持續(xù)呈白色約3～4 min。此時(shí)心電圖出現(xiàn)ST 段明顯上斜型抬高伴T(mén) 波高聳，同時(shí)頻發(fā)室性期前收縮，伴多陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。ST段恢復(fù)到基線(xiàn)位置后，T 波高聳還持續(xù)了約3～4 min。4：14～4：30 也有類(lèi)似情況出現(xiàn)（圖略）。2：56～2：57心電瀑布圖（圖略）MV5出現(xiàn)短暫ST 帶T 峰帶顏色發(fā)白，同步心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST 段抬高，T 波直立，程度較前述減輕。詢(xún)問(wèn)患者，證實(shí)上述時(shí)間段有胸痛、胸悶發(fā)作，考慮為變異型心絞痛，后患者要求去外院進(jìn)一步治療。

圖1 例1 患者的心電瀑布圖及心電圖（上幅3 條為步長(zhǎng)1 000 ms 的MV5 連續(xù)記錄的心電瀑布圖，下幅為同步三通道記錄的心電圖）

例2患者男性，66 歲，因“陣發(fā)性胸悶、胸痛伴出汗1 周”于2021 年10 月29 日在本院門(mén)診就診。動(dòng)態(tài)心電圖檢查（圖略）顯示竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，多源性室性期前收縮，部分成對(duì)出現(xiàn)，部分呈二聯(lián)律出現(xiàn)，有18 陣室性心動(dòng)過(guò)速，其中1 陣為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，MV5、MV1ST 段于16：08～16：22、10：49～10：54、12：32～12：34 分別出現(xiàn)下斜型或單向曲線(xiàn)型抬高，MV5ST 段部分時(shí)間壓低伴T(mén) 波低平或倒置，QT 間期延長(zhǎng)。心電瀑布圖（圖略）MV5可見(jiàn)大部分時(shí)間P 峰帶白色，R 峰帶紅色，ST 帶藍(lán)色，T 峰帶黑色或有藍(lán)黑多條色帶，說(shuō)明患者基礎(chǔ)心律為竇性心律，QRS 波群主波向上，T波倒置或低矮，沿基線(xiàn)上下波動(dòng)。3：45～4：34 心電瀑布圖（圖2A，見(jiàn)插頁(yè)）MV5ST 帶和T 峰帶突然呈現(xiàn)大片紅色+黃色+白色的混合色塊，此時(shí)心電圖出現(xiàn)了J 點(diǎn)明顯抬高的下斜型或墓碑樣ST 段抬高。10：44～11：34 心電瀑布圖（圖2B，見(jiàn)插頁(yè)）MV1ST-T 帶呈現(xiàn)紅黃色改變的同時(shí)，可見(jiàn)部分P、QRS、T 峰帶雜亂，同步心電圖為頻發(fā)室性期前收縮，有多陣形態(tài)和節(jié)律不規(guī)整的室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。16：06～16：29、12：30～12：40 也有類(lèi)似情況出現(xiàn)（圖略）。詢(xún)問(wèn)患者證實(shí)上述時(shí)間段有胸悶胸痛發(fā)作。馬上報(bào)危急值，收治入院，急診行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見(jiàn)前降支中段60%狹窄，第一對(duì)角支口部30%～40%狹窄，右冠脈第二彎后40%狹窄。予以擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖2 例2 患者的心電瀑布圖及心電圖（A：上幅3 條為MV5 連續(xù)記錄的的心電瀑布圖，下幅為同步三通道記錄的心電圖；B：上幅3 條為MV連續(xù)記錄的心電瀑布圖，下幅為同步三通道記錄的心電圖）

例3患者男性，75 歲，因“左腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊5 年”于2021 年12 月6 日以“左腹股溝疝”入院，術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖檢查（圖略）顯示竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，二源性室性期前收縮，1 陣室性心動(dòng)過(guò)速，2：19～2：21 MV5ST 段出現(xiàn)凹面向上型抬高。心電瀑布圖（圖略）MV5可見(jiàn)P峰帶白色，R 峰帶紅色，ST 帶藍(lán)色，T 峰帶白色，說(shuō)明基礎(chǔ)心律為竇性心律，QRS 波群主波向上，T 波直立。2：02～3：02 心電瀑布圖（圖3，見(jiàn)插頁(yè)）MV5發(fā)現(xiàn)兩處ST 帶呈現(xiàn)白色，T 峰帶略呈黃色的色塊。同步心電圖發(fā)現(xiàn)明顯的ST 段上斜型抬高伴T(mén) 波增高。3：41～3：44 有類(lèi)似情況發(fā)生（圖略）。詢(xún)問(wèn)患者證實(shí)該時(shí)間段有胸悶不適發(fā)作?；颊呓?jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房，冠脈造影結(jié)果顯示：左冠脈前降支中段70%狹窄，右冠脈近段40%～50%狹窄，于左前降支植入支架1 枚，之后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖3 例3 患者的心電瀑布圖及心電圖（上幅3 條為MV5 連續(xù)記錄的心電瀑布圖，下幅為同步三通道記錄的心電圖）

例4患者男性，50 歲，因上腹痛4 d，以“慢性胃炎，竇性心動(dòng)過(guò)緩”于2022 年11 月22 日在本院門(mén)診就診，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（圖略）顯示竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，偶發(fā)多源性室性期前收縮，16：35～16：39、19：05～19：10 MV5、MaVF ST 段呈上斜型抬高。觀察心電瀑布圖（圖略）MaVF 發(fā)現(xiàn)大部分時(shí)間P 峰帶白色，QRS 峰帶上白下黑雙色，ST帶藍(lán)白色，T 峰帶白色或黃色，說(shuō)明基礎(chǔ)心律為竇性心律，QRS 波群主波正負(fù)雙向振幅不高，ST 段略上移，T 波直立，振幅較高。部分時(shí)間段心電瀑布圖（圖4A）MaVF ST 帶白色，T 峰帶黃色和紅色。同步心電圖出現(xiàn)了ST 段輕度上斜型抬高伴T(mén) 波高聳。16：21～17：14 心電瀑布圖（圖4B，見(jiàn)插頁(yè)）MaVF T 峰帶的顏色從白色漸變?yōu)辄S色、紅色，隨后R 峰帶增寬并呈現(xiàn)紅色，同時(shí)T 峰帶顏色變白，伴QT 帶略縮短，持續(xù)約5 min，R 峰帶又逐漸縮窄，顏色也逐漸回復(fù)，T 峰帶又呈現(xiàn)黃色改變。同步心電圖出現(xiàn)了R 波增高，QRS 時(shí)間增寬，J 點(diǎn)和ST 段上移，T 波較前下降，QT 間期較前縮短的情況，持續(xù)約5 min 逐漸恢復(fù)。詢(xún)問(wèn)患者證實(shí)上述時(shí)間段有胸痛發(fā)作?？紤]為變異型心絞痛，報(bào)危急值，急診查肌鈣蛋白I 0.48 ng/mL，肌鈣蛋白T 186.2 ng/L?；颊哌x擇去外院行冠脈造影術(shù)，于前降支植入支架1 枚。

圖4 例4 患者的心電瀑布圖及心電圖（A：上幅3 條為MaVF 連續(xù)記錄的心電瀑布圖，下幅為同步三通道記錄的心電圖；B：上幅3 條為MaVF 連續(xù)記錄的心電瀑布圖，下幅為同步三通道記錄的心電圖）

2 討論

冠脈造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)診斷冠心病均有參考價(jià)值[5]。動(dòng)態(tài)心電圖檢查作為檢測(cè)心肌缺血和心律失常的有效手段，被廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床評(píng)價(jià)和鑒別診斷中。動(dòng)態(tài)心電圖在心律失常分析方面有諸多優(yōu)勢(shì)，使用的分析工具也很多，包括QRS 形態(tài)模板分類(lèi)、心電散點(diǎn)圖、疊加圖等。ST 段分析依靠人工確認(rèn)或修正E 點(diǎn)、J 點(diǎn)、ST 點(diǎn)后系統(tǒng)自動(dòng)分析，檢測(cè)過(guò)程中體位改變、心率改變、基線(xiàn)波動(dòng)等均會(huì)造成干擾，ST 段趨勢(shì)圖往往不夠準(zhǔn)確。檢出的ST 段異常以抬高和壓低的不同程度列表排列，并不能直觀看清1 次心肌缺血事件ST-T 發(fā)展變化的全貌。心電瀑布圖是截取固定步長(zhǎng)心電圖片段，按時(shí)間順序縱向排列并高度壓縮，再以顏色的漸變來(lái)標(biāo)識(shí)各波振幅的高低，從而全覽P 波、PR 間期及ST-T 變化的規(guī)律[6]。通過(guò)快速瀏覽心電瀑布圖的顏色變化，可以迅速判斷出哪些波段增高，哪些波段下降，以及變化的程度和持續(xù)的時(shí)間。

變異型心絞痛在心電圖上有一過(guò)性ST 段損傷型抬高、T 波高聳改變，部分患者有一過(guò)性心律失常、急性損傷阻滯改變（QRS 波群輕度變寬，R 波增高和S 波變淺）、U 波倒置、QRS-T 波段電交替等[7]。本文4 例患者采用常規(guī)的動(dòng)態(tài)心電圖ST-T 檢測(cè)方法和心電瀑布圖的方法，均發(fā)現(xiàn)了變異型心絞痛特征性的心電圖改變。例1、例2 在發(fā)生ST 段明顯抬高和T 波直立高聳的同時(shí)，在心電瀑布圖的T 峰帶位置都出現(xiàn)了成片的紅色、黃色色塊，與未發(fā)生ST-T 改變時(shí)的顏色對(duì)比明顯，容易識(shí)別。例1、例3在ST 段抬高和T 波增高不很明顯的時(shí)候，通過(guò)與前后基線(xiàn)水平的瀑布圖上ST 帶、T 峰帶顏色做比較，還是較易識(shí)別出異常變白或變黃的節(jié)段。例4在無(wú)明顯ST 段抬高，僅僅T 波增高的情況下，采用常規(guī)方法并不能檢出T 波改變，而心電瀑布圖T 峰帶上陣發(fā)性出現(xiàn)的黃色、紅色色塊，提示了T 波改變的發(fā)生。有研究表示，冠脈缺血發(fā)作時(shí)，心肌細(xì)胞缺血缺氧，可引起鈉鉀泵的能量相對(duì)欠缺，動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)心室激活異常和心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等現(xiàn)象[8]。例4 緊隨ST 段抬高和T 波增高后也出現(xiàn)了持續(xù)數(shù)分鐘的R 波增高變寬的同時(shí)，心電瀑布圖則呈現(xiàn)R 峰帶增寬并呈現(xiàn)紅色的改變。有研究表明，當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)性心律失常與竇性心律交織在一起時(shí)，通過(guò)選擇P-QRS-T 波群變化較明顯的導(dǎo)聯(lián)，觀察心電瀑布圖上P、QRS、T 峰帶的變化，可準(zhǔn)確掌握競(jìng)爭(zhēng)性心律失常的發(fā)作時(shí)間和持續(xù)時(shí)間[9]。通過(guò)分析例1陣發(fā)性發(fā)生的R 峰帶顏色變化，可找到QRS 形態(tài)和節(jié)律較為規(guī)整的室性心動(dòng)過(guò)速。例2 陣發(fā)性發(fā)生的雜亂的P、QRS、T 峰帶，提示多陣形態(tài)和節(jié)律不規(guī)整的室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)。通過(guò)以上4 例患者，本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合心電瀑布圖快速瀏覽全程檢測(cè)ST-T 的方法，較之單純動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)ST-T 方法更全面，更不容易遺漏。通過(guò)心電瀑布圖，可直觀看到ST-T 從輕度改變到明顯改變?cè)俚交謴?fù)的全過(guò)程，對(duì)室性心律失常的判別也有指導(dǎo)意義。

總結(jié)本文4 例患者，心電瀑布圖對(duì)ST-T 檢測(cè)及分析有4 項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：（1）傳統(tǒng)ST 段分析因?yàn)橛写罅空`差和干擾的存在而影響檢出效率，而從心電瀑布圖上看，ST-T 改變一旦發(fā)生就有1 個(gè)漸進(jìn)變化的過(guò)程，容易與雜亂無(wú)章的干擾區(qū)分，可提高檢出率；（2）心電瀑布圖用顏色的轉(zhuǎn)變來(lái)顯示心電圖各波段振幅的變化，比較直觀，容易識(shí)別；（3）心電瀑布圖上，一陣ST-T 異常表現(xiàn)為持續(xù)一段時(shí)間的ST 帶T 峰帶的1 個(gè)異常色塊，便于操作者對(duì)1 次心肌缺血事件嚴(yán)重程度和總時(shí)程的估算；（4）常規(guī)的ST 段檢測(cè)方法沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)T 波的檢測(cè)，而在心電瀑布圖上可明顯地查看T 波形態(tài)和振幅變化的情況。

綜上所述，心電瀑布圖對(duì)心律失常、ST-T 的分析都有很好的輔助診斷作用，特別在分析變異型心絞痛的ST-T 方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是動(dòng)態(tài)心電圖分析的重要輔助診斷工具，對(duì)提高動(dòng)態(tài)心電圖診斷的準(zhǔn)確性有很大幫助。