雷公藤肝毒性機(jī)制及配伍減毒研究進(jìn)展

周?chē)?guó)梁，宿樹(shù)蘭，華永慶，余 黎，朱 悅，段金廒

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇省中藥資源產(chǎn)業(yè)化過(guò)程協(xié)同創(chuàng)新中心，中藥資源產(chǎn)業(yè)化與方劑創(chuàng)新藥物國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中藥資源循環(huán)利用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省方劑高技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210023

2. 安徽科技學(xué)院，生命與健康科學(xué)學(xué)院，安徽 蚌埠 233100

雷公藤為衛(wèi)矛科（Celastraceae）植物雷公藤TripterygiumwilfordiiHook. f.的干燥根，同屬來(lái)源的植物還有昆明山海棠T.hypoglaucumLévl. Hutch.，東北雷公藤（黑蔓）T.regeliiSpragueet Takeda 及蒼山雷公藤T.forretiiDicls[1]。在我國(guó)主要分布在長(zhǎng)江以南，主產(chǎn)于福建、浙江、安徽、湖南等地[2]，藥材加工以除去根皮后木質(zhì)部入藥[3]。雷公藤藥用最早出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》，后在《本草綱目拾遺》和《植物名實(shí)圖考》中收載[4]。對(duì)雷公藤藥性及功效描述最早記載于明朝蘭茂所著《滇南本草》，描述藥性為“味辛、性溫，有毒”“入肝脾二經(jīng)”，并能“行十二經(jīng)絡(luò)”“治筋骨疼痛，風(fēng)濕寒痹，麻木不仁”等癥。中醫(yī)臨床實(shí)踐已證實(shí)雷公藤其味苦，性寒，有大毒，歸肝、心、腎、胃經(jīng)，具祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)等功效[5]。但雷公藤的毒性亦較強(qiáng)，主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)[6]、消化系統(tǒng)[7]、生殖系統(tǒng)[8]、泌尿系統(tǒng)[9]毒性，其中肝毒性表現(xiàn)最為顯著。本文在分析雷公藤肝毒性發(fā)生機(jī)制及其臨床表征的基礎(chǔ)上，對(duì)雷公藤配伍減毒研究進(jìn)展進(jìn)行歸納分析，為雷公藤臨床安全有效用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 雷公藤臨床不良反應(yīng)及毒性表現(xiàn)

1.1 臨床不良反應(yīng)類(lèi)型

現(xiàn)代研究表明，雷公藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床主要用于治療紅斑狼瘡[10]、銀屑病[11]，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[12-13]、免疫治療[14-15]方面療效顯著，雷公藤多苷片是國(guó)內(nèi)常用的免疫抑制劑[16]。然而，在臨床使用中，雷公藤表現(xiàn)出較強(qiáng)的毒性，根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心2012 年公布《雷公藤制劑不良反應(yīng)病例報(bào)告》[17]指出：自2004 年1 月-2011 年9 月，我國(guó)報(bào)道雷公藤不良反應(yīng)事件839 例，其中嚴(yán)重病例73 例，毒性表現(xiàn)主要為藥物性肝炎、肝腎功能異常、腎衰竭等。2004-2019 年河南省雷公藤制劑不良反應(yīng)/事件分析表明，有關(guān)雷公藤制劑不良反應(yīng)報(bào)道203 例，其中2017-2018 年不良反應(yīng)報(bào)道數(shù)量最多，雷公藤對(duì)各器官的損傷中肝損傷程度最高（5.91%），其不良反應(yīng)/事件發(fā)生主要表現(xiàn)在使用時(shí)間、劑量與其毒性具有相關(guān)性[18]。

通過(guò)檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)及PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)1999 年以來(lái)雷公藤毒性相關(guān)研究進(jìn)行調(diào)研分析，采用主題詞“雷公藤”“毒性”“損傷”進(jìn)行檢索，并排除共有及綜述性論文，發(fā)現(xiàn)雷公藤造成的多器官損傷以肝毒性發(fā)生率最高，其中雷公藤對(duì)不同器官損傷相關(guān)論文數(shù)量分析見(jiàn)圖1-A，雷公藤主要成分對(duì)不同器官毒性相關(guān)論文報(bào)道數(shù)量關(guān)系見(jiàn)圖1-B，其中肝毒性報(bào)道論文最多（菱形大小代表報(bào)道相關(guān)性論文的數(shù)量關(guān)系）。

圖1 雷公藤及毒性成分對(duì)不同器官損傷相關(guān)論文數(shù)量分析Fig. 1 Analysis of number of papers related to organ injury caused by T. wilfordii and its toxic components

1.2 肝毒性的臨床表現(xiàn)

雷公藤在臨床上的肝損傷主要表現(xiàn)為急性肝損傷，出現(xiàn)肝炎類(lèi)似癥狀：疲乏、食欲不振、惡心嘔吐、尿黃、鞏膜黃染、肝區(qū)不適有壓痛感，血液檢測(cè)出現(xiàn)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，血脂升高，血象中嗜酸細(xì)胞升高等現(xiàn)象[19]。但也有部分患者臨床表現(xiàn)為起病緩慢，出現(xiàn)膽汁淤積型肝損傷重癥表現(xiàn)，膽汁淤積為主要病證的患者，常出現(xiàn)膽內(nèi)小管膽汁淤積，同時(shí)伴隨肝細(xì)胞損傷，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、小便赤黃、皮膚瘙癢。雷公藤類(lèi)藥物導(dǎo)致的肝損傷及其臨床表現(xiàn)形式多樣，其癥狀表現(xiàn)和藥物服用劑量、時(shí)間呈相關(guān)性，個(gè)體間也具有差異性[20]。雷公藤引起的藥物性肝炎通常發(fā)生在用藥后2～4 周，并在第4 周表現(xiàn)出明顯癥狀[21]。雷公藤藥物性肝損傷能夠?qū)е赂闻K大面積壞死，同時(shí)出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，消化道出血伴隨黃疸，更嚴(yán)重者出現(xiàn)肝心腦病導(dǎo)致死亡[22]。

2 肝毒性產(chǎn)生的主要機(jī)制

雷公藤引起的肝毒性機(jī)制十分復(fù)雜，目前主要表現(xiàn)為氧化應(yīng)激、肝藥酶代謝異常及免疫介導(dǎo)的肝損傷等，最新研究顯示其肝毒性與肝細(xì)胞自噬和肝超敏化也有關(guān)。趙杰[23]利用非靶向代謝組學(xué)技術(shù)分析不同劑量雷公藤甲素對(duì)小鼠肝損傷的主要機(jī)制，評(píng)價(jià)其對(duì)小鼠血清及肝組織結(jié)構(gòu)成分變化的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷公藤甲素對(duì)小鼠的肝毒性主要通過(guò)多條代謝通路影響，產(chǎn)生主要影響的通路包括氧化應(yīng)激、脂代謝及氨基酸代謝通路，其主要與肝臟代謝紊亂、炎癥反應(yīng)及肝細(xì)胞死亡相關(guān)。雷公藤及毒性成分致肝毒性見(jiàn)圖2。

圖2 雷公藤及毒性成分致肝毒性機(jī)制Fig. 2 Hepatotoxicity mechanism of T. wilfordii and its constituents

2.1 氧化應(yīng)激反應(yīng)

雷公藤類(lèi)藥物對(duì)肝損傷的氧化應(yīng)激主要為雷公藤甲素、雷公藤紅素等毒性成分，在肝臟內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)換為親電子集團(tuán)、自由基及氧基從而對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性。當(dāng)肝損傷程度較輕時(shí)，所產(chǎn)生的自由基及氧基能夠被體內(nèi)相關(guān)酶清除，主要包括過(guò)氧化氫酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathion peroxidase，GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等；當(dāng)急性肝損傷過(guò)程中產(chǎn)生的自由基及氧基不能被完全清除，自由基則可氧化生物膜上不飽和脂肪酸從而產(chǎn)生大量脂質(zhì)過(guò)氧化物，生物膜在過(guò)氧化物氧化和降解作用下導(dǎo)致穩(wěn)定性和通透性下降，從而出現(xiàn)大量病變細(xì)胞引起肝細(xì)胞凋亡和壞死[24]。脂質(zhì)過(guò)氧化物主要降解產(chǎn)物為丙二醛，其能夠與磷脂膜水相結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞膜變硬，影響細(xì)胞膜的流動(dòng)性，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞膜功能發(fā)生損傷或全部喪失，引起細(xì)胞腫脹和壞死[24]。雷公藤提取物采用皮膚給藥，按照2 mg/kg 涂抹在大鼠背部，連續(xù)使用14 d 后大鼠背部出現(xiàn)紅腫潰爛，同時(shí)大鼠反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)蓬松，血清指標(biāo)顯示SOD 活力降低，同時(shí)丙二醛含量上升，表明雷公藤毒性是通過(guò)提高氧化應(yīng)激水平加重了大鼠肝毒性作用[25]。

在氧化應(yīng)激通路中核因子 E2 相關(guān)因子 2（nuclear factor E2 related factor 2，Nrf2）/抗氧化反應(yīng)元件（antioxidant response element，ARE）是最重要的內(nèi)源性氧化應(yīng)激信號(hào)通路，正常生理?xiàng)l件下Nrf2 在細(xì)胞質(zhì)中與抑制蛋白果蠅肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白Kelch 樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白1（Kelch-like ECHassociated protein 1，Keap1）結(jié)合，無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞核中發(fā)揮轉(zhuǎn)錄活性。當(dāng)受到活性氧等刺激時(shí)，Keap1 與Nrf2 解偶聯(lián)使Nrf2 轉(zhuǎn)位入核，其與肌腱膜纖維肉瘤癌基因蛋白結(jié)合成異質(zhì)二聚體，進(jìn)一步與ARE 結(jié)合，激活下游靶基因如血紅素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）、NADPH 醌氧化還原酶-1（NADPH quinine oxidoreductase-1，NQO-1）、谷氨酸半胱氨酸連接酶亞基（glutamate-cysteine ligase catalytic subunit，GCLC）等，從而發(fā)揮抗氧化損傷作用，因此Nrf2 表達(dá)量可進(jìn)一步反映氧化應(yīng)激的程度[26-27]。采用雷公藤甲素誘導(dǎo)人肝癌HepG2 細(xì)胞培養(yǎng)可顯著抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，具體表現(xiàn)為死亡細(xì)胞蛋白凝聚，胞內(nèi)染色體凝聚，顆粒狀物質(zhì)增多，毒性機(jī)制為雷公藤甲素降低了細(xì)胞中Nrf2、HO-1 蛋白表達(dá)，氧化應(yīng)激程度增加導(dǎo)致細(xì)胞死亡[28]。

2.2 肝藥酶代謝異常

雷公藤類(lèi)藥物可誘導(dǎo)或抑制肝臟細(xì)胞色素酶P450（cytochrome P450 enzyme system，CYP450），導(dǎo)致毒性藥物無(wú)法代謝造成肝功能損傷。采用敲除小鼠CYP450 酶分析雷公藤甲素的代謝及分布，結(jié)果表明敲除肝臟CYP450 酶可增加雷公藤甲素在肝臟、腎臟及脾臟中藥物峰值濃度（maximum concentration，Cmax）和藥時(shí)曲線下面積（area under curve，AUC），同時(shí)清除率相對(duì)減少，加重了雷公藤甲素對(duì)肝的損傷程度。雷公藤甲素可顯著抑制雄性小鼠的CYP3A4 的表達(dá)，從而減慢自身代謝，導(dǎo)致肝損傷增強(qiáng)[29]。采用以3-甲基膽蒽或地塞米松誘導(dǎo)體外大鼠肝顆粒培養(yǎng)，雷公藤甲素代謝速率顯著高于對(duì)照組，表明在大鼠肝中CYP1A 和CYP3A 參與了雷公藤甲素的代謝，CYP2C 也可能是參與雷公藤內(nèi)脂素代謝的CYP450 酶亞型成分，雷公藤毒性與酶代謝密切相關(guān)[30]。經(jīng)過(guò)重組單酶，對(duì)人肝微粒體及大鼠肝微粒體特異性化學(xué)抑制劑和相關(guān)性分析表明，CYP3A4 是參與其代謝的主要CYP450 酶，對(duì)雷公藤內(nèi)酯醇體內(nèi)代謝具有重要作用[31]。虞茜等[32]采用雷公藤甲素分別對(duì)大鼠原代肝細(xì)胞和HepG2 細(xì)胞進(jìn)行毒性誘導(dǎo)，結(jié)果表明雷公藤甲素可以提高細(xì)胞中CYP1A1、2B6、2C9、2C19、2D6、2E1 和3A4的表達(dá)水平，該誘導(dǎo)作用可能不通過(guò)核受體，但p53蛋白可能參與了雷公藤內(nèi)酯醇對(duì)部分CYPs 的誘導(dǎo)作用。

此外，南蛇藤素對(duì)CYP2C、2D 和3A 也具有調(diào)控作用，且對(duì)大鼠原代肝細(xì)胞內(nèi)CYPs 的mRNA 具有誘導(dǎo)作用，能夠顯著調(diào)控CYPs 家族中CYP2C、2D 和3A 酶活性，誘導(dǎo)CYP2C12、2D2、3A1 和3A9 表達(dá)，但無(wú)法激活CYP2C7 和2C11 表達(dá)，進(jìn)一步證明南蛇藤素對(duì)肝藥酶代謝活性具有影響作用，導(dǎo)致藥物肝毒性增強(qiáng)[33]。劉史佳等[34]分別以?shī)W美拉唑和咪達(dá)唑侖作為CYP2C19 和CYP3A4 的探針，利用液質(zhì)聯(lián)用法分析確定了大鼠連續(xù)ig 雷公藤多苷片10 d 后，血漿中相應(yīng)探針?biāo)幬餄舛容^用藥前有明顯改變，并對(duì)其藥動(dòng)學(xué)參數(shù)具有顯著影響，結(jié)果表明雷公藤多苷片對(duì)大鼠體內(nèi)CYP3A4 酶、CYP2C19 酶具有一定的抑制作用，其毒性與CYP450 酶代謝抑制相關(guān)。

2.3 免疫性肝損傷

雷公藤免疫性肝毒性主要存在于調(diào)控自然殺傷細(xì)胞T（natural killer cell T，NKT）細(xì)胞，小鼠提前ip 抗單克隆NK 細(xì)胞后，再ip 雷公藤甲素，NKT 細(xì)胞會(huì)在雷公藤甲素作用下快速耗盡，小鼠肝臟中的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞顯著減少，小鼠未表現(xiàn)出肝毒性，提示雷公藤甲素對(duì)小鼠的肝毒性與NKT 免疫具有相關(guān)性[35]。此外，雷公藤甲素的毒性還與輔助型T 細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）比例具有相關(guān)性，當(dāng)平衡失衡時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肝損傷，揭示白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在雷公藤甲素誘導(dǎo)的肝損傷過(guò)程中發(fā)揮重要作用[36]。

研究表明，雷公藤甲素可降低刀豆蛋白A 誘導(dǎo)的急性肝損傷小鼠血清ALT、AST 水平及改善肝組織中局灶性炎性浸潤(rùn)、壞死，降低肝組織中CD4 T 細(xì)胞浸潤(rùn)性及促炎因子中γ 干擾素、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1β 水平，提示雷公藤甲素在藥物免疫性方面具有調(diào)控作用，能夠調(diào)控免疫性細(xì)胞CD4 T 細(xì)胞在肝臟的聚集和免疫性表達(dá)[37]。

2.4 肝細(xì)胞自噬作用

肝細(xì)胞自噬在雷公藤肝損傷中也具有重要作用，其自噬發(fā)生與炎癥反應(yīng)、藥物毒性劑量及作用靶點(diǎn)均具有相關(guān)性。采用雷公藤甲素0.8 mg/kg 誘導(dǎo)小鼠急性肝損傷模型，發(fā)現(xiàn)在使用藥物12 h 后肝組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，同時(shí)采用透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞骨架出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性破壞并有大量自噬體產(chǎn)生，可以推測(cè)出肝細(xì)胞自噬凋亡主要是雷公藤誘導(dǎo)產(chǎn)生的肝損傷導(dǎo)致的結(jié)果，其自噬體的產(chǎn)生可能與肝組織誘導(dǎo)炎癥的發(fā)生具有相關(guān)性[38]。許可嘉[39]通過(guò)研究雷公藤甲素對(duì)小鼠肝臟的自噬作用，發(fā)現(xiàn)雄性小鼠ip 雷公藤甲素24 h 后，血清中ALT 和AST顯著增高，同時(shí)肝組織結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)空泡化及壞死，進(jìn)一步采用微管相關(guān)蛋白l 輕鏈3（microtubuleassociated protein 1 light chain 3，LC3）-綠色熒光蛋白（green fluorescent protein，GFP）質(zhì)粒尾靜脈高壓注射測(cè)定肝細(xì)胞自噬現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)LC3-GFP 熒光強(qiáng)度和雷公藤甲素呈劑量相關(guān)性。通過(guò)體外培養(yǎng)HepG2 細(xì)胞，高濃度5 μmol/L 組細(xì)胞自噬流更為明顯，Western blotting 檢測(cè)細(xì)胞裂解液中LC-3II/LC-3I 的值顯著升高，表明雷公藤甲素可呈劑量、時(shí)間相關(guān)性誘導(dǎo)肝細(xì)胞發(fā)生自噬流。采用肝臟熒光轉(zhuǎn)基因斑馬魚(yú)實(shí)驗(yàn)研究，雷公藤誘導(dǎo)斑馬魚(yú)肝毒性主要表現(xiàn)在肝面積減少，同時(shí)表現(xiàn)出肝臟大面積壞死，雷公藤甲素主要通過(guò)自噬和凋亡途徑對(duì)其肝產(chǎn)生毒性，雷公藤甲素誘導(dǎo)斑馬魚(yú)肝損傷的作用靶點(diǎn)主要為脂肪酸合成酶，同時(shí)Beclin-1 和自噬蛋白5 高表達(dá)為自噬作用的顯著性特征，表明肝細(xì)胞自噬和作用靶點(diǎn)具有相關(guān)性[40]。

3 雷公藤配伍減毒的相關(guān)研究

3.1 雷公藤配伍單味中藥降低毒性

3.1.1 雷公藤配伍甘草 雷公藤配伍甘草可降低雷公藤肝損傷毒性，其生化指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)也較未配伍組明顯改善，對(duì)配伍后雷公藤甲素溶解性變化分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘草酸可顯著抑制雷公藤甲素溶解。為了研究雷公藤配伍甘草后藥動(dòng)學(xué)變化，采用家兔ig 雷公藤5 mg/kg 給藥后對(duì)其血清進(jìn)行分析，結(jié)果表明雷公藤甲素半衰期（t1/2）延長(zhǎng)、Cmax減小，提示雷公藤與甘草相互作用，其主要成分雷公藤甲素作用時(shí)間延長(zhǎng)，毒性降低，同時(shí)抗風(fēng)濕作用顯著提高。小鼠急性毒性試驗(yàn)證明，雷公藤192～470 mg/kg 配伍甘草7.7～18.8 mg/kg 后半數(shù)致死量（median lethal dose，LD50）升高，但同時(shí)抗炎鎮(zhèn)痛效果亦顯著增強(qiáng)[41]。

為了進(jìn)一步分析研究雷公藤配伍甘草解毒關(guān)系，吳昊等[42]利用HPLC-MS/MS-TOF 測(cè)定分析不同配伍劑量大鼠血清中差異代謝產(chǎn)物，通過(guò)多元統(tǒng)計(jì)分析篩選出脂肪酸、甘油酸、甘油磷酸、甘油乙酰胺和脂肪膽堿等15 個(gè)潛在生物標(biāo)志物，主要涉及甘油磷脂代謝、亞油酸代謝、α-亞油酸代謝和糖基磷脂酰肌醇末端生物合成等7 個(gè)代謝通路。研究結(jié)果提示甘油磷酸脂代謝可能是雷公藤肝毒性及配伍解毒的關(guān)鍵通路之一。

3.1.2 雷公藤配伍金錢(qián)草 金錢(qián)草1 g/kg（以生藥計(jì)）不同溶劑（水、30%～95%乙醇、醋酸乙酯）提取物均對(duì)雷公藤2 g/kg（以生藥計(jì)）引起的肝損傷具有保護(hù)作用，其中水和30%乙醇提取物效果最為顯著[43]。王君明等[44]通過(guò)研究金錢(qián)草100、200 mg/kg 對(duì)雷公藤多苷（tripterygium glycosides，TG）270 mg/kg 誘導(dǎo)的肝損傷保護(hù)機(jī)制研究，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制可能與降低小鼠肝脂質(zhì)過(guò)氧化、增強(qiáng)SOD 及CAT 活力有關(guān)，且金錢(qián)草提取物保肝活性可能與其所含槲皮素9.8 mg/g 和山柰酚8.9 mg/g 含量相關(guān)。巫曉慧等[45]發(fā)現(xiàn)雷公藤-金錢(qián)草2∶1，總劑量3 g/kg（以生藥計(jì)）可以增強(qiáng)其抗炎活性，降低其肝毒性，通過(guò)角叉菜膠炎癥模型評(píng)價(jià)雷公藤、金錢(qián)草配伍前后對(duì)風(fēng)濕熱應(yīng)激狀態(tài)下的抗炎活性，結(jié)果顯示雷公藤配伍金錢(qián)草后對(duì)風(fēng)濕熱應(yīng)激具有抗炎增效減毒作用，尤其在應(yīng)激后抗炎活性增強(qiáng)，毒性顯著降低，其減毒機(jī)制可能與抑制肝脂質(zhì)過(guò)氧化并增強(qiáng)抗氧化水平有關(guān)。

3.1.3 雷公藤配伍白芍 雷公藤配伍白芍可降低雷公藤中雷公藤甲素在水溶液中的溶解度，且可提高人正常肝L02 細(xì)胞存活率，并同時(shí)提高對(duì)雷公藤提取物耐受劑量，最大劑量可達(dá)1.562 5 mg/L，其最佳配伍比例為1∶2[25]。以雷公藤-白芍乳膏大鼠皮膚給藥觀察，給藥14 d 后進(jìn)行病理分析，發(fā)現(xiàn)雷公藤配伍白芍可顯著降低大鼠血清中堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和AST 水平，及肝臟濕質(zhì)量系數(shù)，同時(shí)顯著降低肝臟組織中丙二醛含量，其配伍降低肝損傷的主要機(jī)制與降低氧化應(yīng)激水平密切相關(guān)[46]。

3.1.4 雷公藤配伍鳳尾草 雷公藤甲素0.7 mg/kg聯(lián)用鳳尾草水提液7 g/kg（以生藥計(jì)），可有效緩解肝毒性損傷；通過(guò)二甲苯法、熱板法及醋酸扭體法分別對(duì)對(duì)小鼠抗炎及鎮(zhèn)痛作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用噻唑蘭法對(duì)小鼠T、B 淋巴細(xì)胞增殖影響分析，結(jié)果表明雷公藤甲素聯(lián)合鳳尾草可降低雷公藤甲素毒性并保持其免疫抑制和抗炎鎮(zhèn)痛活性[47]。以雷公藤甲素1.0 mg/kg 造成小鼠急性肝損傷模型評(píng)價(jià)鳳尾草不同提取物14.0、7.0、3.5 g/kg 的減毒作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鳳尾草70%乙醇總提取物、大孔樹(shù)脂水洗脫部位及95%乙醇洗脫部位均可顯著降低肝損傷小鼠血清ALT、AST 水平，肝組織病理切片分析結(jié)果亦顯示鳳尾草提取物對(duì)雷公藤甲素所致的小鼠急性肝損傷具有保護(hù)作用[48]。

3.1.5 雷公藤配伍地黃 采用地黃水提物7 g/kg 對(duì)雷公藤甲素0.6 mg/kg 抗氧化活性及氧化應(yīng)激損傷作用效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示地黃水提取物可減輕雷公藤甲素對(duì)小鼠肝臟的損傷程度，其主要機(jī)制為增強(qiáng)Nrf2 的表達(dá)啟動(dòng)下游NQO-1 表達(dá)提高抗氧化活性作用，從而降低肝臟氧化應(yīng)激水平[49-50]。

3.2 雷公藤配伍有效成分降低肝毒性

3.2.1 雷公藤配伍萜類(lèi)成分 雷公藤多苷片300 mg/kg 與白芍總苷片（total glucosides of paeony，TGP）80 mg/kg 聯(lián)合使用對(duì)小鼠肝損傷具有保護(hù)作用，相對(duì)于單獨(dú)使用TG，TGP 可降低小鼠肝損傷引起的ALT、AST 活性，降低丙二醛含量，提高SOD 活性，其主要保護(hù)機(jī)制與抑制氧化自由基產(chǎn)生有關(guān)[51]。TG 聯(lián)合白芍總苷可治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），顯著抑制炎癥反應(yīng)，緩解病情同時(shí)可以提高患者生活質(zhì)量。丁蓓蓓等[52]將84 例RA 患者隨機(jī)分為2 組，一組采用甲氨蝶呤片10 mg/d、TG 口服20～60 mg/d，另一組加用白芍總皂苷膠囊1.2～1.8 g/d，連續(xù)服用3 個(gè)月后對(duì)治療前后總效果評(píng)價(jià)，并采用類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)DAS28 評(píng)分評(píng)價(jià)RA 病情程度，生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷GQOL1-74 量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，記錄不良反應(yīng)情況。結(jié)果表明連續(xù)治療3 個(gè)月后，雷公藤聯(lián)合使用白芍總苷治愈總有效率為95.2%，顯著高于對(duì)照組，C 反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-17 水平及DAS28 評(píng)分均顯著下降，GQOLI-74 量表評(píng)分顯著提高，觀察組炎性因子水平和DAS28 評(píng)分下降、生活質(zhì)量評(píng)分提高均較對(duì)照組明顯，聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組低。陳凱麗等[53]發(fā)現(xiàn)TG 配伍白芍總苷使用后，可促進(jìn)白芍總苷的吸收，減慢白芍總苷在大鼠體內(nèi)代謝，降低雷公藤甲素毒性。其機(jī)制可能與雷公藤多苷片對(duì)大鼠CYP450 亞型酶及CYP3A4 酶活性有一定的抑制作用相關(guān)。

付小桐等[54]采用復(fù)方甘草酸苷（compound glycyrrhizin，CG）20.25 mg/kg 配伍T(mén)G 189.0、472.5 mg/kg 對(duì)大鼠肝損傷保護(hù)作用研究，連續(xù)給藥3 周，結(jié)果表明TG 對(duì)大鼠肝毒性表現(xiàn)出劑量-時(shí)間相關(guān)性，CG 與TG 聯(lián)合可有效減少血清中總蛋白、白蛋白含量，降低AST、ALT 活性，其主要機(jī)制通過(guò)下調(diào)大鼠肝細(xì)胞內(nèi)CYP2B1mRNA 表達(dá)水平，從而減輕肝毒性損傷。

3.2.2 雷公藤配伍黃酮類(lèi)成分 野漆樹(shù)苷和雷公藤甲素聯(lián)合使用可顯著提高L02 細(xì)胞存活率，以L02細(xì)胞與雷公藤甲素40 μg/mL 孵育24 h 制備細(xì)胞損傷模型。隨后，將野漆樹(shù)苷300、150、75 μg/mL 與雷公藤甲素聯(lián)合孵育24 h，并使用噻唑藍(lán)法測(cè)定各組細(xì)胞的存活率。結(jié)果顯示野漆樹(shù)苷能夠顯著提高雷公藤甲素誘導(dǎo)的L02 細(xì)胞的存活率。野漆樹(shù)苷140、70、35 mg/kg 聯(lián)用雷公藤甲素0.625 mg/kg 后對(duì)小鼠肝臟保護(hù)作用研究發(fā)現(xiàn)，其可顯著降低雷公藤甲素所致急性肝損傷小鼠血清ALT 和AST 活性，降低肝臟丙二醛含量，提高SOD、GSH-Px 和谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（glutathione S-transferase，GST）活性。其保肝機(jī)制與抗過(guò)氧化清除自由基，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和修復(fù)相關(guān)[55]。

劉芳等[56]采用雷公藤甲素40 mg/L 誘導(dǎo)L02 細(xì)胞和忍冬苷75、150、300 mg/L 進(jìn)行孵育，結(jié)果顯示忍冬苷能夠提高雷公藤甲素誘導(dǎo)的L02 細(xì)胞存活率，其效果優(yōu)于對(duì)照藥物谷胱甘肽，忍冬苷也是鳳尾草中主要黃酮成分之一，可能是鳳尾草降低雷公藤甲素毒性的活性成分之一。

槲皮素20 mg/kg 對(duì)雷公藤甲素500 μg/kg 誘導(dǎo)C57BL/6 小鼠肝損傷的拮抗作用及機(jī)制研究結(jié)果表明，槲皮素能夠減輕雷公藤甲素對(duì)小鼠造成的肝損傷及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血清中ALT、AST、丙二醛、IL-6 和IL-17 水平均下降，Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）表達(dá)下調(diào)[57]。槲皮素對(duì)雷公藤甲素致小鼠肝保護(hù)作用主要通路為Nrf2/ARE 信號(hào)通路，高劑量槲皮素可顯著誘導(dǎo)Nrf2 轉(zhuǎn)位入核，提升其下游相關(guān)基因HO-1、NQO-1、GCLC表達(dá)量，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)槲皮素參與雷公藤急性肝損傷造成的Th17/Treg 平衡變化，降低TLR4、髓樣分化因子 88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）表達(dá)，提升T 細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3（T cell immunoglobulin and mucin domain-containing protein-3，Tim-3）表達(dá)水平，通過(guò)抑制TLR4/MyD88/NF-κB通路活化及激活Tim-3 信號(hào)通路，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡避免肝損傷的進(jìn)一步發(fā)展[58]。

3.2.3 雷公藤配伍酚酸類(lèi)成分 酚酸類(lèi)化合物中具有對(duì)雷公藤類(lèi)藥物致肝損傷保護(hù)的成分主要有茶多酚、綠原酸及阿魏酸。李欽民等[59]采用茶多酚聯(lián)用雷公藤內(nèi)酯醇，觀察茶多酚對(duì)雷公藤內(nèi)酯醇致小鼠毒性作用，連續(xù)給藥60 d 后，茶多酚能夠有效降低雷公藤內(nèi)酯醇所致小鼠過(guò)氧化物丙二醛含量，提高SOD、GST 的活性。其主要機(jī)制可能與抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和誘導(dǎo)肝藥酶有關(guān)。

Wang 等[60]以綠原酸10、20、40 mg/kg 對(duì)小鼠連續(xù)ig 7 d 后，采用雷公藤甲素1 mg/kg 制備肝損傷模型4 h 后測(cè)定相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果表明，綠原酸可有效降低肝臟丙二醛含量，降低ALT、AST 活性、提高谷胱甘肽、GST、GSH-Px、SOD 和CAT 活性[54]。綠原酸可以有效降低雷公藤肝損傷作用，其作用主要通過(guò)調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了Nrf2 向細(xì)胞核轉(zhuǎn)移，上調(diào)Nrf2mRNA 表達(dá)，Nrf2 被激活后，上調(diào)HO-1、NQO-1、GCLC等下游基因表達(dá)，提高內(nèi)源性抗氧化酶活性、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物損傷，從而提升機(jī)體的抗氧化應(yīng)激能力，降低肝損傷作用。

臨床上TG 60 mg/d 常配伍阿魏酸0.3 g/d 治療慢性腎小球腎炎等疾病，通過(guò)觀察慢性腎小球腎炎患者在使用雷公藤多苷片聯(lián)合阿魏酸連續(xù)治療1 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用對(duì)慢性腎小球腎炎患者具有較好的治療效果，同時(shí)并未表現(xiàn)出明顯的肝功能異常現(xiàn)象[61]。雷公藤甲素阿魏酸醇質(zhì)體凝膠63.75～255.00 μg/kg 經(jīng)皮給藥長(zhǎng)期毒性作用研究表明，雷公藤甲素阿魏酸醇質(zhì)體凝膠臨床應(yīng)用相對(duì)安全，長(zhǎng)期應(yīng)用可能存在皮膚和肺部損傷，但肝細(xì)胞質(zhì)豐富，核大而圓，核仁清楚，肝結(jié)構(gòu)完整清晰，未表現(xiàn)出明顯的病理變化。此外，TG 配伍阿魏酸鈉對(duì)小鼠肝損傷具有保護(hù)作用，可顯著降低ALT 和AST 活性，其肝保護(hù)機(jī)制主要與脂質(zhì)過(guò)氧化保護(hù)相關(guān)[62]。

3.2.4 雷公藤配伍其他類(lèi)成分 通過(guò)姜黃素100 mg/kg 和雷公甲素400 μg/kg 聯(lián)用藥28 d 后檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)果表明聯(lián)合給藥組小鼠ALT 和ALP 顯著下降，總膽紅素水平顯著升高。姜黃素能升高肝組織中GST、谷胱甘肽、SOD 和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A（uridine diphosphate glucuronyltransferase 1A，UGT1A）含量，降低肝組織中丙二醛含量，表明姜黃素對(duì)雷公藤甲素誘導(dǎo)的小鼠慢性肝損傷具有保護(hù)作用，其主要機(jī)制為姜黃素能有效提升機(jī)體防御體系抗氧化能力，降低活性氧自由基對(duì)肝細(xì)胞膜上脂質(zhì)和蛋白質(zhì)損傷，維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能完整性，減少脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，從而降低雷公藤甲素對(duì)肝損傷[63]。姜黃素對(duì)雷公藤甲素160 nmol/L 誘導(dǎo)L02 細(xì)胞及小鼠肝損傷保護(hù)作用研究結(jié)果表明姜黃素可改善雷公藤甲素誘導(dǎo)肝損傷，通過(guò)改變L-谷氨酰胺、黃嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、2-氧戊二酸、二十二碳六烯酸、谷胱甘肽和檸檬酸的水平，調(diào)節(jié)三羧酸循環(huán)和谷胱甘肽代謝通路發(fā)揮作用[64]。

番茄紅素在TG 引起的肝毒性方面同樣具有較好的作用，何軍等[65]采用昆明小鼠ig 番茄紅素20、40 mg/kg 連續(xù)6 d 后，采用20 倍常規(guī)劑量TG 270 mg/kg 制備肝損傷模型，制備肝損傷模型18 h 后，對(duì)其血清指標(biāo)及肝體指數(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果表明番紅素能夠降低雷公藤多苷片誘導(dǎo)的小鼠肝損傷血清AST、ALT 酶活性，提高SOD 活性，降低丙二醛含量，且肝組織病理改變明顯，番茄紅素對(duì)TG 致肝損傷具有良好的保護(hù)作用，其主要機(jī)制為番茄紅素提高小鼠機(jī)體的抗氧化能力，降低過(guò)氧化物的含量，清除自由基從而降低TG 對(duì)肝細(xì)胞和組織損傷。

3.3 雷公藤配伍中藥復(fù)方降低肝毒性

中藥配伍使中醫(yī)在臨床使用藥物具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過(guò)合理的藥物相互配伍充分發(fā)揮中藥相互協(xié)調(diào)作用，能夠增強(qiáng)療效、緩和藥性、降低毒性[66]。雷公藤配伍減毒的復(fù)方主要有逍遙散、解毒飲、保肝解毒顆粒等。逍遙散6.75 g/kg 對(duì)雷公藤水煎劑3.75 g/kg 誘導(dǎo)的大鼠急性肝損傷的保護(hù)作用研究表明，逍遙散各組均可有效降低血清ALT、AST、丙二醛水平及GSH-Px 水平，肝臟組織B 淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）/Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（Bcl-2 associated X protein，Bax）的值升高，半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3 活性顯著下降。表明逍遙散可以緩解雷公藤所致急性肝損傷，其作用機(jī)制為抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，反向調(diào)節(jié)雷公藤引起的線粒體凋亡途徑，從而降低肝臟指數(shù)、改善肝功能損傷[67]。針對(duì)TG 長(zhǎng)期毒性作用，逍遙散19.27 g/kg 也具有較好的肝損傷保護(hù)作用，大鼠連續(xù)5 周ig TG 3.75 g/kg，服用逍遙散組大鼠肝組織部分炎細(xì)胞浸潤(rùn)減少，水腫減輕，血清IL-1β、IL-6、TNF-α、ALT、AST、丙二醛水平顯著下降，GSH-Px、SOD 水平顯著升高，且提前預(yù)防性給藥治療效果更佳[68]，主要機(jī)制為逍遙散具有較好抗氧化及抗炎癥作用，對(duì)雷公藤致大鼠長(zhǎng)期毒性有較好的肝保護(hù)作用。

以解毒飲9、18、36 g/kg 連續(xù)給小鼠給藥7 d后，采用雷公藤多苷片270 mg/kg 制備肝損傷模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，解毒飲可顯著降低血清ALT、AST 水平，降低小鼠肝組織丙二醛、過(guò)氧化脂質(zhì)、谷胱甘肽含量，提升SOD 活性[69]。提示解毒飲可有效防治TG引起的急性藥物性肝損害。

保肝解毒顆粒21.6、10.8、5.4 g/kg 可有效降低TG 270 mg/kg 致小鼠血清ALT、AST、IL-18、丙二醛水平，顯著提高GSH-Px 水平，下調(diào)Bax 表達(dá)，上調(diào)Bcl-2 表達(dá)，其作用途徑為抗自由基脂質(zhì)過(guò)氧化作用，抑制肝細(xì)胞凋亡，減少肝細(xì)胞損傷[70]。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

4.1 基于多信號(hào)通路闡明雷公藤肝毒性機(jī)制

隨著對(duì)雷公藤肝損傷研究深入，越來(lái)越多的研究開(kāi)始聚焦毒性相關(guān)的關(guān)鍵信號(hào)通路研究，旨在從分子生物學(xué)層面揭示肝毒性機(jī)制的科學(xué)內(nèi)涵。張彩霞等[71]通過(guò)蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路發(fā)現(xiàn)雷公藤甲素能夠提高小鼠肝細(xì)胞自噬活性導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，表明肝細(xì)胞損傷與信號(hào)通路具有直接相關(guān)性，當(dāng)前對(duì)雷公藤肝損傷毒性的研究多局限于某一信號(hào)通路上的單一靶點(diǎn)，而對(duì)信號(hào)通路間的聯(lián)系研究較少，缺少完整、全面、連貫的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制。雷公藤肝損傷的機(jī)制應(yīng)該是多通路、多靶向的結(jié)果，通過(guò)不同信號(hào)通路傳導(dǎo)導(dǎo)致肝功能損傷，因此基于多信號(hào)通路研究雷公藤肝損傷作用，并借助細(xì)胞、動(dòng)物及臨床研究闡明雷公藤肝毒性機(jī)制，對(duì)雷公藤臨床合理用藥具有重要意義。

4.2 雷公藤類(lèi)化學(xué)成分結(jié)構(gòu)修飾與毒效關(guān)系研究

雷公藤中大部分成分毒性較強(qiáng)，同時(shí)存在水溶性較差，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，因此對(duì)其結(jié)構(gòu)修飾降低毒性，增強(qiáng)活性具有重要意義。雷公藤甲素具較高的生理活性，但其毒性較強(qiáng)、水溶性不高，其主要藥效活性結(jié)構(gòu)部分為內(nèi)酯和環(huán)氧烷結(jié)構(gòu)，可以通過(guò)羥基化、氯化、C-14 位成鹽等結(jié)構(gòu)修飾得到新化合物降低了毒性同時(shí)增強(qiáng)了活性，并提高藥物的水溶性[72-73]。雷公藤紅素具有鄰羥基苯醌結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)為其活性單元結(jié)構(gòu)，但是該結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在光、熱及酸性條件下容易失去活性，還存在水溶性較差、體內(nèi)生物利用度不高、毒性作用較強(qiáng)等缺點(diǎn)[74]。雷公藤紅素結(jié)構(gòu)修飾主要對(duì)其C-29 位羧酸、C-3 位羥基及C-6 位引入水溶性基團(tuán)、成鹽等方式以增強(qiáng)化合物的水溶性，降低毒性并能提高藥物的生物利用度。為雷公藤化學(xué)成分及相似化合物降低毒性增強(qiáng)療效提供了可靠的參考依據(jù)[75]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突