基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討補益類中藥治療早發(fā)性卵巢功能不全的用藥規(guī)律

王凱悅，王宇，，?；?，張蓓，吳效科，4

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009；4.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150030）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）同卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve, DOR）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）并稱為卵巢功能減退性疾病[1]。POI主要臨床表現(xiàn)為：女性在40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常（月經(jīng)稀發(fā)或者頻發(fā)，閉經(jīng)）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone）水平升高和雌激素波動性下降等臨床表現(xiàn)[2]。POI同DOR 相比，臨床癥狀較為突出，容易發(fā)現(xiàn)并且及時就醫(yī)；同POF 相比，疾病嚴重程度較輕，治療效果較好[3-4]。POI 同DOR、POF 屬于一種疾病的3個不同階段，具有相同的病因病機，多由于氣血虧虛、瘀血阻滯、經(jīng)絡不通、肝脾腎功能失調(diào)，影響“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能，進而導致此類疾病的發(fā)生。POI 的發(fā)病率逐年升高，約為1%~3%，且實際發(fā)病率可能高于報道發(fā)病率[5-6]。女性卵巢功能減退具有漸進性的特點，若失治誤治或延誤治療最終可能發(fā)展為POF，且隨著病程的延長及病情的進展，還可能會導致心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥等一系列并發(fā)癥，并可引起焦慮、抑郁等心理問題，降低患者生活質(zhì)量，影響患者生命健康[7]。該病的發(fā)生主要與遺傳因素、醫(yī)源性因素、免疫因素、環(huán)境以及其他因素密切相關(guān)[8-9]，現(xiàn)代醫(yī)學對于該病的治療多采用激素補充治療（hormone replacement therapy,HRT），贈卵治療以及輔助生殖治療。HRT 雖具有一定的療效，但長時間使用大劑量激素可能導致患者罹患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的幾率增加，用藥風險較大[10]。祖國醫(yī)學治療該病經(jīng)驗豐富、效果肯定，本研究通過對公開發(fā)表的現(xiàn)代臨床研究類文獻進行數(shù)據(jù)挖掘，借助中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5），探索中藥治療POI的用藥規(guī)律，挖掘潛在新處方，為臨床診療提供理論依據(jù)和新思路。

1 資料來源

1.1 文獻來源和檢索策略

檢索來自于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATE）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等數(shù)據(jù)庫中以中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢功能減退性疾病的臨床研究類文獻，檢索時間為2000年1月1日至2022年12月31日，采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，包括“早發(fā)性卵巢功能不全”“POI”等主題詞，“中藥”“中西醫(yī)”“臨床研究”“臨床觀察”等關(guān)鍵詞，采用高級檢索，共納入核心期刊文獻139篇，處方152首。

1.2 文獻納排標準

1.2.1 納入標準 （1）使用單純中藥或者中西醫(yī)結(jié)合療法治療POI的臨床研究類文獻，文獻類型包括臨床病例觀察、隨機對照實驗以及臨床經(jīng)驗總結(jié)；（2）文獻中所包含的病例數(shù)≥30例；（3）總有效率達到或超過85%或治療效果顯著；（4）文中所載中藥處方均為內(nèi)服方劑且其藥物組成、劑量以及服用方法明確。

1.2.2 排除標準 （1）文獻類型為綜述、會議摘要、動物實驗、Meta 分析、數(shù)據(jù)挖掘等文獻；（2）中藥聯(lián)合外治法治療的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

為了確保該文章數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的準確性以及可靠性，對所錄入文獻中的中藥名稱進行規(guī)范化處理，將中藥別名或者俗稱參照《中華人民共和國藥典》（2020 年版）[11]進行統(tǒng)一處理，記作中藥學名。如將“雞腸風”記作“巴戟天”，“莎草”記作“香附”，“仙靈脾”記作“淫羊藿”，“旱蓮草”記作“墨旱蓮”等。

1.4 數(shù)據(jù)庫的建立及統(tǒng)計分析

對文獻進行通篇閱讀，摘錄文獻中包括來源、第一作者、證候類型、方藥組成及劑量、治療效果或總有效率等信息，建立Excel數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)庫信息依次錄入中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5），通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，采用“點-線-面”的思路與方法對POI的用藥規(guī)律進行統(tǒng)計分析，并在此基礎上進行潛在新處方的挖掘，以期為臨床診療和新藥研發(fā)提供思路。

2 研究結(jié)果

2.1 藥物使用頻率分析

在本研究中，納入中藥134種，藥物使用總頻次為1 770 次，平均使用頻次為13.31 次，其中使用頻次>13 次的中藥共有36 味，使用頻次前5 味的中藥分別為熟地黃、當歸、菟絲子、甘草和山藥，使用頻次>13次的中藥見表1。

2.2 藥物性味歸經(jīng)分析

本研究發(fā)現(xiàn)，治療卵巢功能減退性疾病的中藥，藥性多以溫、平、寒為主（見圖1A）；藥味多以甘、辛、苦為主（見圖1B）；藥物歸經(jīng)次序為肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、大腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)、小腸經(jīng)，具體頻次詳見圖1C。

圖1 藥性分布（A）、藥味分布（B）餅狀圖與藥物歸經(jīng)分布柱狀圖（C）Figure 1 Pie chart of drug property distribution(A),drug taste distribution(B)and histogram of drug meridian distribution(C)

2.3 藥物功效分析

對于本研究所納入中藥統(tǒng)一進行功效分析，涉及中藥類型共計17 種，其中使用頻次較高的3 類中藥分別是：補虛藥（44味）、活血化瘀藥（17味）、清熱藥（14味），具體分布情況見圖2。

圖2 藥物功效餅狀圖Figure 2 Pie chart of drug efficacy

2.4 中醫(yī)證候分析

本研究共涉及證型17 種，其中排名前5 位的分別是：腎虛肝郁證、肝腎陰虛證、腎虛證、腎虛血瘀證和脾腎陽虛證，具體分布見圖3。

圖3 證候統(tǒng)計柱狀圖Figure 3 Histogram of syndrome statistics

2.5 藥物組方規(guī)律分析

2.5.1 用藥模式分析 選擇該平臺“數(shù)據(jù)分析”模塊，設置“置信度”和“支持度個數(shù)”，運用關(guān)聯(lián)規(guī)則計算在兩者的約束下，2 味及多味中藥同時出現(xiàn)的可能性。置信度是指一味中藥出現(xiàn)時，另一味中藥出現(xiàn)的幾率，置信度越高（越接近1），表明另一味中藥出現(xiàn)的可能性越大；支持度個數(shù)是指藥物所出現(xiàn)的頻次。本研究根據(jù)實際處方數(shù)量進行調(diào)試，設置支持度個數(shù)為40，置信度為0.80。經(jīng)過統(tǒng)計計算得出常見藥物組合共計30組，具體藥物名稱及出現(xiàn)頻率見表2。為了更加直觀、具體地顯示中藥使用情況，保持置信度不變，增加支持度個數(shù)，分別增加支持度個數(shù)至55、70時，分析得出核心藥物組合為“熟地-菟絲子-當歸”，具體藥物組合網(wǎng)絡展示圖見圖4。

圖4 支持度個數(shù)40、55、70時藥物組合網(wǎng)絡展示圖Figure 4 Drug combination network diagram with the support number of 40，55，70

表2 藥物組合規(guī)律表（支持度個數(shù)40，置信度0.8）Table 2 Drug combination rule table（support number 40，confidence 0.8）

2.5.2 用藥規(guī)則分析 通過平臺“規(guī)則分析”模塊，設置條件為支持度個數(shù)40，置信度為0.8，得出藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則共計14條，具體關(guān)聯(lián)規(guī)則按照置信度大?。ㄖ眯哦缺Ａ粜?shù)點后6 位）進行降序排列，具體分布如表3所示。

表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計表（支持度個數(shù)40，置信度0.8）Table 3 Analysis table of drug association rule（support number 40，confidence 0.8）

2.5.3 核心藥物組合 在“新方分析”模塊中，設置相關(guān)度為6，懲罰度為2，經(jīng)過計算機計算，采用復雜系統(tǒng)熵聚類分析，得出核心藥物組合14個（7組），具體結(jié)果展示見表4，網(wǎng)絡展示圖見圖5。

圖5 核心藥物組合網(wǎng)絡展示圖Figure 5 Core drug combination network diagram

表4 核心藥物組合分布（相關(guān)度為6，懲罰度為2）Table 4 The core drug combinations（relevance 6，penalty 2）

2.5.4 新方組合 在核心藥物組合基礎上，采用無監(jiān)督的熵層次聚類分析，得出潛在新處方7個，具體統(tǒng)計結(jié)果見表5，網(wǎng)絡展示圖見圖6。

圖6 新方組合網(wǎng)絡展示圖Figure 6 New prescription combination network display diagram

表5 新方組合Table 5 New prescription combination

3 討論

POI 在中醫(yī)學發(fā)展過程中并沒有確切的病名，根據(jù)其現(xiàn)代疾病臨床特點，該類疾病主要可歸屬于中醫(yī)“經(jīng)水早斷”“血枯”“經(jīng)斷前后諸癥”“不孕癥”等疾病范疇，古代醫(yī)家認為該類疾病的主要病機為氣血虧虛、經(jīng)絡不通，與心、肝、脾、腎諸多臟腑關(guān)系密切；近現(xiàn)代中醫(yī)學者認為其與“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能減退有關(guān)，尤氏婦科[12-13]認為該病發(fā)生的根本原因在于腎水虧虛，與肝、脾、心互相影響，且常伴有瘀阻，影響沖任胞宮，以致月經(jīng)不能正常來潮，乃至閉經(jīng)。龍江韓氏婦科[14-15]基于韓百靈教授所創(chuàng)立的“肝腎學說”理論，采用補腎疏肝法、補腎活血調(diào)沖法治療該病，效果顯著。

3.1 用藥規(guī)律

針對治療POI 的高頻中藥進行分析，用藥多以補腎填精、益氣活血、疏肝理氣、調(diào)經(jīng)助孕為主，與本病腎虛、肝郁、脾虛、氣虛血瘀之基本病機相合。由表1 可知：滋陰養(yǎng)血藥與溫陽補氣藥均為治療該病的高頻中藥，如此配伍應用，體現(xiàn)了陰陽互根互用的原則，陰中求陽，有利于陰血滋生、卵泡發(fā)育及排出。在補虛的同時，重視疏肝理氣，多選用柴胡、香附等中藥，柴胡能升能散，《本草綱目》云其“治……婦人熱入血室，經(jīng)水不調(diào)”；香附為氣中血藥，可行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“治婦人崩漏、帶下、月經(jīng)不調(diào)者，皆降氣、調(diào)氣、散結(jié)、理滯之所致也”。配伍丹參活血化瘀，以改善盆腔微循環(huán)，增加子宮和卵巢的血供；陳皮、黨參、白術(shù)等健脾益氣之品以防止滋膩礙脾；牡丹皮、黃柏等清熱藥能清虛火、除虛熱，既緩解POI 所出現(xiàn)的潮熱盜汗等癥狀，又能夠防止過用補益類中藥助陽化火，切合于卵巢功能減退性疾病虛實夾雜的病因病機。

本研究發(fā)現(xiàn)，該病的主要證型以腎虛肝郁證、肝腎陰虛證、腎虛證、腎虛血瘀證、脾腎陽虛證為主，用藥多以補虛、疏肝理氣、活血化瘀藥等為主，體現(xiàn)了補腎、健脾、疏肝、調(diào)理氣血總的治療法則。用藥四氣以溫、平、寒為主，五味以甘、辛、苦為主，李瑞奇等[16]通過“中藥功能-藥理-臨床數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)”統(tǒng)計得出：溫性藥物以補腎活血、行氣散寒為主要功效，多用于不孕、血枯等婦科疾病、基本化學成分為黃酮類、氨基酸類等，多于辛、甘、苦等藥味相聯(lián)合，切合于本病發(fā)病機制，配伍平性藥、寒性藥，可使藥性“和合平調(diào)”。藥物歸經(jīng)以肝、腎、脾經(jīng)較多，《傅青主女科》指出：“然則經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾之郁者，蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，然腎水之化，實則有關(guān)心肝脾?！闭J為肝脾腎三臟在本類疾病治療過程中具有重要地位，同時也強調(diào)了心在該病發(fā)生發(fā)展過程中所起到的重要作用。諸臟共同作用，使氣血充盈、沖任條達、胞絡通暢、血溢胞宮，月經(jīng)得以正常來潮。

3.2 組方規(guī)律分析

由表2 可知，“熟地-當歸”藥對和“菟絲子-當歸”藥對為本研究出現(xiàn)頻率最高的2對藥對，出現(xiàn)頻率分別為84 次和82 次，通過調(diào)整置信度個數(shù)，分析得出治療該病的核心藥物組合是“熟地-菟絲子-當歸”，該藥物組合以補腎填精、補血活血為主要功效?！毒霸廊珪穂17]記載熟地可“滋腎水、填骨髓、益真陰”又因其味甘入脾，可厚腸道，廣泛用于脾腎虧虛諸癥?，F(xiàn)代藥理研究表明[18]，熟地具有明顯的抗疲勞及抗氧化作用，可減緩細胞衰老，增加細胞活性；同時，動物實驗表明[19]熟地中主要成分甘露三糖可促進小鼠骨髓造血干細胞增殖，提高小鼠的造血能力；應用熟地，可以防治骨質(zhì)疏松癥、抑制骨破壞、保護軟骨組織、延緩去卵巢大鼠的骨量減少，有利于防治卵巢功能減退后所出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[20-22]。熟地與當歸配伍應用，熟地味厚性重，尤擅填精補血；當歸氣清易動，更長補肝養(yǎng)血，動靜結(jié)合、乙癸同源、補血活血，可填補婦人空虛之血海。菟絲子性溫，入肝、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載可“補不足、益氣力”，《藥性論》云：“治男子女人虛冷，填精益髓，去腰疼膝冷。”廣泛用于男、婦科疾病，其主要化學成分為菟絲子黃酮，具有植物雌激素效應，可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能，提高生殖功能、延緩衰老、增加骨代謝，調(diào)節(jié)免疫機制[23-24]，對于卵巢功能減退的大鼠其卵巢功能具有明顯的恢復作用[25]。三藥共同作用，補腎填精、陰陽同補，精血共調(diào)，以改善卵巢功能。

由表3可知：藥對“山茱萸，菟絲子→熟地黃”關(guān)聯(lián)度最高，山茱萸“補肝腎、澀精氣、固虛脫”，可抗骨質(zhì)疏松、降血糖、抗氧化等[26]，山茱萸-熟地藥對配伍應用具有協(xié)同作用，更有利于有效成分的析出[27]，二者同歸肝、腎經(jīng)，熟地具有益精填髓之功效，山茱萸可收斂固澀，助壬癸蟄藏。山茱萸、菟絲子可滋陰養(yǎng)血、柔肝舒郁，配伍熟地，充養(yǎng)血海，以改善卵巢功能減退患者卵巢營養(yǎng)不足的狀態(tài)。

本研究在改進的互信息法基礎上進行無監(jiān)督的熵層次聚類分析，得出潛在新處方7個，主要針對腎虛肝郁證、肝腎陰虛證以及腎虛證等多發(fā)證候類型。新方組合多為左歸丸、歸腎丸以及補腎活血方等藥物組合的中藥組成部分。動物研究表明：左歸丸[28]可影響多種物質(zhì)代謝，通過抗感染、抗氧化等途徑降低POI 大鼠的FSH 水平，增加其卵巢組織中的卵泡數(shù)目，進而改善卵巢功能。韓穎等[29]發(fā)現(xiàn)：使用左歸丸聯(lián)合倍美力+醋酸甲羥孕酮序貫療法對于POI 的治療具有確切療效，可調(diào)節(jié)患者的性激素水平和AMH 水平，改善卵巢功能。曹瑩等[30]采用左歸丸治療腎陰虛型DOR，治療后患者雌二醇基礎水平和黃體生成素基礎水平較治療前相比下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義，且AMH 水平具有明顯改善趨勢，在癥狀方面，中醫(yī)證型評分及Kupperman 評分顯著低于治療前。歸腎丸[31]可通過提高小鼠脾臟指數(shù)，增加T 細胞增殖功能，進而調(diào)節(jié)機體細胞免疫，提高POI小鼠的免疫功能，提高其生育能力。巴鑫等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)[32]：歸腎丸通過上調(diào)Treg 細胞、抑制RANKL/OPG 信號通路改善POF 大鼠骨量減少，保護骨組織，為歸腎丸治療卵巢功能減退所導致的骨質(zhì)疏松提供實驗依據(jù)。胡曉蕙等[33]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：歸腎丸聯(lián)合克齡蒙治療POI 患者可增加子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)雌孕激素水平，改善卵巢功能。補腎活血方[34]通過提高POF 大鼠卵巢外周血和卵巢中外泌體活性，使卵泡數(shù)增加，改善POF 大鼠的卵巢形態(tài)和功能；董亞蘭等[35]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：該方可以降低POF 患者的FSH 水平，提高AMH水平，通過調(diào)節(jié)ANA-ACA-AOA 信號通路，平衡下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，減少卵巢顆粒細胞以及卵泡的損傷，進而改善卵巢功能。

在新方組合中，除了延續(xù)以往補腎填精、行氣活血的治療原則外，更加重視方藥配伍，以達到機體“陰平陽秘”的狀態(tài)，在大量補精血的藥物中，配伍桂枝、附子、肉桂等溫通經(jīng)絡之品，以達到補腎溫陽、調(diào)理沖任的作用。宋紅梅等[36]研究發(fā)現(xiàn)：通過補腎溫陽法可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子，成骨相關(guān)因子等，促進股骨頭內(nèi)部新生血管增多，增加營養(yǎng)供給，增強骨組織自我修復，逆轉(zhuǎn)股骨頭激素性壞死，為中藥治療卵巢功能減退所導致的骨關(guān)節(jié)疾病提供理論依據(jù)。還納入了清熱燥濕之黃柏，用以防治腎虛日久、累積肝脾所導致的濕熱蘊結(jié)之證，陰虛火旺之候[37]；暖宮溫腎之紫石英，可作為引經(jīng)藥，引藥入胞宮，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂紫石英：“補不足，女子風寒在子宮，絕孕十年無子?！毙路皆谥委烶OI 的傳統(tǒng)藥物及處方中，加入酸棗仁。酸棗仁除具有養(yǎng)心補肝、寧心安神的作用外，還可通過調(diào)節(jié)與激素相關(guān)的通路，例如雌激素信號通路、促性腺激素分泌通路、催乳激素信號通路等來達到抗焦慮的作用[38-40]。玄參味甘微苦，色黑入腎，為清補腎經(jīng)之品，性涼而不寒；更具有補性，為婦人諸病的常用藥物，其色黑多液，可滋腎陰，與補腎陽的藥物共同應用，取“陰中求陽”之意，陰陽平衡，諸疾得愈[41]。新處方是在原有傳統(tǒng)處方基礎上的繼承和發(fā)展，為臨床治療該病提供新的診療思路。

4 結(jié)語

近年來，隨著人們工作、學習和生活壓力的增加，卵巢功能減退性疾病尤其是POI 的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病人群日趨年輕化，由于該病所導致的閉經(jīng)、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征、心血管疾病以及骨質(zhì)疏松癥等嚴重影響患者的生存質(zhì)量，因此對于該病的防治就顯得尤為重要。中醫(yī)中藥對于該病的治療歷史悠久、療效顯著，針對該病錯綜復雜的病因病機，醫(yī)療工作者應緊抓病機，以補腎填精、疏肝健脾、理氣活血等為主要治療原則，調(diào)控“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，進而調(diào)節(jié)卵巢功能，增加卵泡數(shù)量、促進卵泡發(fā)育、提高生育能力。