咀嚼口香糖在結(jié)腸鏡檢查患者中應(yīng)用效果的范圍綜述

胡家杰 ,羅建冬,王勤燕,繆 達,任 蕾

1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016;2.杭州市紅十字會醫(yī)院,浙江杭州 310003

根據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,結(jié)直腸癌占全球癌癥死亡病例數(shù)的9.4%,成為全球第三大常見癌癥[1]。結(jié)腸鏡檢查是篩查結(jié)直腸癌的重要途徑,可以預(yù)防高達80%的結(jié)直腸癌[2],然而,腸道準備質(zhì)量是影響病灶檢出率的關(guān)鍵因素。在行腸道準備期間,患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適,影響瀉藥的攝入,進而造成腸道準備不足[3]。腸道準備質(zhì)量不佳不僅影響內(nèi)鏡下視野清晰度、增加漏診率,還不利于醫(yī)生操作,增加操作時間和患者痛苦[4]。研究[5]顯示,結(jié)腸鏡檢查前咀嚼口香糖可提高腸道準備質(zhì)量、降低不良反應(yīng)、提高患者依從性。但相關(guān)系統(tǒng)評價較少且干預(yù)方案、結(jié)局指標的評價方式存在較大異質(zhì)性[6]。范圍綜述是基于循證實踐的研究方法,按照嚴格的納入和排除標準,尋找、識別、綜合和傳播各類研究的結(jié)果,并揭示現(xiàn)有研究的不足與提出展望[7]。因此,本研究遵循范圍綜述的研究框架,對咀嚼口香糖在結(jié)腸鏡檢查患者中的研究進行范圍綜述,為優(yōu)化臨床結(jié)腸鏡檢查護理實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

咀嚼口香糖在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用現(xiàn)狀如何?有何優(yōu)勢和不足?

1.2 確定相關(guān)研究

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、MEDLINE數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞:“口香糖/假飼/咀嚼”AND“結(jié)腸鏡檢查”AND“腸道準備質(zhì)量/腸道清潔度/不良反應(yīng)/惡心/嘔吐/腹脹”;英文檢索詞:“chewing/gum/sham feeding”AND“colonoscopy”AND“quality of bowel preparation/bowel cleanliness/complication/discomfort/abdominal distension/nausea/emesis/vomiting”。檢索時限為建庫至2022年12月20日。為了提高查全率,同時追溯相關(guān)綜述、系統(tǒng)評價等研究的納入文獻。

1.3 篩選目標文獻

1.3.1文獻的納入標準

研究內(nèi)容為咀嚼口香糖在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用效果;研究對象為結(jié)腸鏡檢查的成年患者;研究設(shè)計為對照組行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查前準備,觀察組在對照組基礎(chǔ)上行結(jié)腸鏡檢查前予以咀嚼口香糖;研究類型為所有評價咀嚼口香糖在結(jié)腸鏡檢查患者應(yīng)用效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或類實驗研究。

1.3.2文獻的排除標準

重復(fù)發(fā)表、研究信息少、研究數(shù)據(jù)描述不全、質(zhì)量評價等級為C級的文獻。

1.3.3文獻的篩選和質(zhì)量評價

根據(jù)預(yù)先設(shè)定的文獻納入和排除標準,2名研究人員分別根據(jù)標題及摘要對文獻進行初篩,并交叉核對,所有初篩納入文獻經(jīng)閱讀全文后再次篩查,當存在爭議時尋求第三方幫助。2名研究人員根據(jù)Cochrane手冊5.1.0版風險偏倚評估工具[8]對符合納入標準的文獻進行質(zhì)量評價,評價項目均以“偏倚風險低”“偏倚風險高”和“不清楚”來判斷。如果研究完全滿足“偏倚風險低”的標準,則文獻的質(zhì)量等級為A,如果部分滿足“偏倚風險低”的標準,其質(zhì)量等級則為B,如果所有評價項目均不滿足“偏倚風險低”,發(fā)生偏倚的可能性高,則文獻的質(zhì)量等級為C。如2名研究人員之間存在分歧,尋求第三方幫助,直至統(tǒng)一意見。2名研究人員根據(jù)文獻質(zhì)量等級確定最終納入的文獻并共同提取資料,資料提取內(nèi)容包括納入研究的作者信息、發(fā)表年份、研究類型、國家、年齡、樣本量、干預(yù)措施、腸道清潔度評分、結(jié)局指標、研究局限性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到文獻3 034篇(中文文獻1 359篇、英文文獻1 675篇),去除重復(fù)文獻、研究內(nèi)容不相關(guān)、研究對象不符、研究類型不符、數(shù)據(jù)報告不全的文獻后,最終納入14篇文獻[3,9-21]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價與基本特征

本研究共納入14篇文獻,其中中國11篇、土耳其2篇、韓國1篇。發(fā)表年份為2014-2020年。文獻質(zhì)量評價結(jié)果,一項研究[21]質(zhì)量等級為A,其余研究[3,9-20]質(zhì)量等級均為B。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 咀嚼口香糖的種類、時間、頻率及時長

關(guān)于口香糖的種類,僅1篇[3]未明確指出口香糖的種類,其余13篇[9-21]均采用無糖口香糖。關(guān)于咀嚼口香糖的時間,主要分為3種形式:納入文獻中9篇[3,9-10,13-18]為服用腸道清潔劑(每次服用250 mL或500 mL腸道清潔劑)的間歇期咀嚼1次口香糖;4篇[11-12,20-21]為服用完所有腸道清潔劑之后開始咀嚼口香糖;1篇[19]為在結(jié)腸鏡檢查前3 d即開始咀嚼口香糖。關(guān)于間歇期咀嚼口香糖的頻率:由于個體耐受性存在差異,服用完250 mL或500 mL腸道清潔劑的時長不同,因此以腸道清潔劑的量為準,每服用250 mL或500 mL腸道清潔劑咀嚼1次;咀嚼頻率還包括1次/h[12]、每2 h 1次[20-21]、每天三餐后[19]。關(guān)于咀嚼口香糖的時長,大多數(shù)文獻為每次咀嚼5～10 min[10,14-18],還有文獻為每次咀嚼15 min[12]、20 min[20-21]、30 min以上[19]。

2.4 咀嚼口香糖的結(jié)局指標及效果

2.4.1腸道準備時間與質(zhì)量

7篇文獻[3,9-10,12-13,17,21]指出,咀嚼口香糖可以縮短首次排便時間、大便排空時間以及服用完全部腸道清潔劑時間。腸道準備質(zhì)量包括以下3個方面:13篇文獻[3,9-20]探索了咀嚼口香糖與腸道清潔度之間的關(guān)系,但結(jié)論不一,大多數(shù)研究肯定了咀嚼口香糖對提高腸道清潔度的作用,但也有文獻[9,12-13,17]指出目前研究尚不能得出此結(jié)論;2篇文獻[18,20]指出,咀嚼口香糖可提高息肉檢出率;所有文獻[3,9-21]均指出,咀嚼口香糖能夠有效減少患者不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等)的發(fā)生。

2.4.2腸道檢查質(zhì)量

腸道檢查質(zhì)量包括以下兩方面:1篇文獻[10]的研究結(jié)果顯示,咀嚼口香糖組的插鏡時間較短,退鏡時間無差異,另1篇文獻[12]的研究結(jié)果相反,需要進一步研究;1篇文獻[19]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),咀嚼口香糖組的結(jié)腸鏡檢查時間短于單純服用腸道清潔劑組,另1篇文獻[20]持不同的研究結(jié)論,還需后續(xù)研究。

2.4.3舒適度與依從性

1篇文獻[12]指出,咀嚼口香糖可提高患者服用大量腸道清潔劑的舒適度。3篇文獻[13-14,20]發(fā)現(xiàn),咀嚼口香糖在一定程度上可提高患者的服藥依從性,改善腸道準備的效果。

2.4.4焦慮與睡眠狀態(tài)

1篇文獻[9]顯示,咀嚼口香糖可緩解患者焦慮等消極情緒。2篇文獻[17-18]指出,咀嚼口香糖可改善患者的睡眠質(zhì)量。

3 討論

3.1 咀嚼口香糖在結(jié)腸鏡檢查中具有較好的應(yīng)用前景

本研究納入的14篇文獻,最早發(fā)表于2014年,說明結(jié)腸鏡檢查患者咀嚼口香糖這一舉措具備一定的研究基礎(chǔ)。在干預(yù)形式上,大多數(shù)研究選擇服用腸道清潔劑間歇期咀嚼口香糖,每服用250～500 mL腸道清潔劑咀嚼1?？谙闾?每粒咀嚼5～10 min,少數(shù)研究選擇結(jié)腸鏡檢查前3 d即開始咀嚼口香糖,還有少數(shù)研究選擇服用完腸道清潔劑之后再開始咀嚼口香糖,不同研究中咀嚼口香糖的數(shù)量及時間不統(tǒng)一,提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)進一步探索,根據(jù)患者的特點制定針對性的口香糖咀嚼方案,從而提高腸道準備質(zhì)量。但本研究納入的國家僅包含了中國、韓國、土耳其等,可能受不同國情和飲食習慣的影響,因此研究結(jié)論的適用性還有待分析。

3.2 咀嚼口香糖可提高腸道準備質(zhì)量和息肉檢出率

目前,結(jié)腸鏡檢查被認為是降低結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡率的金標準。研究[22-23]報道,80%～95%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸息肉逐漸演變而來,而腸道準備質(zhì)量欠佳可影響高達30%的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。研究[24]表明,結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備不合格率高達9.4%～39.1%。因此,改善腸道清潔度、提高息肉檢出率尤為重要。咀嚼口香糖作為模擬進食動作的一種方法,可刺激迷走神經(jīng),促進腸道蠕動及腸道內(nèi)容物排出,從而提高腸道清潔度和結(jié)腸鏡檢查時視野清晰度,縮短結(jié)腸鏡檢查時間,減輕操作醫(yī)生疲勞,進而提高小息肉檢出率[24]。這與張媛媛等[6]的Meta分析結(jié)果不同,其研究結(jié)果顯示,咀嚼口香糖并不能改善結(jié)腸鏡檢查患者的腸道清潔度。分析原因:其一,張媛媛等[6]的Meta分析僅納入5篇文獻,關(guān)于腸道清潔這一指標僅綜合了3項研究,樣本量較小,結(jié)論存在一定局限性;其二,腸道清潔的評價有多種方式,不同的量表及評價標準均是影響綜合結(jié)果的因素,其Meta分析采用腸道清潔有效率作為主要結(jié)局指標,本范圍綜述納入研究的評價方式包括腸道清潔有效率和腸道清潔度評分,定性和定量數(shù)據(jù)的綜合結(jié)果可能存在差異。建議今后針對腸道清潔度的研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,以探究咀嚼口香糖與腸道準備質(zhì)量的關(guān)系。

3.3 咀嚼口香糖可縮短首次排便和大便排空時間并能減少不良反應(yīng)

聚乙二醇電解質(zhì)散是一種容積性瀉劑,不被腸道吸收,不會引起水和電解質(zhì)的吸收或丟失,被認為是一種安全有效的腸道清潔劑[25]。然而,大多數(shù)患者在攝入聚乙二醇電解質(zhì)散溶液過程中,會出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),導(dǎo)致患者依從性差,腸道清潔劑攝入量不達標,進而影響腸道準備的效果。本范圍審查結(jié)果顯示,咀嚼口香糖可縮短首次排便時間、大便排空時間,還可減少腹脹、惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng),這與張媛媛等[6]的研究結(jié)果相似。究其原因:咀嚼口香糖可誘導(dǎo)腸道運動,加快腸道內(nèi)容物排出,同時,假飼可刺激迷走神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)元,使胃腸道收縮及胃腸道激素分泌增多,從而促進胃腸道平滑肌蠕動,在一定程度上可縮短大便排空時間、緩解患者腹部不適、提高患者舒適度;咀嚼口香糖可增加胰液、唾液和肝臟消化酶的分泌,增加吞咽動作,同時降低胃動素的影響,使患者胃部肌肉舒張,減少惡心、嘔吐的發(fā)生[18]。

3.4 咀嚼口香糖可提高患者服藥依從性及舒適度并能改善患者焦慮情緒和睡眠質(zhì)量

在行腸道準備的過程中,患者需要服用大量的腸道清潔劑,且口感較差,很大程度降低了患者的舒適度、耐受性以及睡眠質(zhì)量,使患者感到焦慮,影響其服藥依從性[6]。本研究發(fā)現(xiàn),咀嚼口香糖可改善以上情況。分析原因:口香糖具有清新香味,且口感較好,改善了患者的服藥意愿,減輕患者服用腸道清潔劑時的焦慮,從而改善術(shù)前一晚的睡眠質(zhì)量;咀嚼口香糖可降低服藥所致胃腸道不良反應(yīng),分散患者的注意力,提高舒適度,從而提高服藥依從性。因此,可鼓勵服藥依從性差的患者咀嚼口香糖,以減輕服用腸道清潔劑所致的消極感受,提高腸道準備的完成度與質(zhì)量。但口香糖咀嚼時間不足可能造成其效果不佳,而長時間的咀嚼可致下頜肌肉疼痛與疲勞。因此,個體化的口香糖咀嚼方案還有待進一步探究。