從濕、瘀、郁辨治新型冠狀病毒感染恢復(fù)期疼痛驗(yàn)案 3 則

萬凌峰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染恢復(fù)期疼痛指新冠病毒急性感染4周后發(fā)生的疼痛，包括頭痛、腹痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、骨痛、神經(jīng)病理性疼痛等，初發(fā)疼痛可在感染新冠病毒同時(shí)或之后[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，新冠病毒感染恢復(fù)期疼痛發(fā)生率為11%，且疼痛較為持久[3]。目前認(rèn)為，新冠病毒感染恢復(fù)期疼痛的發(fā)病機(jī)制與病毒激發(fā)的過度炎癥反應(yīng)、血栓事件的發(fā)生、血腦屏障異常造成的通透性增加、大腦和神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的慢性炎癥等有關(guān)[2]，其治療可采用藥物、物理、心理、疼痛微創(chuàng)治療等方法[4]。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐，分析疾病核心病機(jī)證素，認(rèn)為新冠病毒感染恢復(fù)期疼痛病機(jī)為濕、瘀、郁致氣血失和，治療當(dāng)祛濕、化瘀、開郁以調(diào)暢氣血，驗(yàn)之臨床，獲效滿意，現(xiàn)擇驗(yàn)案3則分享如下。

1 從“濕”論治

李某某，女，64歲。2023年2月24日初診。

主訴：全身疼痛1個(gè)月。患者有高血壓病史多年，10年前行膽囊切除術(shù)。2023年1月感染新冠病毒后出現(xiàn)全身疼痛，以上半身為主，陣發(fā)性針刺樣疼痛?？滔拢喝硖弁?，以腰背部疼痛不適為重，雙膝關(guān)節(jié)無力，頭暈時(shí)作，體力下降明顯，記憶力下降，胃納可，口黏膩感，情緒波動(dòng)，易焦慮，大便偏干，1～2日一行，小便不黃，入眠困難，舌暗紅、苔白小膩，脈弦。查體：血壓140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），腰部無壓痛叩擊痛。西醫(yī)診斷：腰痛，高血壓，膽囊切除術(shù)后；中醫(yī)診斷：腰痛（濕證）。治則：祛濕止痛。予羌活勝濕湯合半夏白術(shù)天麻湯化裁。處方：

羌活10 g，獨(dú)活10 g，牛膝10 g，鹽杜仲10 g，燙狗脊10 g，法半夏10 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，柴胡6 g，全瓜蔞15 g，麩炒枳實(shí)15 g，蜜遠(yuǎn)志4 g，炒白芍30 g，炙甘草3 g，失笑散10 g（包煎），金錢草15 g。14劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚餐后溫服。

2023年3月10日二診：藥后針刺樣疼痛基本消失，頭暈消失，膝關(guān)節(jié)無力不顯，體力較差，大便暢，日行1次。

按語：患者新冠病毒感染后全身疼痛，并且出現(xiàn)頭暈、記憶力下降、情緒不穩(wěn)定等“腦霧”表現(xiàn)[5]，辨治頗為棘手。筆者臨證緊抓“濕”這一病理要素：濕困肌表，則全身疼痛；濕性下趨，則腰背部疼痛明顯、雙膝乏力；“因于濕，首如裹”，則頭暈、記憶力下降、失眠；濕阻中焦，脾運(yùn)失健，則口黏膩、大便不暢、舌苔白膩；濕困氣機(jī)，氣血失暢，則疼痛呈針刺樣、舌暗、脈弦。病位在腎與腦，腰為腎之府，濕邪阻滯，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不利，發(fā)為腰痛；濕邪蒙蔽腦竅，清竅不利，則頭暈、記憶力下降。治療原則為祛濕止痛。方選羌活勝濕湯治風(fēng)濕在表之腰脊疼痛，半夏白術(shù)天麻湯治痰濕上擾之眩暈。方中羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，止一身疼痛；鹽杜仲、牛膝、燙狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；法半夏、天麻、石菖蒲、郁金除濕化痰、解郁開竅；全瓜蔞、麩炒枳實(shí)通利腑氣，瀉下以開清竅；炒白芍、炙甘草緩急止痛；失笑散活血化瘀止痛；柴胡、金錢草疏肝利膽止痛；法半夏、蜜遠(yuǎn)志安神。辨治得當(dāng)，效如桴鼓。

濕邪為患，疼痛表現(xiàn)或?yàn)橐簧肀M痛、全身酸楚、關(guān)節(jié)不利，或頭重如裹、昏蒙困沉，或身目浮腫按之凹陷，或胸脘痞悶、納呆泛惡，患者口多黏膩，大便多黏滯不爽，口不渴飲，苔膩。治療當(dāng)以祛濕為大法：在表者，或散寒除濕（方選葛根湯類方），或祛風(fēng)除濕（方選羌活勝濕湯）；在里者，或芳香化濕（方選藿香正氣散類方），或溫化寒濕（方選茯苓澤瀉湯類方），或宣上、暢中、滲下（方選三仁湯類方）。

2 從“瘀”論治

張某某，女，77歲。2023年2月17日初診。

主訴：胸腹部疼痛近1 個(gè)月?；颊?022 年12月22日感染新冠病毒，1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸腹部疼痛，左右游走，間斷發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后明顯。先后于多家醫(yī)院就診，排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、氣胸、主動(dòng)脈夾層、急腹癥等危急癥，口服非甾體抗炎藥無效，遂來尋求中醫(yī)藥治療?？滔拢盒馗共刻弁?，以右脅部疼痛為主，疼痛劇烈，按之加重，體力下降，動(dòng)則汗出，口干，口黏膩，飲食可，睡眠可，舌暗紅帶紫氣、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：腹痛；中醫(yī)診斷：脅痛（氣滯血瘀證）。治則：理氣活血，化瘀止痛。予柴胡疏肝散合肝著湯、金鈴子散化裁。處方：

醋柴胡6 g，醋香附10 g，茜草10 g，旋覆花6 g，醋延胡索20 g，醋川楝子6 g，郁金20 g，酢漿草15 g，威靈仙10 g，炒白芍30 g，炙甘草6 g，麩炒枳殼10 g，麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，黃芪15 g。14劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚餐后溫服。

2023年3月13日復(fù)診：右脅疼痛明顯減輕，生活恢復(fù)正常。

按語：患者高年女性，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行欠暢，此次感染新冠病毒，肺主治節(jié)、肝主疏泄失職，則氣滯血瘀內(nèi)阻，發(fā)為疼痛?；颊咛弁闯视巫咝浴×?、按之加重，舌暗紅帶紫氣，脈弦，辨為氣滯血瘀之疼痛。方選柴胡疏肝散疏肝理氣，肝著湯活血化瘀，金鈴子散瀉肝止痛。方中醋柴胡、醋香附既是引經(jīng)藥，又能疏肝理氣止痛；旋覆花疏通肝絡(luò)，茜草活血祛瘀，二藥合為肝著湯，方源于《金匱要略》：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之”，專治瘀血留著于肝絡(luò)之疼痛；延胡索、川楝子合為金鈴子散，瀉肝止痛力強(qiáng)；郁金、酢漿草、威靈仙疏肝利膽；炒白芍、炙甘草緩急止痛；麩炒白術(shù)、防風(fēng)、黃芪合為玉屏風(fēng)散，加麩炒枳殼，共奏益氣健脾、固表止汗之效，治療患者體力下降，動(dòng)則汗出。全方氣血雙顧，肝脾同治，扶正祛邪，故而藥到痛減。

瘀血為患，疼痛表現(xiàn)為固定部位疼痛，疼痛性質(zhì)以刺痛為主，疼痛拒按，晝輕夜重，甚或伴有腫塊，舌脈可見舌紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀，治療以活血化瘀為大法。因患者處于疾病恢復(fù)期，總以緩消為主，或活血化瘀，或消散瘀結(jié)，方可選血府逐瘀湯類方，加辛潤通絡(luò)、理氣活血止痛之品，疼痛劇烈者可短療程使用下瘀血湯類方。

3 從“郁”論治

李某某，女，76歲。2023年3月17日初診。

主訴：胸痛20 余日。患者有慢性胃炎、高血壓、冠心病病史，口服纈沙坦氨氯地平片（倍博特）、單硝酸異山梨酯緩釋片治療。2023 年1 月感染新冠病毒，2023 年2 月無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，疼痛發(fā)作與飲食、活動(dòng)、氣候等無關(guān)?？滔拢盒赝?，疼痛視覺模擬評(píng)分法評(píng)分為5 分，干咳無痰，乏力，易出汗，口干苦，喜熱飲，大便干，2～3日一行，小便不黃，入睡困難，舌淡、苔白膩，脈弦細(xì)。查體：血壓130/78 mmHg，心肺未見異常。心電圖：竇性心動(dòng)過緩，T波改變。胸部CT：兩肺間質(zhì)性改變，右肺中葉、左肺支氣管局限性輕度擴(kuò)張，主動(dòng)脈粥樣硬化，心影增大。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺病，高血壓；中醫(yī)診斷：胸痛（氣郁證）。治則：解郁止痛。予柴胡加龍骨牡蠣湯合瓜蔞薤白半夏湯化裁。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，生牡蠣30 g（先煎），生龍骨15 g（先煎），熟大黃6 g，麩炒枳實(shí)15 g，法半夏10 g，炙甘草4 g，生姜6 g，大棗10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，黃芪15 g，全瓜蔞15 g，薤白10 g。14劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚餐后溫服。

2023年3月31日二診：胸痛減輕，疼痛視覺模擬評(píng)分法評(píng)分由5分降為1分，口苦消失，口干，近2日出現(xiàn)頭痛。予初診方去黃芪，柴胡改為6 g，加白芷10 g、川芎10 g、醋延胡索10 g，14劑。

按語：患者胸滿痛、口苦、便秘、失眠、脈弦，屬《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯方證。柴胡加龍骨牡蠣湯原為張仲景為傷寒誤用攻下之法導(dǎo)致的變證而立，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。全方具有和解少陽、潛陽安神的功效。臨床報(bào)道柴胡加龍骨牡蠣湯治療郁證、精神分裂癥、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、帕金森病、失眠等情志類疾病效果確切，其作用機(jī)制可能與保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞、改善機(jī)體免疫狀態(tài)、減少炎性因子分泌、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體表達(dá)、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸等有關(guān)[6-7]。筆者在柴胡加龍骨牡蠣湯原方基礎(chǔ)上加具有通陽散結(jié)、祛痰寬胸功效的瓜蔞薤白半夏湯。方中柴胡疏肝解郁；黃芩清里利膽；黨參、黃芪益氣健脾；桂枝、炒白芍、生姜、大棗、炙甘草養(yǎng)營和衛(wèi)；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；熟大黃、麩炒枳實(shí)通腑下氣；全瓜蔞、薤白、法半夏、麩炒蒼術(shù)化痰寬胸。全方具有疏肝健脾、解郁安神、寬胸止痛的功效，藥證相符。二診時(shí)，患者疼痛減輕，口苦消失，出現(xiàn)頭痛，故減柴胡用量，加川芎、白芷、延胡索活血通竅止痛。

郁為患，常表現(xiàn)為脹滿疼痛，疼痛不甚，痛可及周身，甚則上下左右攻串作痛，常伴焦慮、抑郁、睡眠障礙等，脈弦。治療以疏肝解郁為大法，方選柴胡疏肝散類方。

4 結(jié)語

《新型冠狀病毒肺炎臨床防控疼痛科專家共識(shí)》[4]中無中醫(yī)藥辨治內(nèi)容，《中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒感染核酸/抗原轉(zhuǎn)陰后常見癥專家共識(shí)》[8]中無疼痛相關(guān)內(nèi)容。因此，系統(tǒng)研究新冠病毒感染恢復(fù)期疼痛的病因病機(jī)、治則治法，對(duì)于完善中醫(yī)藥全程干預(yù)新冠病毒感染方案，提高中醫(yī)藥救治新冠病毒感染的能力和療效具有一定的臨床意義。筆者遵周仲瑛國醫(yī)大師之“病機(jī)辨證”[9]理論，通過辨病理因素、明病性、定病位、曉演變，提出新冠病毒感染恢復(fù)期疼痛總的病機(jī)為濕、瘀、郁致氣血失和，治療原則為祛濕、化瘀、開郁以調(diào)暢氣血，臨證獲效滿意。

此外，臨床根據(jù)疼痛部位可辨病位用藥：頭痛頭暈者，加川芎、白芷、蔓荊子、細(xì)辛等以辛溫通竅止痛；心胸部疼痛者，加薤白、半夏、檀香（降香）、砂仁等以通陽宣痹；腹痛者，加木香、烏藥、枳實(shí)、九香蟲等以行氣止痛；脅痛者，加醋柴胡、香附、八月札、郁金等以疏肝理氣止痛；腰痛者，加獨(dú)活、牛膝、杜仲、千年健等以強(qiáng)腰腎止疼痛；關(guān)節(jié)疼痛者，加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、穿山龍、老鸛草等以祛風(fēng)除濕止痛。疼痛劇烈者，或加炒白芍、炙甘草緩急止痛，或加川楝子、延胡索瀉肝止痛，或加附子、烏頭類散寒止痛，或加桂枝、細(xì)辛、黃芪溫經(jīng)止痛，或加制南星、僵蠶化痰止痛，或加乳香、沒藥、三七化瘀止痛，或加全蝎、蜈蚣搜絡(luò)止痛。