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    基于“主客交”理論辨治干燥綜合征擷要

    2023-12-23 03:27:24郝冬林
    江蘇中醫(yī)藥 2023年11期
    關(guān)鍵詞:養(yǎng)陰生痼疾眼干

    張 靜 郝冬林

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇蘇州 215007;2.蘇州市第九人民醫(yī)院,江蘇蘇州 215200)

    干燥綜合征是一種慢性、炎性自身免疫性疾病,常累及唾液腺、淚腺等外分泌腺,臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干等癥,后期累及肺、腎等多器官、多系統(tǒng)[1]531。近年來,本病發(fā)病率呈逐年升高,已成為風(fēng)濕免疫性疾病的常見病和多發(fā)病。目前干燥綜合征尚無法根治,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療目的主要是改善臨床癥狀,控制病情進(jìn)展,避免多系統(tǒng)損害。治療手段包括使用人工唾液、人工淚液改善口眼干癥狀,使用非甾體抗炎藥減輕關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等,出現(xiàn)系統(tǒng)損害時(shí)則根據(jù)受損器官及嚴(yán)重程度進(jìn)行治療[2]。以上療法僅僅是對(duì)癥治療,且存在諸如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)。中醫(yī)從臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證以及氣血津液辨證入手治療本病,療效確切[3]。研究證實(shí),中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著改善干燥綜合征患者口干、眼干等癥狀,且能減輕西藥引起的毒副作用[1]539[4]。“主客交”理論由溫病大家吳有性于《溫疫論》[5]81一書中提出,其病機(jī)主旨為“主客交渾,搏結(jié)于血脈”,這與干燥綜合征病因復(fù)雜、病程漫長、經(jīng)久難愈的特征相似。筆者從“主客交”理論出發(fā),探討干燥綜合征的病機(jī)與治法,以期為臨床診療該病提供新的思路和方法。

    1 “主客交”理論溯源

    “主”指正氣,是對(duì)機(jī)體的抗病能力及物質(zhì)基礎(chǔ)的概括,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。“客”指致病邪氣,《靈樞·小針解》[6]8云:“客者,邪氣也?!薄敖弧笔墙换ァ⒛z固難解之意。“主客交”指人體正氣衰微,不能驅(qū)邪外出,主客膠結(jié)難分,終為“痼疾”?!爸骺徒弧斌w現(xiàn)了疾病病機(jī)的復(fù)雜性,不同于常見的正氣不足,此時(shí)兼有外邪侵襲的病證,實(shí)為疾病發(fā)展中主客膠結(jié)為病、主客渾雜而成的病理狀態(tài)。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無“主客交”之命名,但已有“主氣不足,客氣勝也”[7]、“兩虛相得,乃客其形”[6]111、“邪氣……藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去”[6]98等論述,這些論述為正虛邪實(shí)、主客相搏理論的起源。東漢時(shí)期,張仲景《金匱要略·瘧病脈證并治》[8]中記載:“病瘧,以月一日發(fā),當(dāng)以十五日愈;設(shè)不差,當(dāng)月盡解;如其不差,當(dāng)云何?師曰:此結(jié)為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸?!敝倬懊枋龅脑摬〔C(jī)特點(diǎn)與“主客交”極其相似,體現(xiàn)了正虛而邪毒膠結(jié)于血脈的特點(diǎn),故而用鱉甲煎丸益氣養(yǎng)血、逐瘀通絡(luò)、達(dá)邪外出。至明代,溫病大家吳又可首先提出“主客交”,其所著《溫疫論·主客交》[5]64中記載:“不知正氣衰微,不能托出,表邪留而不去,因與血脈合而為一,結(jié)為痼疾也。……夫痼疾者,所謂客邪膠固于血脈,主客交渾,最難得解,且愈久益固”,指出“主客交”是因素體虛弱或久病纏身復(fù)又外感疫邪,疫邪深入血脈而成痼疾的病理過程。清代醫(yī)家薛雪在“主客交”理論基礎(chǔ)上提出了“主客渾受”[9],將“主客交”擴(kuò)展到人體正氣不足而邪毒膠結(jié)于血脈,主客渾受,纏綿難解的各類痼疾。

    2 “主客交”理論與干燥綜合征的相關(guān)性

    2.1 西醫(yī)病因病理演變的相似性 干燥綜合征發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前大多認(rèn)為與遺傳、感染、免疫、性別等因素有關(guān)。機(jī)體的基因多態(tài)性、遺傳易感性為發(fā)病基礎(chǔ),在病毒感染、性激素異常等因素刺激下,引起自身免疫反應(yīng),局部淋巴細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致外分泌腺體上皮細(xì)胞的凋亡,進(jìn)而發(fā)生超常反應(yīng),產(chǎn)生自身抗體及免疫復(fù)合物[10]。研究發(fā)現(xiàn),在原發(fā)性干燥綜合征患者的唇腺活檢組織中有大量T細(xì)胞浸潤,其中輔助性T細(xì)胞可導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn),產(chǎn)生多種自身抗體、免疫球蛋白和免疫復(fù)合物,這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)是造成局部組織損傷的重要原因[11]?;凇爸骺徒弧崩碚摚蓮囊韵聝蓚€(gè)角度分析干燥綜合征的病因病理演變:(1)感染、激素異常等因素均為外來“客邪”,遺傳、免疫等因素為“主”;(2)抗原為致病因子屬“客邪”,抗體是機(jī)體針對(duì)抗原而產(chǎn)生的抗病物質(zhì),屬正氣,為“主”。若邪盛正虛,正不勝邪,主客不能及時(shí)得以分解,主客交渾,從而發(fā)病。

    2.2 中醫(yī)病因病機(jī)的相符性 歷代古籍中并無干燥綜合征病名的記載,路志正教授根據(jù)“痹者,閉也,閉塞不通,不通則痛”的觀點(diǎn),結(jié)合干燥綜合征發(fā)病特點(diǎn),首次將本病命名為“燥痹”[12]。路志正教授認(rèn)為本病的核心病機(jī)為陰血虧虛、津液枯涸[13]。左振素教授認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)是燥毒、陰虛、血瘀、臟損,且在整個(gè)病程中相互影響,互為因果[14]。

    干燥綜合征的病因病機(jī)虛實(shí)夾雜,復(fù)雜多樣,筆者認(rèn)為,稟賦不足或后天失養(yǎng)致陰液虧虛為干燥綜合征的發(fā)病基礎(chǔ),燥邪為患是本病發(fā)病的一個(gè)重要誘因。素體陰液虧虛,不能濡潤臟腑、諸竅,燥熱內(nèi)生或復(fù)感外燥,則陰液虧虛益盛;燥邪久稽,伏于臟腑經(jīng)絡(luò),釀燥成毒;津血同源,因津液生成和輸布障礙,致血行不暢而成瘀;瘀血阻滯氣機(jī),致津液輸布失常更甚。虛、燥、毒、瘀膠結(jié)為患,導(dǎo)致“因病致虛”“因虛致病”之惡性循環(huán),形成纏綿難愈之痼疾?;凇爸骺徒弧崩碚摲治觯幗蛱澨摓楦稍锞C合征發(fā)病之“主”,而燥、瘀、毒等皆為發(fā)病之“客”,正虛邪著,主客交渾,膠著難化,故而發(fā)病。

    3 扶正祛邪,分解主客

    對(duì)于“主”,即燥痹之陰液不足,治當(dāng)滋陰潤燥以復(fù)正氣,首選麥冬、北沙參、生地黃、玉竹、石斛、枸杞子、女貞子、山萸肉、天花粉等滋陰之品。養(yǎng)肺胃之陰可選用北沙參、麥冬、天花粉;滋肝腎之陰常選用生地黃、熟地黃、山萸肉、枸杞子。疾病后期,部分患者出現(xiàn)脾氣虛弱、腎陽不足等陰損及陽的表現(xiàn),形成氣陰兩虛、陰陽兩虛之證,此時(shí)治宜益氣養(yǎng)陰、陰陽并調(diào),酌加黃芪、白術(shù)、太子參、菟絲子、益智仁等益氣溫陽之品。對(duì)于“客”,辨邪而逐之。夾瘀者,選用雞血藤、桃仁、土鱉蟲等藥以活血通絡(luò);熱毒盛者,可酌加蒲公英、紫花地丁、金銀花等藥以清熱解毒;濕重者,加用萆薢、佩蘭、豆蔻等化濕去濁之類;濕邪從熱而化者,加用黃芩、佩蘭、土茯苓、澤瀉等藥以清化濕熱。需要注意的是,運(yùn)用苦寒之品應(yīng)中病即止,防止苦寒太過,傷陰敗胃;運(yùn)用芳香化濕藥應(yīng)時(shí)刻顧護(hù)陰液,以防陰液耗傷之弊。

    《血證論》[15]云:“胞中有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上布?!痹诜稣㈧钚暗幕A(chǔ)上應(yīng)兼通絡(luò)透邪以解除痼結(jié)于絡(luò)之瘀邪,使主客得以分解而糾正“主客交渾”之狀態(tài)。此法與葉天士“久病入絡(luò)”“絡(luò)以通為用”之論述相吻合。臨床研究表明,干燥綜合征患者存在不同程度的血液流變學(xué)改變和微循環(huán)障礙[16],而活血通絡(luò)不僅可通絡(luò)行氣以助津液輸布,亦可通過祛瘀生新化生津血,加快臟腑功能的恢復(fù)。

    4 以麥冬地芍湯為主方

    麥冬地芍湯是江蘇省名中醫(yī)汪悅教授根據(jù)干燥綜合征病機(jī)特點(diǎn),并結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗(yàn),依法組方創(chuàng)制的經(jīng)驗(yàn)方。該方化裁自清代名醫(yī)吳鞠通《溫病條辨》中的“增液湯”,由麥冬、生地黃、白芍、桃仁、紫菀組成。其中麥冬為君藥,生地黃為臣藥,白芍、桃仁、紫菀為佐使藥。方中麥冬味甘柔潤,性偏苦寒,善養(yǎng)陰潤肺、益胃生津;生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血,補(bǔ)而不膩,與麥冬配伍,增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效,《本經(jīng)逢原》[17]載:“干地黃……內(nèi)專涼血滋陰,外潤皮膚榮澤。病人虛而有熱者宜加用之”;白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽。以上3味針對(duì)燥痹之“主”。桃仁通利血脈,促進(jìn)血行,分解痼結(jié)于絡(luò)之瘀邪,桃仁又得春生之氣,入血分而化瘀生新,其藥性緩和而純,無峻利克伐之弊;紫菀開宣肺氣布津潤燥,氣行而血暢,《本草正義》[18]云:“紫菀柔潤有余,雖曰苦辛而溫,非燥烈可比,專能開泄肺郁,定咳降逆,宣通窒滯?!媸璺渭覛庋?。”上2味針對(duì)燥痹之“客”。全方共奏養(yǎng)陰清燥、活血通絡(luò)之效,通過扶正散邪、分解主客,以除痼疾,體現(xiàn)“主客交”理論之立法。

    5 驗(yàn)案舉隅(郝冬林主診)

    劉某,女,52歲。2019年4月9日初診。

    主訴:口干、眼干10余年,加重1年?;颊?0余年前開始出現(xiàn)口干、眼干,伴頸部酸痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為干燥綜合征,予西藥治療后仍有口干、眼干,伴頸項(xiàng)不適,近1年來自覺癥狀加重。刻下:口干、眼干,雙目酸脹,眼眶疼痛不適,頸部僵硬疼痛,腰酸頭暈,胃納欠馨,時(shí)有煩躁,夜寐多夢(mèng),大便干結(jié)難解,小便尚調(diào),停經(jīng)8個(gè)月,舌紅、邊有齒痕、苔少,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:干燥綜合征;中醫(yī)診斷:燥痹(陰虛燥熱證)。治以養(yǎng)陰生津,清燥通絡(luò)。方選麥冬地芍湯加減。處方:

    麥冬10 g,玄參10 g,生地黃10 g,炒白芍20 g,石斛10 g,蘆根20 g,天花粉15 g,烏梅10 g,金銀花10 g,枸杞子10 g,菊花10 g,谷精草15 g,羌活15 g,片姜黃10 g,炙甘草6 g。28劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    患者服完初診方后,口干、眼干、頸肩酸痛諸癥均得到有效減輕。繼予麥冬地芍湯加減調(diào)治2月余,病情明顯好轉(zhuǎn)。

    按語:本案患者為中年女性,正氣漸衰、陰津匱乏為“主”,燥熱內(nèi)生,正虛邪戀,發(fā)為燥痹。病程日久,瘀血乃生,阻礙氣機(jī),致津液不能敷布,則燥證愈甚,致使口眼諸竅失濡,故見口眼干燥;燥盛成毒,燥、瘀、毒之“客”互結(jié)為患,相互膠著,阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),故而關(guān)節(jié)僵硬疼痛;燥毒伏于五臟六腑,臟腑失養(yǎng)故而腰酸、頭暈、納差;虛火內(nèi)擾,神不守舍,故見心煩不寐;舌紅、苔少、脈細(xì)弦均為陰虛燥熱之象。治以養(yǎng)陰生津、清燥通絡(luò)之法,既不徒事滋補(bǔ)而增客邪壅滯,又不專攻外邪以致正氣日衰,達(dá)扶正祛邪、分解主客之目的,選用麥冬地芍湯加減治療。“燥者濡之”“燥以清驅(qū)之”,麥冬甘寒滋潤、生津潤燥為君藥;玄參、生地黃、石斛、炒白芍為臣藥,玄參清熱養(yǎng)陰生津,啟腎水以滋肺津,生地黃、石斛滋潤生津,炒白芍滋陰養(yǎng)血、斂陰和營,四者與麥冬相須為用,共奏滋陰潤燥之效,針對(duì)燥痹之“主”。蘆根、天花粉相須為用,清熱生津;烏梅味酸,長于生津止渴;金銀花清熱解毒而無傷陰化燥之弊且可透熱轉(zhuǎn)氣;枸杞子補(bǔ)肝腎明目,菊花、谷精草清肝明目,三藥合用,補(bǔ)瀉相宜,治療肝腎精血虧虛之兩目干澀;對(duì)于兼癥,以片姜黃辛溫行散、活血行氣、通經(jīng)止痛,羌活祛風(fēng)勝濕止痛,二藥相伍,起祛風(fēng)濕行氣血止痹痛之效,與前藥相合,使滋陰而不滯、溫通而不燥。以上9 味為佐藥,針對(duì)燥痹之“客”。玄參、麥冬、生地黃相伍取“增液湯”之意以“增水行舟”,可滋陰潤燥通便。炙甘草為佐使藥,補(bǔ)益肺脾、調(diào)和諸藥,與烏梅、白芍為伍又可酸甘化陰。諸藥合用,養(yǎng)陰生津以復(fù)正氣、潤燥清熱通絡(luò)而逐客邪,陰精充足,布散于全身,使清竅得養(yǎng)、血脈通暢,故而痼疾得蠲。原方桃仁潤腸通便,部分干燥綜合征大便秘結(jié)者同時(shí)使用養(yǎng)陰藥和桃仁后易出現(xiàn)大便溏薄甚或腹瀉,而僅用養(yǎng)陰生津之品,大便干結(jié)之癥即可迎刃而解。故臨證常先以養(yǎng)陰藥投石問路,如大便仍干結(jié)者,再加用桃仁,反之則不加用。

    6 結(jié)語

    干燥綜合征癥狀反復(fù)、經(jīng)久難愈,病性總屬本虛標(biāo)實(shí),虛、燥、毒、瘀膠結(jié)為患,其病理演變與“主客交”思想相契合。在“主客交”理論指導(dǎo)下辨治干燥綜合征可為中醫(yī)藥治療該病提供新的思路。根據(jù)其“正虛邪著,主客交渾”之病機(jī)特點(diǎn),以“扶正祛邪,分解主客”為基本治則,臨證時(shí)于調(diào)補(bǔ)氣血陰陽不足治“主”的同時(shí),予以透邪通絡(luò)治“客”,使主客分離,正復(fù)邪去,燥痹得愈。中醫(yī)古籍浩如煙海,蘊(yùn)含著我國歷代先賢豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),具有重要的研究價(jià)值,我們可以進(jìn)一步挖掘更多的經(jīng)典理論或者古方用以指導(dǎo)臨床,為“痼疾”的治療提供新思路、新方法。

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