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    基于“府精神明,留于四臟”辨治圍絕經期失眠思路

    2023-12-23 03:27:24卞旭東趙曉東高芳玲楊秀元李穎瑜
    江蘇中醫(yī)藥 2023年11期
    關鍵詞:心神安神絕經期

    卞旭東 趙曉東 高芳玲 溫 豆 楊秀元 李穎瑜 丁 霞

    (1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,北京 100029)

    圍絕經期失眠是指女性在絕經前后,由于卵巢功能衰退,雌激素分泌減少,腦神經遞質分泌紊亂,導致的持續(xù)睡眠質量不滿意的生理障礙[1]。流行病學調查顯示,女性圍絕經期睡眠障礙的發(fā)生率為16%~47%[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學多以鎮(zhèn)靜催眠類藥物、激素替代治療為主,雖見效快,但長期應用鎮(zhèn)靜催眠類藥物會造成不可避免的依賴性、成癮性、耐藥性等諸多副作用,激素類藥物的使用則有誘發(fā)靜脈血栓栓塞、癌變的風險[3]。中醫(yī)治療失眠具有悠久的歷史,療效顯著,且安全性高。圍絕經期失眠在中醫(yī)古籍中無專篇記載,可歸屬于“不寐”“不得臥”“目不瞑”“臟燥”“郁證”“百合病”等范疇,臨床表現(xiàn)為入睡困難或多夢易醒,醒后無法入睡,甚則徹夜不寐,多伴有月經紊亂、煩躁易怒、焦慮抑郁、心悸汗出等癥狀,對圍絕經期女性的身心健康及生活質量造成嚴重影響。

    《素問·上古天真論》[4]2云:“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”,又云:“腎者主水,受五藏六腑之精而藏之,故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,故發(fā)鬢白,身體重,行步不正,而無子耳?!蹦I氣盛則天癸至,腎氣衰則天癸竭。腎氣何以盛而持久,天癸何以至而不衰,均依賴于五臟之精氣,精氣旺盛則不斷下行以充養(yǎng)天癸[5]。筆者基于圍絕經期女性特殊生理特點,以中醫(yī)學整體觀念、臟腑辨證體系為指導,結合《黃帝內經》“府精神明,留于四臟”的理論,認為圍絕經期失眠與腎、肝、心、脾的陰陽氣血失調密切相關,辨證施治以此為據(jù),每每靈驗。現(xiàn)將辨治思路介紹如下,請同道斧正。

    1 “府精神明,留于四臟”理論淵源

    “府精神明,留于四臟”首見于《素問·經脈別論》[4]133:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于府。府精神明,留于四臟,氣歸于權衡。”“府精神明”之“府”指腦府,“神明”指人的精神意識、思維活動,原文所述之意為五臟六腑之精氣升清而散精于腦府,是“腦為元神之府”“腦主神明”功能正常的先決條件[6]。精氣充盈,脈道通利,氣血上養(yǎng)神明,神明安則寤寐和。

    關于“四臟”所指,歷代醫(yī)家眾說紛紜。高士宗在《黃帝素問直解·經脈別論》[7]曾言:“腑精神明,留于四臟者,六腑之精,合心臟之神明,留于肺肝脾腎四臟也?!焙笫泪t(yī)家黃元御《素問懸解》[8]中則有不同見解:“皮毛與經脈合精,行氣于腑,腑精通乎神明,留于肺、肝、心、腎四臟(脾為四臟中氣,故不言也)?!泵t(yī)姚止庵在《素問經注節(jié)解·經脈別諭》[9]中對黃元御之言進行了詮釋:“臟本五而此言四者,蓋指心肝脾腎言。以肺為諸臟之蓋,經氣歸肺,肺朝百脈,而行氣于心肝脾腎,故云留于四臟也?!币κ现摫淮蠖鄶?shù)醫(yī)家所認同,現(xiàn)代醫(yī)家對“四臟”的理解多基于此。

    2 基于“府精神明,留于四臟”探析圍絕經期失眠之病因病機

    2.1 腎虛為本,陰虛陽亢 腎主封藏,受納五臟六腑之精氣藏而為真陰,為人體精血之源,一身陰精之根本?!恶T氏錦囊秘錄》[10]有言:“壯年人腎陰強盛,則睡沉熟而長,老年人陰氣衰弱,則睡輕微易知?!蹦I為精之處,精氣上承于心,心陽下交于腎,陰精存于內,衛(wèi)陽護于外,形成陰陽交互平衡的狀態(tài),心神調則寤寐安。圍絕經期女性正值“七七”經斷之時,沖任二脈虛損,腎氣漸衰,天癸將竭,加之一生多經歷經、帶、胎、產等過程,精血不足,真陰更虧。陰虛不能納陽,陽盛不能入陰,陽盛陰衰而致不寐。

    《醫(yī)效秘傳·不得眠》[11]又言:“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所盛,則終夜煩擾而不眠也?!眹^經期女性常處于“陰常不足,陽常有余”的狀態(tài),腎陰虧虛是其病理基礎。一方面,腎水不足難以滋養(yǎng)肝陰,水不涵木,則肝陽上亢擾動神魂,致夜寐不安;另一方面,腎水不足難以上奉于心,水不濟火,則心陽獨亢于上,火旺神浮,致終夜燥擾而不眠。

    2.2 肝郁為標,疏泄失常 “肝體陰而用陽”,肝藏血屬陰為體,主疏泄屬陽為用,兩者剛柔相濟、陰陽和調,方能藏泄有度、氣血和調?!兜は姆āち簟穂12]道:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?!薄短ギa新書·原經水不調》[13]云:“大抵婦人情多執(zhí)拗,偏僻憤怒妒忌,多傷肝氣?!眹^經期女性面臨來自家庭、工作的各種壓力,情緒易起伏不定,敏感易怒,日久肝必疏泄不及,導致肝氣郁結,滯于胸膈,影響睡眠。葉天士[14]曾指出:“女子以肝為先天,陰性凝結,易于拂郁,郁則氣滯血亦滯”,因氣為血之帥,日久氣病及血,氣滯血瘀,致使血不歸肝,魂居不安;同時瘀血上擾心神,致使神魂游蕩錯亂,引發(fā)徹夜難眠。此外,女子以血為本,其生理多賴肝血濡養(yǎng),腎為肝之母,“七七”之年腎水漸竭,水不涵木,致肝失所養(yǎng),肝陰虧虛,加之七情不暢,肝氣郁久化火,灼爍肝腎之陰,進一步加重肝腎陰虛。陰虛不得制陽,虛熱上擾心神,神魂難安,導致虛煩不得眠。

    2.3 營血虧虛,心神失養(yǎng) 心主神明,為“五臟六腑之大主”,心神總統(tǒng)人體的魂、魄、意、志,正常睡眠活動的調節(jié)是在心之主宰下的臟腑各司其職、互相協(xié)調的結果;心主血脈,心血充盈得以養(yǎng)神,神有所倚則寤寐安?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》[15]曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營衛(wèi)衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不瞑?!迸右匝獮橛茫瑖^經期女性年過半百,氣血漸衰,又在經、孕、產、乳過程中數(shù)傷于血,致其氣血更虧,營血難榮心神,心神失養(yǎng)發(fā)為不寐?!毒霸廊珪げ幻隆穂16]言:“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠?!眹^經期女性易因思慮、勞倦過度傷及心脾,而脾為氣血生化之源,心為脾之母,心脾虛則血虛,營血虧虛不能上奉于心,發(fā)為不寐。

    2.4 肝脾失和,中焦郁滯 脾胃同居中焦,為氣血、陰陽升降之樞紐,二者斡旋中焦氣機,使三焦之氣暢通,上焦陽氣下交于陰,下焦陰氣上濟于陽,心腎相交,陰陽相合,則寐可安,正如《素問·逆調論》[4]200所云:“陽明者,胃脈也。胃者,六腑之海,其氣亦下行。陽明逆,不得從其道,故不得臥也?!眲⑼晁卦凇端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產論》[17]中亦言:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰。天癸既行,皆從厥陰論之。天癸已絕,乃屬太陰經也?!庇纱丝芍試^經期諸癥多責之脾經受累,而肝脾失和、氣機逆亂導致失眠的主要原因有二:一則圍絕經期女性在工作、家庭壓力影響下易憂思勞慮,思慮傷脾,脾氣郁結,運化失司,致使氣血化生乏源,心神失養(yǎng)導致不寐;二則長期情緒不暢,肝氣郁結,失于疏泄,木不疏土,橫逆上犯脾胃,脾胃失和,升降受阻,則氣機逆亂,陰陽失和導致不寐。

    3 基于“府精神明,留于四臟”確立圍絕經期失眠之治法

    3.1 交通心腎,寧心安神 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》[18]曰:“因腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢,亦不得眠?!眹^經期女性腎陰虧虛,難以上濟心陰,心火亢盛于上,終夜躁擾而不眠。心腎不交證圍絕經期失眠臨床多表現(xiàn)為入寐困難,稍寐即醒,多夢易驚,伴心煩心悸、潮熱盜汗、腰膝酸軟、耳鳴健忘,舌紅、苔薄黃,脈細數(shù)。治以交通心腎、寧心安神,方選黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩味苦性寒直折上焦心火,取清心除煩之意;白芍斂陰養(yǎng)血;阿膠、雞子黃為血肉有情之品,阿膠可補血養(yǎng)血、滋陰補腎,雞子黃瀉心火而養(yǎng)心神。諸藥合用,使水火既濟、陰陽調和,寐安神寧。陰虧之象明顯者,可酌加熟地黃、枸杞子、龜甲、鱉甲滋補真陰;心煩重者,可酌加梔子、麥冬養(yǎng)陰除煩。

    3.2 滋腎疏肝,養(yǎng)血安神 圍絕經期女性以腎虛為本,腎陰虧虛則水不涵木、肝失條達、氣失疏泄,肝氣郁結致虛火內生擾動心神,神不安而不寐。肝腎陰虛證圍絕經期失眠臨床多表現(xiàn)為虛煩不寐,寐后易醒,煩躁多夢,甚至徹夜不寐,伴潮熱盜汗、腰膝酸軟、咽干口燥、眩暈耳鳴、脅肋脹痛,舌紅、少苔,脈細數(shù)。治以滋腎疏肝、養(yǎng)血安神,方選滋水清肝飲加減。該方由六味地黃丸和丹梔逍遙散化裁而來,取六味地黃丸中熟地黃、山萸肉、山藥“三補”之功以滋肝腎之陰,取牡丹皮、茯苓、澤瀉“三瀉”之用以除肝腎虛火;取丹梔逍遙散中柴胡疏肝解郁、白芍斂陰柔肝,梔子解郁除煩,當歸養(yǎng)血安神。盜汗多者,可加黃柏、知母滋陰降火;多夢者,可加首烏藤、茯神安神定志。

    3.3 補脾養(yǎng)心,益氣安神 圍絕經期女性沖任虛衰,經水斷絕,其一生又經陰血屢傷以致營血虧虛,陰陽失調故而不寐。心脾兩虛證圍絕經期失眠臨床多表現(xiàn)為入睡困難,眠淺易醒,多夢易驚,伴心悸不安、面色少華、倦怠懶言、納差便溏,舌淡、苔薄白,脈細弱。治以補脾養(yǎng)心、益氣安神,方選歸脾湯加減。方中人參、白術、黃芪、炙甘草益氣健脾,當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心,茯神、遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神、寧心定志,木香醒脾化滯、調暢氣機,姜棗調和中焦脾胃以資生化。全方重在心脾同治,以達補氣、養(yǎng)血、安神之目的。心悸多夢者,可予龍骨、牡蠣潛陽安神;脘悶納呆者,可予法半夏、陳皮、茯苓運脾化濕。

    3.4 疏肝健脾,理氣安神 圍絕經期女性平素情志不遂,日久肝氣郁結,攻伐脾氣,致使中焦氣機斡旋不利,發(fā)為不寐。肝郁脾虛證圍絕經期失眠臨床多表現(xiàn)為夜寐不安,失眠多夢,伴情緒抑郁、煩躁易怒、胸脅脹痛、脘腹脹滿、食少納呆、腸鳴矢氣、便溏不爽,舌質暗、苔白膩,脈弦細。治以疏肝健脾、理氣安神,方選小柴胡湯、柴胡疏肝散、逍遙散等柴胡類方加減?!秱摗匪霾窈C“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”與圍絕經期綜合征的潮熱汗出、心煩不眠等癥契合。方中柴胡疏解少陽之郁滯,黃芩苦寒清少陽之蘊熱,姜半夏、生姜疏肝健脾和胃,調和中焦氣機,人參、炙甘草、大棗三味益氣和中以助運少陽樞機。全方辛開苦降,重在通利三焦、調暢氣機,三焦之氣暢通,則心腎相交、陰陽相合,眠亦安寧。在此型圍絕經期失眠的診治過程中,需施以心理疏導,令患者移情易性,方能事半功倍。

    4 驗案舉隅(趙曉東主診)

    賈某,女,52歲。2023年2月11日初診。

    主訴:失眠3年余,加重1個月。患者3年多前開始出現(xiàn)入睡困難伴多夢易醒,夜睡4~5 h,先后服用烏靈膠囊、佐匹克隆片治療,癥狀均無明顯改善,近1個月因家庭、工作瑣事導致失眠癥狀加重??滔拢喝胨щy,多夢,眠淺易醒,停經半年,平素思慮紛繁,煩躁易怒,胸脅脹悶,時有心悸盜汗,腰膝酸軟,納呆腹脹,便溏不爽,舌淡胖邊有齒痕、舌尖紅、苔薄白膩,脈弦細。匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分16分。西醫(yī)診斷:失眠;中醫(yī)診斷:不寐(心腎不交、肝郁脾虛證)。治以交通心腎,疏肝健脾。方選黃連阿膠湯合逍遙散加減。處方:

    黃連15 g,黃芩10 g,阿膠6 g(烊化),雞子黃2枚(沖服),白芍12 g,柴胡10 g,當歸10 g,茯苓15 g,炒白術15 g,炙甘草6 g,薄荷6 g(后下),郁金6 g,炒酸棗仁20 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎)。14劑。每日1劑,水煎,早晚溫服。

    2023年2月25日二診:患者入睡困難、眠淺易醒較前改善,可夜睡5~6 h,胸脅脹悶、納呆便溏較前好轉,仍有煩躁、心悸盜汗、腰膝酸軟、多夢等。予初診方加熟地黃10 g、麥冬10 g、龜甲6 g,7劑。

    2023年3月4日三診:患者臥床半小時內即可入睡,夜睡7 h左右,余癥均較前改善,PSQI評分4 分。繼予二診方7 劑以鞏固,并囑患者保持心情舒暢。

    后守二診方繼續(xù)治療1個月,患者睡眠情況進一步好轉,平均夜睡7~8 h,諸癥漸愈。

    按:本案患者為年逾“七七”女性,天癸將竭,腎水虧虛難以上濟心陰,陰不制陽,心陽獨亢于上,遂成“心腎不交”之態(tài);平素多憂思惱怒,肝失疏泄,橫逆犯脾,亦有“肝郁脾虛”之狀。心陽亢于上,火旺神浮則入睡困難;肝郁擾神則多夢;脾腎虧虛,無以滋養(yǎng)心血,心神不足則眠淺易醒;肝氣郁結,影響脾之運化,化源不足致沖任失養(yǎng),故月經不調;腎水不足,難以制約心火則心悸;腰膝酸軟、盜汗皆為腎陰虧之象;納呆、腹脹、便溏皆為脾虛之象;舌淡胖邊有齒痕、舌尖紅、苔薄白膩、脈弦細俱為佐證。辨證屬心腎不交、肝郁脾虛,治以交通心腎、疏肝健脾,方選黃連阿膠湯合逍遙散加減。方中黃連、黃芩清心除煩,使心火得降;阿膠、雞子黃、白芍滋陰養(yǎng)血,使腎水得充;柴胡入肝經,理肝氣;薄荷疏散郁遏之氣,透達肝經郁熱;郁金行氣解郁,使肝郁得疏;當歸養(yǎng)血調經;茯苓、炒白術健脾以御肝木乘土;炒酸棗仁補肝寧心,生龍骨、生牡蠣潛陽安神;炙甘草調和諸藥。諸藥合用,使心腎交和,水升火降,肝郁得疏,脾弱得復,血虛得養(yǎng),睡眠得安。二診時患者睡眠較前改善,表明藥證相符,但仍有心悸盜汗、腰膝酸軟等心腎陰虧之象,故加熟地黃、龜甲、麥冬補腎益精、滋陰潛陽、除煩安神。三診時患者睡眠明顯改善,諸癥好轉,效不更方。

    5 結語

    五神藏于五臟,主宰人的精神活動。臨證所見圍絕經期失眠癥狀錯綜復雜,診療貴在機圓法活,當謹守病機、準確辨證,不可拘泥于某一臟腑而論。圍絕經期失眠患者就診時多以安神助眠為主要訴求,易忽視圍絕經期全身癥狀,故醫(yī)者臨證時切不可浮于表象,應整體審查臟腑病機?;凇案衩?,留于四臟”的理論思想辨治圍絕經期失眠的要點在于調和腎、肝、心、脾的陰陽氣血,臨證遣方時需根據(jù)患者的具體癥狀、體征及病情輕重緩急靈活變通,方能取得良好的療效。

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