肝膽管結(jié)石病手術(shù)治療進(jìn)展

陳鵬 朱哲宇 吳飛繁 汪思宇 胡議予 汪偉民 苗春木 王運(yùn)兵 丁雄

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科（重慶 400010）；2重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院（重慶 400000）

肝膽管結(jié)石病是一種在亞洲國家常見的良性膽道疾病，但若缺乏合理干預(yù)措施，長期結(jié)石刺激及梗阻可能誘發(fā)膽源性肝硬化，甚至膽道癌變［1］。上個(gè)世紀(jì)，肝部分切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)等外科手術(shù)在我國與日本等國家被作為肝膽管結(jié)石病的主要治療選擇，但開腹手術(shù)普遍存在創(chuàng)傷大、失血多、康復(fù)慢等缺點(diǎn)。直到21世紀(jì)，得益于微創(chuàng)外科的發(fā)展，過去的傳統(tǒng)術(shù)式已能在腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下開展，為患者帶來了更加優(yōu)質(zhì)的治療。近年來興起的內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石術(shù)（PTCSL）等內(nèi)鏡技術(shù)在日、美等國已得到廣泛開展，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)取代了外科手術(shù)成為各協(xié)會(huì)及指南推薦的首選治療方式［2-3］。而因受制于人員、技術(shù)、治療理念等種種原因，肝膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療在我國的應(yīng)用仍不夠理想。傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)化改進(jìn)，新興技術(shù)的推廣普及，種種臨床問題的出現(xiàn)需要探索解決。本文擬對(duì)目前開展的手術(shù)治療方式作以簡要綜述，以期為優(yōu)化治療方式提供理論依據(jù)。

1 外科手術(shù)

1.1 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù)以其能夠同時(shí)清除結(jié)石與解除膽管狹窄、梗阻的優(yōu)勢(shì)，自20世紀(jì)50年代黃志強(qiáng)院士采用其治療肝膽管結(jié)石以來，已成為肝膽管結(jié)石病的重要治療手段［4］。得益于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，解剖性肝切除術(shù)已能在腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下開展。目前腹腔鏡肝切除術(shù)約80%術(shù)式為左半肝切除或左外葉切除術(shù)，在結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率等手術(shù)指標(biāo)上與開腹手術(shù)無顯著差異；而在術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)上，腹腔鏡手術(shù)展示了其微創(chuàng)之優(yōu)勢(shì)，各項(xiàng)指標(biāo)皆優(yōu)于開腹手術(shù)［5-7］。這提示各臨床中心的腹腔鏡下左半肝或左外葉切除術(shù)的療效已能比肩甚至優(yōu)于開腹手術(shù)。針對(duì)右半肝切除并未報(bào)道有術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)的差異，但由于右半肝緊鄰膈肌等組織結(jié)構(gòu)，與周圍結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重等因素，導(dǎo)致腔鏡下切除的技術(shù)難度劇增，故腔鏡下右肝切除術(shù)的開展推廣需要更多的臨床經(jīng)驗(yàn)的分享與報(bào)道［5］。

腔鏡肝切除本身的一大技術(shù)難點(diǎn)便是出血的預(yù)防與控制，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。國內(nèi)各醫(yī)療中心目前采用完全阻斷入肝血流的Pringle法居多，該法僅需阻斷肝十二指腸韌帶，無需解剖肝門，但會(huì)造成正常肝組織血供阻斷、門靜脈回流受阻，導(dǎo)致正常肝組織缺血-再灌注損傷、胃腸道淤血、細(xì)菌易位感染等并發(fā)癥［7］。而針對(duì)于肝膽管結(jié)石病患者，目前肝切除多為解剖性肝葉（段）切除，因此采用區(qū)域性血流阻斷法如肝外Glisson鞘內(nèi)阻斷法或更為有利：該法于第一肝門游離并阻斷Glisson鞘內(nèi)的相應(yīng)肝葉（段）肝動(dòng)脈與門靜脈分支，保留了剩余肝臟組織的血供，更加適用于合并肝硬化或其他基礎(chǔ)肝病患者；同時(shí)鞘內(nèi)解剖能較好地顯露膽管，故適用于需要處理膽管的肝切除術(shù)［8］。但目前缺乏可靠臨床試驗(yàn)證據(jù)，期待相關(guān)研究的發(fā)表為臨床工作提供理論依據(jù)。

1.2 膽總管切開取石術(shù)膽總管切開取石術(shù)是治療肝膽管結(jié)石病的基本方法之一，因其適應(yīng)證范圍狹窄以及無法全面掌握肝膽系統(tǒng)的整體情況，所以往往術(shù)后殘石率較高、療效欠佳，目前單純的應(yīng)用膽總管切開取石術(shù)已日趨減少。但輔以膽道鏡能夠直視膽管內(nèi)情況，繼以通過液電、激光等碎石方法等消除梗阻，作為補(bǔ)充措施輔助其他手術(shù)，仍有實(shí)用價(jià)值［9］。腔鏡或機(jī)器人輔助下實(shí)施更能達(dá)到微創(chuàng)效果，減少開腹手術(shù)并發(fā)癥以及降低內(nèi)鏡手術(shù)后Odii括約肌狹窄發(fā)生等問題，機(jī)器人手術(shù)對(duì)于合并肝門區(qū)膽管病變的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的效果更是與開腹手術(shù)相媲美［10］。

因T管引流術(shù)其可用于膽道減壓，術(shù)后處理殘余結(jié)石等作用，既往膽總管切開取石術(shù)后常規(guī)留置T管；但其也有不足之處，如管周感染、膽汁漏以及膽汁丟失引起的電解質(zhì)紊亂等［11］。在腹腔鏡膽道探查術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出的膽道一期縫合，保留了腔鏡微創(chuàng)特點(diǎn)的同時(shí)，也能避免留置T管所帶來的不利影響［12］。相關(guān)研究［9，12-13］表明膽管一期縫合較留置T管術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間等方面取得了明顯改善，更加符合加速康復(fù)外科的理念，可作為T管引流的一種安全有效的替代方法；但對(duì)于需要膽道減壓、引流的膽總管遠(yuǎn)端狹窄或急性化膿性膽管炎患者以及術(shù)中證實(shí)殘留結(jié)石者，留置T管仍是必要的。

1.3 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)歷史悠久，是肝膽管結(jié)石的有效治療方式，目前臨床上最常用的是膽腸Roux-en-Y 吻合與改良膽管空腸襻式吻合術(shù)，目前皆可于腹腔鏡或機(jī)器人輔助下實(shí)施，有效減少患者創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生；但即便如此，膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘余、復(fù)發(fā)等問題仍然棘手［14-15］。近期北京大學(xué)一項(xiàng)關(guān)于131例肝膽管結(jié)石病患者實(shí)施膽腸Roux-en-Y吻合聯(lián)合腹膜下盲袢治療的報(bào)道［16］或可為未來術(shù)式改進(jìn)提供方向，研究表示：膽腸吻合術(shù)后留置空腸盲袢法可有效降低膽漏及吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后亦可通過盲袢造影、引流、取石、擴(kuò)張狹窄等操作，避免再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣改進(jìn)。值得注意是膽腸吻合術(shù)的施行勢(shì)必會(huì)廢用Odii括約肌的生理功能以及改變腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位及內(nèi)容物反流；也有研究［17］表明膽腸吻合術(shù)是肝膽管結(jié)石相關(guān)膽管細(xì)胞癌的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此膽腸吻合術(shù)的應(yīng)用必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)于無膽總管狹窄及Odii括約肌功能正常者應(yīng)盡量避免實(shí)施此術(shù)。

1.4 肝移植肝移植術(shù)是終末期肝膽管結(jié)石患者理想的治療方式。盡管肝移植用于復(fù)雜膽道結(jié)石治療在國內(nèi)外仍缺乏大宗病例報(bào)告，但肝移植術(shù)無疑是常規(guī)手術(shù)無法清除結(jié)石以及已出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的肝膽功能障礙或衰竭患者的最后治愈方法［18］。肝膽管結(jié)石患者往往營養(yǎng)狀況較差，免疫、凝血功能存在較大隱患，因此術(shù)前需積極患者監(jiān)測(cè)感染情況，改善患者營養(yǎng)狀況及凝血功能，必要時(shí)運(yùn)用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）或ERCP引流有效控制膽道感染；同時(shí)術(shù)后有效的抗感染和平衡的免疫抑制治療也是提高肝移植成功率的關(guān)鍵［19］。

21世紀(jì)初，CHERQUI等［20］首次報(bào)道了21例肝左外葉腹腔鏡活體供肝切取術(shù)，由此開啟了微創(chuàng)活體肝移植時(shí)代。但腹腔鏡由于視野、活動(dòng)度等不足限制了器官移植微創(chuàng)化的發(fā)展。近年來包括我國在內(nèi)的多個(gè)國家的移植中心相繼成功開展了機(jī)器人輔助下活體供肝切取，但目前此術(shù)的安全性以及可重復(fù)性還未得到完全認(rèn)可，昂貴的費(fèi)用以及醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)也是此后推廣需要面臨的難題［21］。由于供肝稀缺、治療方式多樣化、移植后遠(yuǎn)期療效等問題仍不清楚，肝移植術(shù)的應(yīng)用受到了很大限制，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步總結(jié)和提高。

2 內(nèi)鏡技術(shù)

2.1 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)近年來，隨著與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、境內(nèi)乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）的聯(lián)合應(yīng)用以及激光等碎石技術(shù)的發(fā)展，使得ERCP也逐漸被應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療之中［22］。ERCP技術(shù)經(jīng)口取石，避免了體表切口、術(shù)后感染與疼痛；在取石的同時(shí)造影技術(shù)使其可探明結(jié)石分布、膽管結(jié)構(gòu)以及發(fā)現(xiàn)壺腹部腫瘤等，做到了診療兼?zhèn)洹?/p>

但由于ERCP的應(yīng)用限制于肝外周結(jié)石與膽道狹窄以及不能直視膽道內(nèi)部等原因，導(dǎo)致其術(shù)后殘石率高于外科手術(shù)與PTCSL等手段［23］。此外，目前對(duì)于ERCP聯(lián)合術(shù)式的選擇也未達(dá)成共識(shí)。EST術(shù)后會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌功能受損引起腸道膽汁反流、消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［11，24］；而EPBD結(jié)石清除率優(yōu)于EST術(shù)，且避免了Oddi括約肌的切開，這一優(yōu)勢(shì)也促進(jìn)了其在凝血功能較差與解剖結(jié)構(gòu)改變的患者之中的應(yīng)用，但術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高，因此其臨床效果仍不能令人滿意［25］。內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)加球囊擴(kuò)張作為一項(xiàng)新技術(shù)，常用于較大結(jié)石的取出，已獲得ASGE指南的推薦；但其應(yīng)用時(shí)間尚短，關(guān)于其結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)報(bào)道并未得到一致結(jié)果，使用時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎［3，22］。目前關(guān)于ERCP應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的臨床研究報(bào)道的數(shù)量較為稀少，且質(zhì)量等級(jí)不高，其適應(yīng)癥以及長期療效等諸多問題亟待未來更多相關(guān)臨床研究來證實(shí)解決。

2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石術(shù)自PTCSL引入我國以來，經(jīng)過數(shù)十年的優(yōu)化改進(jìn)，PTCSL正逐漸得到我國臨床工作者的關(guān)注與認(rèn)可。PTCSL手術(shù)體表創(chuàng)口微小、可避免對(duì)膽總管等正常組織的損傷、結(jié)石清除率高，尤其在針對(duì)肝移植、膽腸吻合術(shù)后等特殊情況的困難結(jié)石的治療中更有著不遜色于肝部分切除術(shù)等經(jīng)典術(shù)式的效果，值得在臨床中推廣［26-27］。

PTCSL手術(shù)的開展需要相關(guān)影像學(xué)技術(shù)支持，因超聲技術(shù)無創(chuàng)、便利、實(shí)時(shí)，可快速準(zhǔn)確地探明膽管、血管分布，故推薦首選超聲引導(dǎo)；但超聲對(duì)細(xì)小膽道顯影不清且易受膽道積氣影響，在膽管擴(kuò)張＜2 mm時(shí)可選擇DSA輔助穿刺［28］。PTCSL可分為分期多步竇道擴(kuò)張法、“一期法”與“二期法”。由于分期多步竇道擴(kuò)張法治療時(shí)間長、干預(yù)次數(shù)多、取石率低等缺點(diǎn)，患者常因痛苦與經(jīng)濟(jì)原因中途放棄治療，所以該方法已被逐步淘汰［29］。“一期法”與“二期法”的優(yōu)劣之分一直存在爭議，直至今日仍無定論。TAO等［26］在一項(xiàng)研究報(bào)道中指出：“一期法”在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率與結(jié)石復(fù)發(fā)率均優(yōu)于“二期法”，而并發(fā)癥發(fā)生率方面二者并無明顯差異。筆者認(rèn)為“一期法”的高結(jié)石清除率可歸因于其可于術(shù)中多點(diǎn)穿刺，建立多個(gè)取石通道，較“二期法”更加靈活高效；但“二期法”經(jīng)過PTCD引流1周后，纖維組織增生包裹瘺道，經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道得以成熟，可減少術(shù)中出血的發(fā)生，對(duì)于術(shù)者而言也更易于掌握；且肝膽管結(jié)石病患者可能預(yù)先存在膽道感染，在“一期法”直接穿刺取石的情況下，可能導(dǎo)致細(xì)菌入血而導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，而“二期法”可通過引流控制膽道感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以更推薦“二期法”。但此仍需高質(zhì)量的RCT研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師開展診療活動(dòng)。

3 展望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及患者生活質(zhì)量要求的提高，肝膽管結(jié)石的治療選擇已從上世紀(jì)“大開大合”的開腹手術(shù)向“精雕細(xì)琢”的內(nèi)鏡治療模式轉(zhuǎn)變，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)是未來臨床工作的重點(diǎn)所在。ERCP與PTCSL作為日美目前首選的肝膽管結(jié)石病治療方式，其高結(jié)石清除率及低創(chuàng)傷等特點(diǎn)值得我國在臨床實(shí)踐中應(yīng)用及推廣，但如ERCP適應(yīng)證、聯(lián)合術(shù)式的選擇、PTCSL竇道擴(kuò)張時(shí)機(jī)與次數(shù)等疑問仍待解答；如何應(yīng)對(duì)膽道狹窄與結(jié)石復(fù)發(fā)也是內(nèi)鏡干預(yù)需面臨的難題。肝膽管結(jié)石患者往往病情復(fù)雜嚴(yán)重，肝部分切除術(shù)乃至肝移植術(shù)等外科手術(shù)仍有內(nèi)鏡技術(shù)不可替代的決定性作用。故每種術(shù)式皆有其優(yōu)劣之處，在面對(duì)豐富的治療手段時(shí)，醫(yī)者也應(yīng)充分評(píng)估患者情況，結(jié)合不同手段，制定最適宜的個(gè)體化方案。但由于篇幅限制等原因，本文未能對(duì)部分術(shù)式進(jìn)行詳盡綜述，也期待未來更多關(guān)于單一術(shù)式的綜述發(fā)表，為臨床工作提供理論依據(jù)。