床邊超聲檢查在急診的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

梁 波

（興業(yè)縣人民醫(yī)院急診科 廣西 玉林 537800）

床旁超聲已經(jīng)在急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常規(guī)應(yīng)用，并且有較為規(guī)范的超聲應(yīng)用指南。急診床邊超聲檢查以臨床處理為導(dǎo)向，以提高個(gè)體化處置及改善預(yù)后為目標(biāo)，隨著急診學(xué)科的發(fā)展，急診傳統(tǒng)的以初步診斷和轉(zhuǎn)診患者已經(jīng)不適應(yīng)要求，越來(lái)越向精確處理急危重患者的方向發(fā)展。床邊超聲可以用于評(píng)定危重患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、檢測(cè)心臟功能異常、檢查呼吸系統(tǒng)、肝、脾、腎等器官的病變等。在感染膿毒癥、心肺系統(tǒng)急癥、創(chuàng)傷等急診常見(jiàn)突發(fā)危重急癥的初步管理中發(fā)揮重大作用。本文現(xiàn)就床邊超聲在急診的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 肺部超聲

以往超聲無(wú)法用于肺部檢查的觀念在肺部超聲掃查方案迅速推廣后被更新，成為了肺部超聲標(biāo)準(zhǔn)探查方案之一。急診肺部超聲是一種安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的診斷工具，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急診科。在膿毒癥中，肺部超聲可以作為一種有效的診斷手段，能夠幫助快速確定病情。目前應(yīng)用最為成熟、成效最為明確的是急診呼吸困難的快速鑒別診斷，并且有固定的掃查方案和器官功能病變半定量方法可供評(píng)估病情。

（1）識(shí)別肺炎：肺炎是急診呼吸困難的主要病因之一，肺部超聲可以通過(guò)觀察肺部的聲像圖和動(dòng)態(tài)圖像，發(fā)現(xiàn)肺部炎癥灶的存在和部位，并判斷炎癥的程度和性質(zhì)。此外，肺部超聲還可以通過(guò)評(píng)估胸膜的運(yùn)動(dòng)情況、觀察肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變的分布和嚴(yán)重情況等來(lái)診斷肺炎。與胸部X 線比較，肺部超聲具有較高的敏感性和特異性，且在診斷兒童肺炎方面的準(zhǔn)確性優(yōu)于胸部X線。另外，已經(jīng)較多研究表明[1]，肺部超聲診斷和評(píng)估肺炎部位、范圍與CT 有非常好的一致性，在新冠流行期間的研究也表明，通過(guò)肺部超聲探查與CT 有很好的一致性，可以用以日常評(píng)估以減少外出檢查CT的頻率[2]。

（2）識(shí)別急性肺水腫：肺部超聲應(yīng)用于急性呼吸困難的鑒別診斷最為經(jīng)典的就是識(shí)別急性肺水腫與肺炎。急性肺水腫典型的肺部超聲偽像“火箭征”，也稱為B 線，是肺泡間質(zhì)綜合征的超聲偽像，常見(jiàn)于急性肺水腫、肺纖維化、間質(zhì)性肺炎等。通過(guò)這些B 線形態(tài)和分布區(qū)域，通常可以準(zhǔn)確識(shí)別急性肺水腫與肺炎，從而提高急診對(duì)于急性呼吸困難的判斷準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

（3）早期與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的發(fā)生發(fā)展：ARDS 是急診常見(jiàn)急危重癥，通常進(jìn)展迅速。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺部CT 變得十分不可行而且不現(xiàn)實(shí)。而無(wú)創(chuàng)的肺部超聲檢查可以較為準(zhǔn)確地通過(guò)肺部B 線、實(shí)變等情況評(píng)估肺部病變進(jìn)展情況，盡早發(fā)現(xiàn)ARDS 的發(fā)展從而盡早干預(yù)。已經(jīng)有研究表明，肺部超聲應(yīng)用于ARDS 的評(píng)估方案與CT 高度一致，并且肺部超聲評(píng)估ARDS 可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的機(jī)械通氣與不良結(jié)局[3]。

（4）胸膜積液和氣胸是常見(jiàn)的引起急性呼吸困難的病變，肺部超聲對(duì)胸腔積液的敏感性和準(zhǔn)確性都非常高，甚至高于CT?？梢灾苯油ㄟ^(guò)超聲看到胸腔內(nèi)的液區(qū)并評(píng)估積液量。氣胸可以通過(guò)“肺點(diǎn)”的滑動(dòng)來(lái)進(jìn)行診斷。

（5）肺部病變的半定量評(píng)估：肺部超聲評(píng)分的出現(xiàn)，使肺部超聲可以量化肺部疾病的嚴(yán)重程度，為實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的臨床監(jiān)測(cè)提供了一個(gè)有力的評(píng)估工具。早期的簡(jiǎn)單評(píng)分如急診床邊肺部超聲檢查（the bedside lung ultrasonography in emergency, BLUE）協(xié)議，其中包括12 個(gè)區(qū)域的B 線評(píng)分方法。這個(gè)評(píng)分方法被廣泛應(yīng)用于急性呼吸衰竭的診斷和監(jiān)測(cè)[4]。已經(jīng)研究證實(shí)，對(duì)超聲圖像進(jìn)行評(píng)分在肺部滲出性病變疾病，包括社區(qū)獲得性肺炎的早期診斷和預(yù)后評(píng)估中均有著較好的應(yīng)用價(jià)值[5]。

近年來(lái)隨著新冠疫情的流行，肺部超聲同樣也對(duì)新冠肺炎起到相當(dāng)準(zhǔn)確的評(píng)估作用，并且使用肺部超聲進(jìn)行評(píng)估與肺部CT 相比一致性很高。

2 腹部超聲

急診腹部創(chuàng)傷快速超聲評(píng)分法（FAST）是對(duì)腹部重點(diǎn)部位周圍（肝周、脾周、心包、盆腔周圍）進(jìn)行快速排查是否存在游離液體以識(shí)別腹部閉合性損傷，其敏感性和特異性分別為69%～90%和95%～100%，完成整個(gè)檢查用時(shí)一般短于2 min。由于操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確性高早已經(jīng)應(yīng)用成熟，早期的研究就證實(shí)，F(xiàn)AST 評(píng)分可準(zhǔn)確評(píng)估腹部創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度，并在早期確定需要手術(shù)干預(yù)的患者，從而提高患者的生存率[6]。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的廣泛使用，已經(jīng)有明確的數(shù)據(jù)表明FAST 超聲檢查在急性創(chuàng)傷中的重要性，可以提高患者的生存率和降低病死率。隨后在FAST 取得巨大成功的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了擴(kuò)展的FAST檢查（extended focused assessment with sonography for trauma, E-FAST），其內(nèi)容擴(kuò)展到胸腔、心包的檢測(cè)，從而擴(kuò)大了創(chuàng)傷評(píng)估的范圍精準(zhǔn)性。同樣，E-FAST 評(píng)分可幫助早期識(shí)別肝脾破裂等危及生命的情況，并改善腹部創(chuàng)傷患者的生存率。由于超聲對(duì)積液較為敏感和準(zhǔn)確，因此，無(wú)論是FAST 還是E-FAST 都可以準(zhǔn)確識(shí)別體腔積液以推斷創(chuàng)傷程度。也有研究比較了FAST 和E-FAST之間的差異，表明在創(chuàng)傷性腹腔積液和胸腔積液的診斷方面的敏感性和特異性類似，E-FAST 由于對(duì)胸腔積液的敏感性較強(qiáng)，還可用于穩(wěn)定胸部創(chuàng)傷的持續(xù)監(jiān)測(cè)[7]。

與閉合性腹部損傷檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”腹部CT 檢查相比較，在腹部閉合性損傷患者中，使用超聲診斷腹腔臟器損傷的準(zhǔn)確性并不亞于CT 檢查，甚至優(yōu)于CT。

由于腹部超聲FAST 或E-FAST 檢查超聲圖像簡(jiǎn)單，并不需要特殊的影像培訓(xùn)，圖像判別簡(jiǎn)單。僅依靠臟器大體解剖和腹腔積液存在與否的定性觀察即可推斷腹部臟器的損傷，重復(fù)率和個(gè)體判別差異小[8]，因此十分適用各級(jí)急診創(chuàng)傷的院前急救?？傊?，腹部超聲在急診中是一種非常有用的診斷工具，可以幫助醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地確定病因，指導(dǎo)治療方案，降低誤診率。

3 心臟超聲與血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

（1）血流動(dòng)力學(xué)紊亂的診斷與評(píng)估：休克是急診最為常見(jiàn)的急危重癥之一，也是急診處置的焦點(diǎn)。床旁超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、快速、可靠、可重復(fù)操作的監(jiān)測(cè)手段，在休克類型的鑒別診斷、休克患者的治療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。通過(guò)靜脈容量的推測(cè)、心臟形態(tài)和功能的測(cè)量、外周阻力的推測(cè)可以快速地診斷急診危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，目前已經(jīng)有較規(guī)范的操作流程[9]。

（2）容量復(fù)蘇后效果評(píng)價(jià)：液體治療是急診對(duì)于休克的最核心的處理方式，然而容量負(fù)荷并不總是對(duì)患者有益，過(guò)多的容量負(fù)荷同樣可以造成患者器官功能障礙甚至影響預(yù)后。通過(guò)超聲檢測(cè)快速補(bǔ)液試驗(yàn)引起的心輸出量變化，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)休克患者的容量反應(yīng)性，從而優(yōu)化液體管理[10]。膿毒癥是目前急診最為常見(jiàn)的循環(huán)障礙原因，已有研究表明，進(jìn)行超聲容量管理可以提高膿毒癥患者的救治成功率[11-12]。

（3）心臟超聲評(píng)估在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：心跳呼吸驟停，及早啟動(dòng)心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是關(guān)鍵。在按壓有效性上，可采用劍下四腔心切面觀察心臟被壓縮的程度以評(píng)估按壓的有效性，結(jié)合指脈氧波形可更準(zhǔn)確地評(píng)估按壓有效性，從而提高心肺復(fù)蘇的成功率[13]。在評(píng)價(jià)復(fù)蘇有效性上，常用的快速評(píng)估方法是觸及脈搏搏動(dòng)，有研究表明，使用超聲評(píng)估股動(dòng)脈血流比手動(dòng)觸診更為準(zhǔn)確和有效，并且不影響心肺復(fù)蘇的操作[14]。胸外心臟按壓后的并發(fā)癥，如氣胸、胸腔出血，使用超聲比進(jìn)行胸部CT 掃查更為合理和準(zhǔn)確，尤其是在復(fù)蘇后患者無(wú)法外出進(jìn)行CT 檢查時(shí)床邊超聲更可顯示其使用價(jià)值[15]。

在高級(jí)心肺復(fù)蘇進(jìn)行人工氣道開(kāi)放的過(guò)程中，由于胸外心臟按壓的不可中斷性，氣管插管的位置通常難以評(píng)估，在緊急插管期間使用氣管超聲檢查氣管導(dǎo)管放置的診斷準(zhǔn)確性和及時(shí)性非常高，可在緊急插管過(guò)程中應(yīng)用超聲評(píng)估檢查氣管插管位置[16]。心肺復(fù)蘇期間建立血管通路十分關(guān)鍵，在持續(xù)胸外按壓同時(shí)要建立有效血管通路十分困難，彩色多普勒超聲探查可以在直視下對(duì)血管進(jìn)行穿刺，快速地建立血管通路。采用超聲無(wú)創(chuàng)定位技術(shù)，可以直接提供血流動(dòng)力學(xué)信息，既能清晰地顯示血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，探查血管走形，深度情況，又可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)直觀地看到穿刺針進(jìn)入血管內(nèi)，有助于幫助護(hù)士判斷進(jìn)針角度，無(wú)損傷。在心肺復(fù)蘇期間使用超聲輔助進(jìn)行血管通路建立大大提高了血管穿刺成功率，尤其是對(duì)血管條件差的兒童心肺復(fù)蘇更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明了超聲在CPR 中應(yīng)用的強(qiáng)大作用，但其局限性仍然很明顯，最為顯著的是很多操作需要中斷胸外按壓，降低復(fù)蘇效率[17]。因此，提高操作水平，在不中斷心肺復(fù)蘇的前提下進(jìn)行超聲引導(dǎo)操作，把超聲的價(jià)值發(fā)揮最大化是今后研究的方向。