一步法和兩步法乳房重建相關比較研究*

孫銘君 綜述 尹健 審校

乳腺癌已成為全世界最常見的惡性腫瘤，2020 年全球新發(fā)乳腺癌患者超過226 萬例[1]。乳房切除術是常用的治療方法，但術后造成的乳房缺損對患者的身心健康造成了嚴重的影響。乳房重建因良好的術后重建效果備受臨床認可，其中假體乳房重建因不涉及皮瓣損傷，對機體創(chuàng)傷小，術后恢復快，成為目前最常用的乳房重建方法[2]。根據(jù)假體植入時機可分為一步法重建（direct-to-implant,DTI）和兩步法（two-stage tissue expander/implant，TE/I）重建。乳房重建能否成功很大程度上取決于假體周圍覆蓋的軟組織支持，補片的應用使得假體被充分覆蓋，不僅可作為胸肌的延伸，還減輕假體對皮瓣的壓力[3]，提高了重建的可行性。關于DTI 和TE/I 孰優(yōu)孰劣的觀點仍存在爭議，本文將對DTI 和TE/I 在并發(fā)癥、患者滿意度和成本效益方面比較進行綜述。

1 術式及適應證

1.1 術式

DTI 是在完成乳腺癌術后直接植入假體進行重建，患者術后立即獲得重建的乳房，有利于盡快恢復社會功能。TE/I 是在完成乳腺癌術后暫時放置擴張器，經(jīng)逐步擴張達到滿意的體積后，取出擴張器的同時植入假體，因此重建可預測性更高。

1.2 適應證

研究顯示，DTI 適合皮瓣、胸肌情況良好，術前或術中皮瓣血供評估佳；腫瘤手術切除皮膚面積較小，假體放置后皮膚張力不會過大；術后無需放療；希望通過單次手術完成重建的患者[4]。該研究同時顯示，TE/I適合皮瓣情況不佳；希望一期術后根據(jù)自身條件及恢復情況進行調整或對DTI 猶豫不決的患者；術后需放療的患者。

2 并發(fā)癥、患者滿意度和成本效益比較

2.1 并發(fā)癥比較

乳房重建術后的并發(fā)癥為術后需額外治療的不良事件，分為手術和假體相關并發(fā)癥。手術相關并發(fā)癥包括感染、血腫、皮瓣壞死及切口裂開等；假體相關并發(fā)癥包括包膜攣縮、假體破裂、假體可觸及、假體移位等[5]。José等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在DTI 中血腫、血清腫、傷口裂開和包膜攣縮的發(fā)生率更高，在TE/I 中感染和皮瓣壞死的發(fā)生率更高[7]。下述對使用補片和放療情況下兩種方法術后的并發(fā)癥進行比較。

2.1.1 使用補片時并發(fā)癥比較 在DTI 中使用補片時，Dikmans 等[8]研究顯示，DTI +補片組的手術并發(fā)癥（OR為3.81,P＜0.001）、再手術（OR為3.38,P＜0.001）和取出假體（OR 為8.80,P＜0.001）的風險顯著高于TE/I 組；DTI +補片組的嚴重不良事件（皮膚壞死、傷口裂開、感染）發(fā)生率約是TE/I 組的6 倍（29%vs.5%）。而Brunbjerg 等[9]研究顯示，在DTI+補片組和TE/I 組中，至少發(fā)生一種主要并發(fā)癥（需手術處理的血腫、感染和皮瓣壞死）的風險幾乎相等（28%vs.24%），兩組進行比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.610 0）；TE/I 組至少發(fā)生一種輕微并發(fā)癥（包括需干預的蜂窩組織炎、傷口感染和血清腫）的風險明顯高于DTI+補片組(41%vs.3%)，兩組進行比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1)。以上2 項研究的補片使用情況和假體植入平面雖相同，但所得結論卻不同?？紤]原因是在Dikmans 等[8]研究中兩組于術后均使用抗生素，而在Brunbjerg 等[9]研究中TE/I 組于術后3 天并未使用抗生素，可增加術后感染的風險，在該研究中TE/I 組比DTI+補片組的假體體積平均大100 mL，這可能是TE/I 組并發(fā)癥發(fā)生率高的原因，而在Dikmans 等[8]研究中差異無統(tǒng)計學意義。當DTI 和TE/I 均使用不同比例補片時，Srinivasa 等[10]納入99 例和1 328 例以治療或預防乳腺癌為目的，在乳房切除術后進行重建患者分別行DTI（92 例使用補片）和TE/I（686 例使用補片），兩組術后2 年在并發(fā)癥（32.3%vs.26.2%）、手術部位感染（16.2%vs.10.5%）、需住院治療進行靜脈注射抗生素和/或取出假體出現(xiàn)的嚴重感染（10.7%vs.5.1%)、重建失?。?.1%vs.7.4%)方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。李正東等[11]對DTI 組30 例（12例使用補片）和TE/I 組32 例（5 例使用補片）分析發(fā)現(xiàn)，TE/I 組的血腫發(fā)生率（12.3%vs.3.4%）、血清腫發(fā)生率（41.5%vs.20.6%）均高于DTI 組，兩組進行比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。在以上2 項研究中，DTI 組中補片使用率更高，但DTI 組的并發(fā)癥發(fā)生率并不高于TE/I 組。當DTI 和TE/I 均使用補片時，Han 等[12]研究發(fā)現(xiàn)TE/I 組的血腫發(fā)生率（12.3%vs.3.4%）和血清腫發(fā)生率（41.5%vs.20.6%）顯著高于DTI 組，兩組進行比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）,兩組的其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

總之，在使用補片的情況下，術后TE/I 組的血腫和血清腫的發(fā)生率更高，而在其他并發(fā)癥方面，TE/I組與DTI 組相當，甚至更優(yōu)于DTI 組。

2.1.2 放療下并發(fā)癥比較 研究表明，乳腺癌切除術后放療（postmastectomy radiation therapy，PMRT）能降低局部復發(fā)率并延長患者總生存期，但行放療患者可能出現(xiàn)不良預后，如包膜攣縮、傷口裂開和重建失敗等[13]。一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，行 PMRT 患者的包膜攣縮和其他并發(fā)癥的發(fā)生率均高于未行PMRT 患者，兩者進行比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），并且在DTI 重建后行PMRT 患者發(fā)生包膜攣縮的概率更高[14]。Lin 等[15]研究顯示，在置入擴張器后行PMRT 重建失敗的風險明顯高于置入假體后再行PMRT（OR 為2.02，P=0.047）。Naoum 等[16]研究對假體重建后行PMRT 組和未行PMRT 組進行分析發(fā)現(xiàn)，行PMRT 組的并發(fā)癥發(fā)生率高于未行PMRT 組，同時在行PMRT 的患者中TE/I 組的感染、皮瓣壞死、假體暴露和假體破裂的發(fā)生率顯著高于DTI 組，兩組進行比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。本文認為PMRT 對假體重建并發(fā)癥的影響是通過放射線對不同組織材料照射間接造成的，當照射假體時包膜攣縮出現(xiàn)的概率可能更高，當照射擴張器時更有可能出現(xiàn)感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，甚至造成重建失敗。任何一種并發(fā)癥的出現(xiàn)對患者術后的生存質量和滿意度都將產(chǎn)生不良影響，如果在術前發(fā)現(xiàn)有放療的適應證，則傾向于推薦自體皮瓣重建，已有研究證實即刻自體皮瓣重建的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于假體重建[17]。目前，關于在PMRT 下如何選擇DTI 或TE/I 以及PMRT 的時機，尚無統(tǒng)一的結論。此外，放療技術、劑量等因素對術后并發(fā)癥發(fā)生也存在著一定的影響，有待進一步探索。

2.2 患者滿意度比較

早在20 世紀，乳腺癌患者對全乳切除術后提高生存質量的需求就已被提出，重塑乳房的形態(tài)是提高患者術后滿意度和生存質量的關鍵[18]。Negenborn 等[19]對術后生存質量和滿意度的隨機對照試驗結果顯示，DTI+補片組和TE/I 組在身體幸福感、社會心理幸福感、性幸福感、患者對乳房的滿意度和結果的滿意度方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。Innocenti 等[20]研究同樣發(fā)現(xiàn)，DTI+補片組與TE/I 組在患者滿意度和幸福感方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。謝嘉桁等[4]分析也得到了相似的結論，但在生理滿意度和社會心理滿意度方面，TE/I 更優(yōu)于DTI，兩者比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

總之，在患者滿意度和幸福感方面，DTI 和TE/I均提供了理想的結果，因TE/I 可在組織擴張期間根據(jù)患者要求進行調整，TE/I 更易獲得患者的認可，滿意度更高。

2.3 成本效益比較

患者選擇何種重建方法除了考慮預后情況和美觀程度，成本效益也是重要的影響因素。Wang 等[21]研究顯示，DTI+補片組的住院費用（8 051.3±849.2）美元與TE/I 組的（7 896.5±1 762.2）美元之間無顯著性差異（P＞0.05）。2019 年Negenborn 等[22]對DTI+補片組和TE/I 組的成本分析發(fā)現(xiàn)，當單側重建時DTI+補片組的總成本與TE/I 組相當，而雙側重建時DTI+補片組的成本明顯高于TE/I 組，兩組進行比較差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。在出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，DTI+補片組到門診就診的次數(shù)多于TE/I 組，該結果在雙側重建中，兩組進行比較差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.042）。本文認為DTI+補片組的成本更高原因是該組在術后就診次數(shù)更多，從而導致最終費用更高，補片產(chǎn)生的費用并非決定性因素。李宇翔等[23]研究發(fā)現(xiàn)，TE/I 組的住院總花費和住院天數(shù)均高于DTI 組，兩組進行比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？傊啾扔赥E/I 需多次擴張和額外更換假體手術，DTI 直接完成乳房重建更利于減少成本。因此，在補片使用率更高的情況下，DTI 仍是更經(jīng)濟的選擇。

3 結語

綜上所述，無論選擇何種乳房重建方式，均應以兼顧腫瘤安全性和美學兩個方面為出發(fā)點。綜合評估并發(fā)癥、患者滿意度和成本效益等要素，以確定最佳的手術時機和合適的重建技術，減少術后并發(fā)癥，為患者提供更好的美學結果和最佳的經(jīng)濟效益，提高患者的生存質量。

本文無影響其科學性與可信度的經(jīng)濟利益沖突。