外周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療效果△

龐云峰 ，李曉琴，邵 菲 ，李開(kāi)龍，孫自強(qiáng)，靳 松

1 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067

2 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，山東 濟(jì)寧 272029

3 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)寧 272029

4 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)寧 272029

假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出后被周?chē)M織包裹，外周動(dòng)脈PSA的病因包括醫(yī)源性、外傷、自身免疫疾病、感染等[1-2]。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)源性PSA的發(fā)病率逐年升高，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為局部疼痛和搏動(dòng)性包塊。外周動(dòng)脈PSA 有自發(fā)破裂、動(dòng)脈栓塞、壓迫神經(jīng)、血管和周?chē)M織壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，其早期診斷和治療至關(guān)重要[2]。本研究旨在探討外周動(dòng)脈PSA 患者的診治經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2022年1月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的外周動(dòng)脈PSA 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷及影像學(xué)資料缺失或記錄不完整；（2）未得到隨訪。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入29例外周動(dòng)脈PSA患者，其中，男性18例，女性11例；年齡30~74歲，平均（56.37±14.16）歲。15例醫(yī)源性PSA，其中，7例為冠脈介入術(shù)后，3例為顱內(nèi)動(dòng)脈介入術(shù)后，3例為透析靜脈置管術(shù)后，2例為外周動(dòng)脈介入術(shù)后；6例外傷性PSA；2例感染性PSA，其中，1例沙門(mén)菌感染，1例為布氏桿菌感染；3例自身免疫疾病PSA，2例為白塞病，1例為結(jié)締組織疾??；3例PSA患者病因不明。主要臨床表現(xiàn)：21例腫塊，17例疼痛，7例壓痛，7例肢體腫脹，3例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出血、肢體麻木各2例，震顫、血管雜音各1例，3例無(wú)癥狀。所有患者入院后完善影像學(xué)檢查，其中，18例患者行超聲檢查，21例患者行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查。PSA最常見(jiàn)位置為股動(dòng)脈（16例），其次為頸動(dòng)脈（3例），鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和髂動(dòng)脈各2例，橈動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈各1例；PSA直徑1.03~8.63 cm，平均（4.26±1.92）cm。1例因處于結(jié)締組織疾病活動(dòng)期給予免疫抑制劑治療后未行手術(shù)治療自動(dòng)出院，其他28例患者按照治療方法的不同將其分為超聲引導(dǎo)下壓迫治療組（n=2）、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射組（n=6）、腔內(nèi)手術(shù)組（n=9，其中，5例行覆膜支架置入術(shù)，3例行彈簧圈栓塞術(shù)，1例行覆膜支架置入+彈簧圈栓塞術(shù)）、開(kāi)放手術(shù)組（n=11，其中，1例行人工補(bǔ)片成形術(shù)，1例行自體大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)，9例行動(dòng)脈破口縫合術(shù)，其中，1例同期行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，2例同期行動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)）。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下壓迫治療

將探頭置于假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈交通口的上方，在彩色多普勒血流顯像的監(jiān)測(cè)下，以交通口為中心，沿股動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向，探頭向下適度垂直加壓直至瘺管或瘺口內(nèi)無(wú)血流通過(guò)，同時(shí)保持正常股動(dòng)脈的血流通暢后緩慢減壓，觀察假性動(dòng)脈瘤內(nèi)有無(wú)凝血塊形成及有無(wú)分流存在。如有分流，可反復(fù)重復(fù)上述過(guò)程，直至正常狀態(tài)下瘺管或瘺口處無(wú)血流通過(guò)，瘤腔內(nèi)被凝血塊充填。操作完畢后，患者局部應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后24 h 復(fù)查彩色多普勒超聲。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下凝血酶注射

患者取仰臥位，超聲選擇最佳穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮置入PSA 內(nèi)，瘤頸加壓狀態(tài)下推注凝血酶，3~5 min后觀察瘤腔內(nèi)有無(wú)血凝塊形成及有無(wú)分流。若有分流行超聲引導(dǎo)下壓迫瘺口，直至彩色多普勒超聲監(jiān)視下瘤腔與動(dòng)脈破口處血流信號(hào)消失。術(shù)后患者臥床休息，24 h 后復(fù)查彩色多普勒超聲。

1.2.3 腔內(nèi)治療

患者麻醉成功后，取平臥位，選擇合適的穿刺位點(diǎn)并預(yù)置鞘管，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管配合于病變處血管造影，定位動(dòng)脈破口后放置彈簧圈或覆膜支架，再次造影確定動(dòng)脈形態(tài)及有無(wú)造影劑外滲，撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，縫合穿刺位點(diǎn)。

1.2.4 開(kāi)放手術(shù)

患者麻醉成功后，根據(jù)患者PSA 位置取平臥位或俯臥位，以瘤體為中心縱向切口切開(kāi)皮膚及皮下組織各層，仔細(xì)分離粘連，分別控制瘤體上下兩端動(dòng)脈后，切開(kāi)瘤體，清除瘤腔內(nèi)積血，直接縫合動(dòng)脈破口或以人工補(bǔ)片及自體大隱靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)動(dòng)脈破口，創(chuàng)面徹底止血后留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 隨訪方法

出院后3、6、9個(gè)月及之后每年進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，行動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查。隨訪終點(diǎn)事件為死亡及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，隨訪截止時(shí)間為2022年3月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EMPOWEMENT 3.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

超聲引導(dǎo)下壓迫治療組技術(shù)成功率為50%，1例患者壓迫2次后PSA未見(jiàn)縮小后行動(dòng)脈縫合術(shù)，未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下凝血酶注射組及腔內(nèi)治療組技術(shù)成功率均為100%，兩組患者均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。開(kāi)放手術(shù)組技術(shù)成功率為100%，1例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，該患者為醫(yī)源性股動(dòng)脈PSA，行動(dòng)脈破口縫合+動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)切口感染。

2.2 隨訪情況

29例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6~72個(gè)月，中位18（12，36）個(gè)月。超聲引導(dǎo)下壓迫組患者隨訪期間未發(fā)生并發(fā)癥及死亡；超聲引導(dǎo)下凝血酶注射組患者隨訪期間未發(fā)生死亡，2例患者PSA 復(fù)發(fā)，1例為醫(yī)源性股動(dòng)脈PSA，患者在超聲引導(dǎo)下凝血酶注射后33 d 復(fù)查CTA 示PSA 較前明顯增大，行動(dòng)脈破口縫合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切口淋巴漏；1例為外傷性脛后動(dòng)脈PSA，超聲引導(dǎo)下凝血酶注射后35 d 復(fù)查彩超示PSA 仍與脛后動(dòng)脈相通，再次行超聲引導(dǎo)下凝血酶注射，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。腔內(nèi)手術(shù)組隨訪期間出現(xiàn)1例并發(fā)癥，該患者為鎖骨下動(dòng)脈PSA 患者因咯血行CT 檢查發(fā)現(xiàn)PSA-支氣管瘺，予以保守治療，3個(gè)月后無(wú)咯血癥狀；1例患者死亡，該患者為沙門(mén)菌感染性股動(dòng)脈PSA，行覆膜支架置入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，之后因腎功能衰竭死亡。開(kāi)放手術(shù)組患者隨訪期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，1例患者死亡，其為醫(yī)源性股動(dòng)脈PSA，行動(dòng)脈破口縫合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，之后因腎功能衰竭死亡。

3 討論

PSA 依據(jù)病因可分為醫(yī)源性、外傷性、感染性、自身免疫性等，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括抗血小板及抗凝藥物的使用、鞘管尺寸過(guò)大、高齡、女性、體重指數(shù)（body mass index，BMI）過(guò)高或過(guò)低、糖尿病及心血管疾?。ㄓ绕涫莿?dòng)脈高壓及動(dòng)脈閉塞性疾?。2]不同病因?qū)е翽SA患者臨床表現(xiàn)也不盡相同，需針對(duì)患者個(gè)體情況選擇合適的診斷方法及治療。本研究中，開(kāi)放手術(shù)仍然是最常用的治療方式，其次為腔內(nèi)治療。研究顯示，PSA 最常見(jiàn)的病因?yàn)獒t(yī)源性，動(dòng)靜脈插管后PSA 發(fā)生率為0.4%[3-4]。本研究中醫(yī)源性PSA是最常見(jiàn)的病因，大部分發(fā)生于股動(dòng)脈，可能是因?yàn)楣蓜?dòng)脈為最常用的穿刺位點(diǎn)。感染性PSA由細(xì)菌或真菌破壞血管壁引起[5]，其常見(jiàn)致病菌包括金黃色葡萄球菌（30%）、其他鏈球菌（14%）和沙門(mén)菌（10%）[6]，本研究中沙門(mén)菌和布氏桿菌感染各1例。自身免疫性PSA是由于炎癥細(xì)胞破壞動(dòng)脈中膜的彈性纖維所致，文獻(xiàn)報(bào)道多為白塞病[7]，本研究中2例為白塞病，1例為結(jié)締組織疾病。

PSA 早期臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、觸痛、雜音和搏動(dòng)性腫塊[4]，隨著PSA 的不斷增大，可能會(huì)壓迫周?chē)窠?jīng)和動(dòng)靜脈導(dǎo)致感覺(jué)異常、肢體缺血或腫脹、深靜脈血栓形成[4]，本研究中PSA 常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腫塊和疼痛，與上述研究結(jié)果一致。本研究中15例醫(yī)源性PSA 患者均表現(xiàn)為動(dòng)靜脈穿刺部位的腫塊，有研究表明，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)搏動(dòng)性腫塊診斷股動(dòng)脈PSA 的靈敏度和特異度分別為92%、93%[8]。除上述臨床表現(xiàn)，感染性PSA 最常見(jiàn)的表現(xiàn)是發(fā)熱[5]，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（65%~83%為中性粒細(xì)胞）、紅細(xì)胞沉降率增快和C 反應(yīng)蛋白上升[9]。本研究中2例感染性PSA 均伴發(fā)熱和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。白塞病是一種原因尚未明確的自身免疫性疾病，其基本病理改變?yōu)檠苎?，可累及全身血管，白塞病?dǎo)致的動(dòng)脈瘤除PSA 癥狀和體征外，還可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變等癥狀，同時(shí)還可導(dǎo)致其他血管病變，如靜脈血栓形成、動(dòng)脈狹窄或閉塞[7,10]。本研究中，2例白塞病引起的PSA 患者均有反復(fù)口腔潰瘍，其中，1例鎖骨下動(dòng)脈PSA 患者合并腹主動(dòng)脈PSA、腹主動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血栓形成；1例頸動(dòng)脈PSA 患者住院5周前因胸主動(dòng)脈瘤經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈PSA。

一旦臨床表現(xiàn)和體征支持PSA的診斷，需及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查予以確診。研究顯示，超聲檢查是外周動(dòng)脈PSA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以評(píng)估PSA的大小、解剖結(jié)構(gòu)和起源，靈敏度為94%~99%，特異度為94%~97%[2,4,8,11]，典型圖像為陰陽(yáng)征，即彩色多普勒超聲示瘤體中央無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)紅藍(lán)相間的渦流狀血流信號(hào)[2,4,11-14]。CTA診斷PSA的靈敏度、特異度分別為100%、83.33%，其主要表現(xiàn)為類(lèi)圓形、梭形或不規(guī)則擴(kuò)張囊腔，囊腔內(nèi)明顯強(qiáng)化，并可顯示動(dòng)脈破口[15-16]。本研究超聲檢查用于初步篩查，利用CTA結(jié)合后處理技術(shù)明確PSA位置、形態(tài)、破口大小及與周?chē)M織的關(guān)系，可制定相應(yīng)的手術(shù)方案[15]。

外周動(dòng)脈PSA 的治療方式包括定期觀察、超聲引導(dǎo)下壓迫治療、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射、腔內(nèi)治療和開(kāi)放手術(shù)[2,4,8,11-12]。對(duì)于直徑小于2~3 cm的PSA，建議隨訪和定期復(fù)查，這些PSA 可能會(huì)自發(fā)血栓形成[2,4,8,11-12]。超聲引導(dǎo)下壓迫治療適用于無(wú)癥狀且直徑小于3.5 cm的PSA，其并發(fā)癥發(fā)生率低且具有成本效益，接受抗凝治療患者的成功率會(huì)降低[12]。超聲引導(dǎo)下凝血酶注射已成為治療假性動(dòng)脈瘤的首選方法，因?yàn)樵摷夹g(shù)簡(jiǎn)單、成功率高且不受抗凝和抗血小板的影響[8,13]。研究表明，超聲引導(dǎo)下壓迫治療對(duì)醫(yī)源性股動(dòng)脈PSA 成功率為70.0%~80.5%，超聲引導(dǎo)下凝血酶注射為92%~100%[17-18]。Ehieli等[19]研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療會(huì)導(dǎo)致超聲引導(dǎo)下凝血酶注射后PSA 內(nèi)不完全血栓形成，因此，對(duì)于接受抗凝治療的患者，超聲引導(dǎo)下凝血酶注射后需要行超聲隨訪。瘤頸直徑大于1 cm或瘤頸長(zhǎng)度小于2 mm均是超聲引導(dǎo)下凝血酶注射的禁忌證，因?yàn)檫h(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大[8,12]。腔內(nèi)手術(shù)適用于超聲引導(dǎo)下壓迫治療和/或超聲引導(dǎo)下凝血酶注射失敗或存在禁忌證且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的PSA患者[4]，常用技術(shù)包括覆膜支架置入、彈簧圈栓塞[4]。開(kāi)放手術(shù)適用于PSA快速增大、急性缺血、感染等情況，治療成功率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率16%~71%，包括出血、傷口感染、靜脈血栓形成、動(dòng)脈栓塞、神經(jīng)損傷等[2,4,11-12]。本研究結(jié)果顯示，開(kāi)放手術(shù)是本研究最常用的治療方式，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥1例，其次為腔內(nèi)手術(shù)。

感染性PSA 建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以足量敏感抗生素治療6周或更長(zhǎng)，感染完全控制后方可行外科干預(yù)[5-6,20]。感染性PSA的治療方案目前仍存在爭(zhēng)議，臨床上主要分為外科手術(shù)及血管腔內(nèi)治療，外科手術(shù)適用于存在嚴(yán)重并發(fā)癥、末端肢體缺血、廣泛血腫或活動(dòng)性大出血的患者[20]。外科手術(shù)需要徹底清創(chuàng)，切除感染動(dòng)脈段和周?chē)M織，然后結(jié)扎感染動(dòng)脈或行血運(yùn)重建[6,20-21]，無(wú)論是原位重建還是旁路重建，均有較高的移植物感染率[6,21]。腔內(nèi)治療適用于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可以作為嚴(yán)重膿毒癥患者確定性修復(fù)前的橋接手術(shù)[5]。本研究中2例感染性PSA患者均行腔內(nèi)治療，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予足療程敏感抗生素。

白塞病所致的PSA外科干預(yù)僅適用于緊急情況，如動(dòng)脈瘤破裂或存在破裂征象及動(dòng)脈閉塞[7,22]。開(kāi)放手術(shù)是白塞病患者動(dòng)脈瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，術(shù)中動(dòng)脈瘤切除后吻合口應(yīng)遠(yuǎn)離病變部位﹥1 cm，同時(shí)應(yīng)完整切除動(dòng)脈瘤壁，血管移植物首選無(wú)病變的大隱靜脈[7]。腔內(nèi)技術(shù)侵入性低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，適用于合并癥多、手術(shù)高?；颊遊7]。無(wú)論采用何種技術(shù)，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)給予免疫抑制劑等藥物治療，待血管炎癥控制后行手術(shù)治療，以預(yù)防PSA 的復(fù)發(fā)[7,22]。本研究中2例患者行腔內(nèi)手術(shù)，予以激素及免疫抑制劑，均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，使研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，未來(lái)將進(jìn)行前瞻性多中心研究，為不同病因的PSA尋找更加合適的治療方法。

綜上所述，外周動(dòng)脈PSA常見(jiàn)的病因?yàn)獒t(yī)源性，因此加強(qiáng)穿刺點(diǎn)的圍手術(shù)期管理對(duì)減少醫(yī)源性PSA的發(fā)生具有重要意義。臨床上高度懷疑PSA時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查。PSA的治療可以通過(guò)多種方式進(jìn)行，需要根據(jù)患者和PSA的特征進(jìn)行個(gè)體化選擇。