基于ICD-10-PCS和ICD-11模式的臨床手術(shù)名稱(chēng)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的研究

徐珊珊,肖博晗,宋媛媛,張?zhí)旆?/p>

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130033)

手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理是醫(yī)療技術(shù)管理的硬性要求,而手術(shù)分級(jí)對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)是臨床手術(shù)名稱(chēng)字典庫(kù)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[1]明確要求:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度,包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等制度,保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全”。因此,構(gòu)建一套標(biāo)準(zhǔn)的、完整的臨床手術(shù)名稱(chēng)字典庫(kù),即是制定本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄,并按照要求及時(shí)調(diào)整目錄,對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理,是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)進(jìn)一步完善的工作。

目前,為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療信息在全行業(yè)互聯(lián)互通、無(wú)障礙應(yīng)用,國(guó)家層面已基本實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、疾病分類(lèi)編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)“四統(tǒng)一”。但包括本院在內(nèi)的很多醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)目錄并不完善,基本均是基于ICD-9-CM-3制作的手術(shù)分級(jí)目錄,而ICD-9-CM-3是手術(shù)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù),總體上以部位和術(shù)式為分類(lèi)軸心劃分層次,屬于線性分類(lèi)法,無(wú)法做到“一術(shù)一碼”,需要大量擴(kuò)碼細(xì)化手術(shù)名稱(chēng)才能滿(mǎn)足臨床使用,未經(jīng)擴(kuò)碼處理的編碼庫(kù)并不適合臨床直接應(yīng)用[2-3]。本研究結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,研究擴(kuò)充臨床手術(shù)名稱(chēng)字典庫(kù)、制定手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的方法和路徑,為醫(yī)院負(fù)責(zé)手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理者提供參考思路。

1 資料與方法

為滿(mǎn)足臨床需求,結(jié)合國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的做法,本研究以手術(shù)名稱(chēng)整合“挑選”,形成“基礎(chǔ)字典庫(kù)”,整合了ICD-9-CM-3、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)集和相關(guān)診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范內(nèi)的手術(shù)名稱(chēng)供臨床科室“挑選”,并召開(kāi)了手術(shù)操作名稱(chēng)字典庫(kù)修訂培訓(xùn)會(huì),就如何修訂手術(shù)名稱(chēng)字典庫(kù)進(jìn)行說(shuō)明和工作部署。最終將各科室篩選結(jié)果整理去重,形成“基礎(chǔ)字典庫(kù)”。但“基礎(chǔ)字典庫(kù)”內(nèi)現(xiàn)有術(shù)式名稱(chēng)均不能完整覆蓋實(shí)際手術(shù)內(nèi)涵[4],無(wú)論是ICD-9-CM-3還是醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ),都只從“點(diǎn)”或“線”的角度描述一個(gè)術(shù)式,達(dá)不到覆蓋完整“面”的術(shù)式內(nèi)涵。因此,本研究即便在此基礎(chǔ)上做擴(kuò)碼,也很難擴(kuò)充完整,且存在不標(biāo)準(zhǔn)的可能,擴(kuò)充后的字典庫(kù)也將更加龐大,不便于臨床使用。

2 結(jié)果

引入ICD-10-PCS結(jié)構(gòu)化模式和ICD-11后組配概念,建立“后組配表單”,參照美國(guó)ICD-10-PCS結(jié)構(gòu)化模式(76 575條術(shù)式)和ICD-11后組配概念(后組配指聯(lián)合使用兩個(gè)或以上編碼以全面描述所記錄的臨床概念),本研究探討在“基礎(chǔ)字典庫(kù)”(國(guó)臨版3.0 ICD-9-CM-3除外醫(yī)?！盎一睏l(1 1412條)和院內(nèi)各臨床科室篩選的其他術(shù)式(2 943條),共計(jì)14 355條)的基礎(chǔ)上,增加《內(nèi)涵拓展后組配表單》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)后組配表單)。

后組配表單包含“手術(shù)目的”“拓?fù)鋵W(xué)量表值:關(guān)系、分布、側(cè)性”“特定解剖細(xì)節(jié)”“組織病理學(xué)”“入路”“植入物”“補(bǔ)充位”“是否復(fù)發(fā)”“是否二次”等,表單完全結(jié)構(gòu)化,每個(gè)項(xiàng)目均維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下拉字典,同時(shí)根據(jù)技術(shù)難度差異對(duì)每個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)的不同下拉項(xiàng)賦予不同分值(0,1)(見(jiàn)表1),當(dāng)一個(gè)后組配表單勾選完成后,其合計(jì)分值可自動(dòng)計(jì)算得出,當(dāng)合計(jì)分值超過(guò)5分時(shí),手術(shù)級(jí)別可躍升1級(jí),如原術(shù)式3級(jí),則躍升至4級(jí),原4級(jí)手術(shù)可躍升至4+級(jí)(院內(nèi)管理用)。為確保下拉字典的實(shí)用性和賦分的科學(xué)性,建議各醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況組織專(zhuān)家逐項(xiàng)明確。

表1 內(nèi)涵拓展后組配表單下拉字典及賦分舉例

3 討論

臨床用手術(shù)名稱(chēng)字典庫(kù)基礎(chǔ)庫(kù)需維護(hù)至電子病歷系統(tǒng)[5],包括病案首頁(yè)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄等,同時(shí)將后組配表單維護(hù)至手術(shù)申請(qǐng)、術(shù)前小結(jié)和手術(shù)記錄內(nèi)。手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)綁定在基礎(chǔ)庫(kù)上,當(dāng)后組配表單勾選后,如有手術(shù)級(jí)別躍升,系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整,手術(shù)申請(qǐng)時(shí)對(duì)應(yīng)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是否滿(mǎn)足隨之調(diào)整。通過(guò)設(shè)置后組配表單,一是可以解決在適量的手術(shù)名稱(chēng)字典庫(kù)(本院最終形成14 355條)基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)臨床術(shù)式內(nèi)涵細(xì)化及術(shù)式信息結(jié)構(gòu)化需求,避免手術(shù)名稱(chēng)字典庫(kù)無(wú)限擴(kuò)展。二是術(shù)式內(nèi)涵更加明確,便于下一步病案編碼和物價(jià)報(bào)費(fèi)。三是對(duì)于某些手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加的復(fù)雜手術(shù),手術(shù)級(jí)別躍升,對(duì)于手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理更有意義,可更好地保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全。