生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析

丁美平，陳菁，鄒英，吳燕

(武義縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,武義 321200)

為應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化的新特點(diǎn)和人口生育意愿的普遍下降,我國適時(shí)地推出了全面“二孩”及“三孩”政策,很多由于既往政策原因未生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮女性加入到生育“二孩”或“三孩”的隊(duì)伍中[1-3]。一項(xiàng)關(guān)于我國生育政策調(diào)整后的調(diào)查[3]顯示,生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦約占經(jīng)產(chǎn)婦總數(shù)的44.69%。目前,我國的剖宮產(chǎn)率仍居高不下,高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)生育的“二孩”或“三孩”已經(jīng)成為我國新出生人口的主要組成部分之一[1-2,4]。

目前,關(guān)于高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素的報(bào)道較為少見,明確高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素,可以為實(shí)施更有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究選擇行剖宮產(chǎn)生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦398例為研究對(duì)象,對(duì)可能導(dǎo)致其產(chǎn)后出血發(fā)生的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,旨在為做好生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦的圍產(chǎn)期保健工作提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象:選取2019年5月至2023年5月于武義縣中醫(yī)院再次剖宮產(chǎn)生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)生育“一孩”或“二孩”時(shí)均為剖宮產(chǎn),即有1～2次的剖宮產(chǎn)史;(2)生育“二孩”或“三孩”仍選擇剖宮產(chǎn);(3)行子宮下段剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、腦、肝、肺及腎等臟器嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的產(chǎn)婦;(2)多胎妊娠的產(chǎn)婦;(3)因非剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致子宮疤痕的產(chǎn)婦;(4)合并精神疾病或凝血功能障礙的產(chǎn)婦;(5)在分娩時(shí)孕周不足28周的產(chǎn)婦;(6)本研究涉及的相關(guān)資料不齊的產(chǎn)婦。

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入398例產(chǎn)婦,其中,再次剖宮產(chǎn)生育“二孩”疤痕子宮產(chǎn)婦有301例,再次剖宮產(chǎn)生育“三孩”疤痕子宮產(chǎn)婦有97例。本研究經(jīng)已通過單位倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)文號(hào):KY2019-058),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

2.產(chǎn)后出血的判斷:根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[5]中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)胎兒分娩后24 h內(nèi),剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量≥1 000 ml為產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦出血量估算:產(chǎn)后出血量=[(帶血會(huì)陰墊、紗布及敷料等重量-會(huì)陰墊、紗布及敷料等的原本重量)/1.05]+吸引器瓶或其他收集產(chǎn)婦出血容器中的出血量。忽略性產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)[6]:與分娩前相比,胎兒分娩后產(chǎn)婦24 h的血紅蛋白(HGB)及紅細(xì)胞比容(HCT)數(shù)值下降幅度分別達(dá)到≥25 g/L及20%。本研究的產(chǎn)后出血納入標(biāo)準(zhǔn)為滿足產(chǎn)后出血或忽略性產(chǎn)后出血兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一個(gè)即可。

3.資料收集:通過病歷管理系統(tǒng)收集產(chǎn)婦的臨床病歷資料,具體包括產(chǎn)婦的年齡、剖宮產(chǎn)生育孩次、是否應(yīng)用硫酸鎂保胎史、是否合并妊娠期高血壓、是否合并妊娠期糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、此次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、既往流產(chǎn)次數(shù)、是否為前置胎盤、是否為胎盤植入或粘連、分娩時(shí)是否未足月、是否為巨大兒、子宮收縮是否乏力以及產(chǎn)后是否發(fā)生出血等方面,統(tǒng)計(jì)所有生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。產(chǎn)后出血情況采用例數(shù)或百分率(%)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,組間比較使用χ2檢驗(yàn);對(duì)可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分別進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析(條件后退法構(gòu)建)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.高齡疤痕子宮產(chǎn)婦的基本情況及再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況:納入本研究的398例生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦的年齡為35～44歲,平均(38.11±4.27)歲,此次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為(51.41±12.53)月,既往流產(chǎn)次數(shù)<3次的有253例,≥3次的有145例;所有產(chǎn)婦中有59例發(fā)生了產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血發(fā)生率為14.82%(59/398)。

2.高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的單因素分析:按可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的臨床因素如年齡、剖宮產(chǎn)生育孩次、應(yīng)用硫酸鎂保胎史、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期糖尿病、BMI、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、既往流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤、胎盤植入或粘連、分娩時(shí)未足月、巨大兒及子宮收縮乏力等方面對(duì)產(chǎn)婦分組分析,結(jié)果顯示,除合并妊娠期糖尿病和BMI分組間的產(chǎn)后出血發(fā)生率無顯著性差異外(P>0.05),其余因素的分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生的單因素分析[n(%)]

3.高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素Logistic分析:以生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血作為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、生育孩次、應(yīng)用硫酸鎂保胎史、合并妊娠期高血壓、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、既往流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤、胎盤植入或粘連、分娩時(shí)未足月、巨大兒及子宮收縮乏力等)作為自變量并進(jìn)行賦值,代入多因素Logistic回歸分析方程進(jìn)行分析,結(jié)果表明:年齡≥40歲、剖宮產(chǎn)生育三孩、合并妊娠期高血壓、既往流產(chǎn)≥3次、前置胎盤、胎盤植入或粘連及子宮收縮乏力等是導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR均>1,P<0.05),而距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥24個(gè)月是避免產(chǎn)后出血發(fā)生的保護(hù)性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 導(dǎo)致高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血多因素Logistic分析

三、討論

產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的最為常見的原因之一,雖然,伴隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步,因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦病死率顯著下降,但其仍然是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的最為重要的原因。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩前較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,其一旦發(fā)生,進(jìn)展迅速,如得不到及時(shí)、有效的干預(yù),容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果,引發(fā)凝血功能障礙,甚至是威脅產(chǎn)婦的生命安全。目前,臨床上大多以胎兒分娩后24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量≥1 000 ml(采用容積法、面積法及稱重法等計(jì)算)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),但可能有30%～50%的產(chǎn)后出血量被忽略[5-6]。為減少漏診率,本研究的產(chǎn)后出血納入標(biāo)準(zhǔn)為達(dá)到產(chǎn)后出血[5]或忽略性產(chǎn)后出血[6]兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一個(gè)即可,這也是其他研究[7-8]所沒有的。

伴隨著我國全面“二孩”或“三孩”政策的相繼實(shí)施,生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦明顯增多,由于高齡和疤痕子宮等方面的原因,很多生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦需再次選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,其產(chǎn)后出血的發(fā)生情況值得關(guān)注[7-9]。伴隨著年齡的增加,孕產(chǎn)婦自身機(jī)能顯著下降,妊娠合并癥發(fā)生率明顯增加;由于疤痕子宮的彈性變差,子宮產(chǎn)后收縮受到不良影響,胎盤異常的發(fā)生幾率也明顯增加,這些均可能會(huì)增加產(chǎn)后出血發(fā)生的幾率[10-12]。Dahlke等[13]研究表明,全球范圍內(nèi)的產(chǎn)后出血發(fā)生率約4%～6%。黃素清[14]對(duì)236例瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行的調(diào)查顯示,其產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.17%。本研究398例行剖宮產(chǎn)生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦中,產(chǎn)后出血發(fā)生率為14.82%,高于黃素清[14]和其他研究[13]的相關(guān)報(bào)道,這可能與研究中的納入研究對(duì)象不同有關(guān)。本研究選取的研究對(duì)象均為高齡產(chǎn)婦,且也納入了符合忽略性產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦。

生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生,可能是多種因素共同作用的結(jié)果,而通過構(gòu)建多因素回歸分析方程,可以排除混雜因素帶來的影響。伴隨著年齡的增加,產(chǎn)婦的子宮肌纖維彈性變差,更容易發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮不良;另外剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜及肌層,會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管的生長(zhǎng)異常,切口愈合過程中纖維代替肌肉組織,更容易被絨毛穿透,胎盤植入、前置胎盤及子宮破裂的幾率也會(huì)顯著增加,以上因素均使得產(chǎn)后出血的幾率增加[10-11]。因此,對(duì)于高齡瘢痕子宮孕婦,在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒取出后,應(yīng)盡早使用多種方法(藥物及物理措施等),努力促進(jìn)子宮的良好收縮。此外,流產(chǎn)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜,流產(chǎn)的次數(shù)越多,胎盤異常的發(fā)生率也會(huì)越高,這些都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生幾率的增加。妊娠期高血壓容易引起微血管病變、小血管痙攣及子宮收縮不良,進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生幾率的增加。前置胎盤、胎盤植入或胎盤粘連的產(chǎn)婦,在胎盤剝離后,剝離面會(huì)發(fā)生廣泛的滲血,子宮收縮乏力,血竇不能及時(shí)地收縮止血,進(jìn)而引起產(chǎn)后出血的發(fā)生[8,11,15]。由于剖宮產(chǎn)會(huì)造成子宮體及子宮內(nèi)膜的損傷,兩次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間延長(zhǎng),可以使子宮功能得到較好的恢復(fù),減少子宮破裂和胎盤異常的發(fā)生幾率,產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率也顯著降低。因此,對(duì)于要生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦,建議其再次妊娠和前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔適當(dāng)延長(zhǎng),使兩次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔超過2年及以上。

綜上所述,生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率較高,其產(chǎn)后出血與年齡、剖宮產(chǎn)生育孩次、是否合并妊娠期高血壓、既往流產(chǎn)次數(shù)、是否為前置胎盤、胎盤是否植入或粘連、子宮收縮是否乏力及距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間等關(guān)系密切,應(yīng)引起關(guān)注。然而,受限于樣本量及研究條件,為明確生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素,仍需進(jìn)行多中心、大樣本的與更加深入研究。