sd-LDL-C/LDL-C比值對(duì)AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

邢寶寶 曹銀芳

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)[1]。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化程度的加劇，AMI發(fā)病率逐漸升高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI主要的治療方法[2]。然而，AMI患者PCI術(shù)后容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，如何降低AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，一直是臨床研究的重點(diǎn)。血脂異常是支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的獨(dú)立影響因素[3-4]，其中低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）在動(dòng)脈粥樣硬化過程中起關(guān)鍵作用，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平升高會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，阻塞血管，造成支架內(nèi)再狹窄[5]。有研究結(jié)果顯示，LDL-C達(dá)到理想水平的AMI患者仍有可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，這可能與LDL的異質(zhì)性有關(guān)[6]。小而密低密度脂蛋白（small and dense lowdensity lipoprotein，sd-LDL）是LDL中顆粒較小、密度較大的亞組分，具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用[7]。由此推測(cè)，小而密低密度脂蛋白膽固醇（small and dense low-density lipoprotein cholesterol，sd-LDL-C）/LDL-C比值可能與AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系更為密切，或可對(duì)支架內(nèi)再狹窄具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前臨床研究主要聚焦于LDL-C與介入治療后支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系，關(guān)于sd-LDL-C/LDL-C比值與支架內(nèi)再狹窄關(guān)系的報(bào)道較少。為此，本研究擬探討sd-LDL-C/LDL-C比值對(duì)AMI患者支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而為支架內(nèi)再狹窄的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年8月-2021年8月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院AMI患者141例，其中男70例、女71例，年齡46～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）初發(fā)AMI；3）首次診斷治療；4）具備PCI適應(yīng)癥，且于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行PCI治療；5）入院前1個(gè)月內(nèi)未服用過降血脂和/或抗血小板聚集藥物；6）患者或其家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并造血系統(tǒng)障礙；2）合并惡性腫瘤；3）肝、腎功能異常；4）既往心肌梗死病史；5）精神意識(shí)障礙；6）主動(dòng)申請(qǐng)退出研究或研究期間失訪；7）PCI術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020審022號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集

調(diào)查患者入院時(shí)基線資料，包括性別、年齡、心臟病家族史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中詳細(xì)記錄支架類型、支架直徑和支架長(zhǎng)度。

1.2.2 樣本采集和檢測(cè)

采集所有患者入院時(shí)的靜脈血10 mL，離心分離血清，檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和sd-LDL-C水平，試劑盒均購(gòu)自柏定生物工程（北京）有限公司，檢測(cè)儀器為C16000全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)雅培公司）。計(jì)算sd-LDL-C/LDL-C比值。嚴(yán)格按儀器和試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 支架內(nèi)再狹窄的判定

對(duì)所有患者隨訪1年后行冠狀動(dòng)脈血管造影檢查，觀察患者是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。由2名心內(nèi)科醫(yī)師共同判讀檢查結(jié)果，以支架腔內(nèi)、支架近端、支架遠(yuǎn)端邊緣5 mm以內(nèi)直徑狹窄程度≥50%作為支架內(nèi)再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)的正態(tài)性。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用點(diǎn)二列相關(guān)性分析評(píng)估sd-LDL-C/LDL-C比值與AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析評(píng)估AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估sd-LDL-C/LDL-C比值判斷AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生情況

隨訪1年，145例AMI患者失訪4例，其余141例患者中有20例（14.18%）發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。將20例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的AMI患者作為狹窄組，121例未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的AMI患者作為非狹窄組。

2.2 狹窄組和非狹窄組各項(xiàng)指標(biāo)比較

狹窄組糖尿病史、LDL-C、sd-LDL-C、LDL-C/sd-LDL-C比值高于非狹窄組（P＜0.05）。年齡、性別、心臟病家族史、吸煙史、高血壓史、NYHA分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、使用藥物洗脫支架所占比例、支架直徑、支架長(zhǎng)度和HDL-C、CRP 2個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 狹窄組和非狹窄組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值與AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性

點(diǎn)二列相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄與sd-LDL-C、LDL-C、sd-LDL-C/LDL-C比值呈正相關(guān)（r值分別為0.441、0.351、0.347，P＜0.001）。

2.4 AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素分析

以是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄作為因變量（有=1，無=0），以sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清sd-LDL-C、LDL-C水平和sd-LDL-C/LDL-C比值升高是AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為14.267、5.307、12.473，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為2.613～77.904、1.552～18.150、1.360～14.361，P＜0.05]。見表2。

表2 對(duì)AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素分析

2.5 血清sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判斷AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判斷AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.709、0.706、0.750。見表3、圖1。

圖1 sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判斷AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的ROC曲線

表3 血清sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判斷AMI患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的效能

3 討論

PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高一直是困擾臨床的難題。在藥物洗脫球囊問世以前，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為20%～40%，應(yīng)用藥物洗脫球囊后，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率顯著降低，但仍無法完全杜絕，這極大影響著AMI患者的預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，介入治療后隨訪1年，141例AMI患者中有20例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，發(fā)生率為14.18%，提示AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高。因此，如何有效降低AMI患者PCI治療后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，仍是當(dāng)今心血管疾病領(lǐng)域亟待解決的問題。

LDL-C被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因子，在血液中常以脂蛋白形式存在，當(dāng)其水平升高時(shí)可沉積于血管動(dòng)脈壁內(nèi)，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并阻塞相應(yīng)血管，引發(fā)腦梗死、心肌梗死等疾病。有研究指出，部分LDL-C水平正常的AMI患者，介入治療后也可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，導(dǎo)致患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。因此，積極尋找預(yù)測(cè)AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄的敏感指標(biāo)非常重要。sd-LDL是LDL的重要組成部分，與普通LDL相比，sd-LDL在血漿中的半衰期更長(zhǎng)，清除速度更慢，更易在血管壁黏附，致動(dòng)脈粥樣硬化的能力也更強(qiáng)。因此，考慮將sd-LDL-C應(yīng)用于AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)中，或可提高臨床對(duì)支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)效能。

本研究結(jié)果顯示，狹窄組sd-LDL-C/LDL-C比值明顯高于非狹窄組（P＜0.05），sd-LDL-C/LDL-C比值與AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄有關(guān)。分析原因：sd-LDL不易被肝臟分解，在血液中清除速度慢，血漿半衰期長(zhǎng)，極易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起動(dòng)脈壁滲透壓升高，機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力降低；在上述環(huán)境共同作用下，sd-LDL可趨化血管內(nèi)單核細(xì)胞形成巨噬細(xì)胞，而巨噬細(xì)胞可吞噬氧化型LDL，發(fā)展成為泡沫細(xì)胞，從而加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，破壞支架周圍血管，增加支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[12]。同時(shí)，sd-LDL-C極易被氧化，被氧化后可增加單核細(xì)胞黏附和滲透能力，刺激單核細(xì)胞誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)膜，引起血管平滑肌細(xì)胞異常增生，誘發(fā)支架內(nèi)再狹窄[13]。此外，sd-LDL表面極性分子少，與動(dòng)脈內(nèi)膜蛋白聚糖具有較高的親和力，可黏附于血管壁，并進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮功能障礙，誘發(fā)支架內(nèi)血栓，增加支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[14]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值對(duì)AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且以sd-LDL-C/LDL-C比值預(yù)測(cè)價(jià)值最佳，證實(shí)了sd-LDL-C/LDL-C比值可有效預(yù)測(cè)AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，狹窄組有糖尿病史患者所占比例高于非狹窄組（P＜0.05），提示糖尿病也與AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄有一定關(guān)系，這可能與血糖水平升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖有關(guān)[15]。

本研究還存在一定的不足：本研究無法明確sd-LDL-C與支架內(nèi)再狹窄之間的因果關(guān)系，因此對(duì)sd-LDL-C與支架內(nèi)再狹窄關(guān)系的分析尚不充足；有研究證實(shí)吸煙、高血壓也可能與支架再狹窄發(fā)生有一定關(guān)系[16-17]，但本研究狹窄組和非狹窄組上述指標(biāo)并無明顯差異，這可能與本研究納入樣本例數(shù)較少有關(guān)，未來還需大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，sd-LDL-C/LDL-C比值與AMI患者介入治療后支架內(nèi)再狹窄密切相關(guān)，或可作為支架內(nèi)再狹窄的判斷指標(biāo)。