血清25-羥維生素D3水平對兒童支氣管哮喘病情嚴重程度和療效的評估價值

郭軍為

【摘要】 目的 探討血清25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25-（OH）D3]在兒童支氣管哮喘病情嚴重程度和療效評估中的應用價值。方法 選取2019年5月—2021年9月萍鄉(xiāng)市蓮花縣婦幼保健院收治并接受維生素D（vitamin D，VD）檢測的74例支氣管哮喘患兒，依據(jù)入院時血清25-（OH）D3檢測水平分成VD正常組、VD不足組和VD缺乏組，分別為38例、22例、14例，比較上述組間患兒的病情嚴重程度，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）評價血清25-（OH）D3水平對支氣管哮喘患兒病情嚴重程度的診斷價值。所有患兒均接受全球哮喘防治協(xié)議（global initiative for asthma，GINA）方案規(guī)范治療并觀察4周，比較不同VD水平亞組的病情控制情況。結(jié)果 74例患兒病情程度分為輕度41例和中重度33例，對不同血清25-（OH）D3水平患兒的病情嚴重程度進行比較，VD正常組患兒病情嚴重程度輕于VD不足組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；VD正常組、VD缺乏組患兒的病情嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。血清25-（OH）D3水平診斷中重度支氣管哮喘患兒的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.828，最佳截斷值為19.14 μg/L，靈敏度和特異度分別為78.78%、78.05%。GINA方案規(guī)范治療后，哮喘有效控制率為74.32%，不同血清25-（OH）D3水平患兒的哮喘有效控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），VD正常組患兒哮喘有效控制率84.21%高于VD缺乏組72.73%及VD不足組50.00%（P<0.05）。結(jié)論 血清25-（OH）D3水平與兒童支氣管哮喘病情嚴重程度和哮喘控制情況密切相關，為臨床診斷病情嚴重程度和評估療效提供參考依據(jù)。

【關鍵詞】 支氣管哮喘；兒童；25-羥維生素D3；病情程度；兒童哮喘控制測試

中圖分類號：R725.6? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0058-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.020

支氣管哮喘是常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，慢性氣道炎癥和氣道高反應性是主要疾病特征，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣促、咳嗽以及胸悶等呼吸道癥狀，易在凌晨和夜間發(fā)作或加重。兒童是支氣管哮喘的好發(fā)人群，患病率明顯高于青壯年，且男性兒童患病率高于女性兒童。維生素D（VD）是一種與人體生命健康密切相關的脂溶性維生素，25-羥維生素D3是其主要表現(xiàn)形式。近些年臨床發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘兒童的VD缺乏或不足現(xiàn)象比較突出，VD含量表達可能參與支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展過程[1]，但鑒于VD與支氣管哮喘之間的影響作用機制尚未完全明確，血清25-（OH）D3水平對指導疾病診療評估的臨床價值仍有待深入挖掘。本研究探討25-（OH）D3對兒童支氣管哮喘病情程度和療效的評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象資料 本研究選取2019年5月—2021年9月在萍鄉(xiāng)市蓮花縣婦幼保健院兒科診治的74例支氣管哮喘患兒作為研究對象，其中男性患兒44例，女性患兒30例；平均年齡（7.96±1.74）歲；平均體質(zhì)量（25.87±3.65）kg。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：臨床癥狀體征、影像學和肺功能等檢查結(jié)果，符合2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[2]的診斷標準；患兒入組前近30 天未接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療；無維生素D使用史；患兒及其監(jiān)護人對本研究知情，簽署知情同意書，表示積極配合研究。

排除標準：患兒合并重要臟器病變，如先天性心臟病、肝腎功能不全等；合并佝僂病、代謝性疾病、免疫缺陷性疾病或精神行為障礙等；患兒及其監(jiān)護人拒絕參與本研究。

1.2 方法 血清25-（OH）D3檢測和分組方法。所有患兒入院后均接受血清25-（OH）D3檢測，抽取患兒晨起空腹狀態(tài)下外周靜脈血3 mL，常規(guī)3 000 r/min進行離心處理，離心半徑15 cm，離心8 min，獲取血清樣本。由同組檢驗科人員在取得樣本12 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗完成血清25-（OH）D3檢測，血清 25-（OH）D3正常范圍為30～40 μg/L。本研究依據(jù)血清25-（OH）D3水平的分類標準[3]，將74例支氣管哮喘患兒分為VD正常組（>30 μg/L，n=38）、VD不足組（20～30 μg/L，n=22）和VD缺乏組（<20 μg/L，n=14）3個亞組。其中VD正常組男性患兒22例，女性患兒16例，平均年齡（7.95±1.53）歲，平均體質(zhì)量（25.84±3.62）kg；VD不足組男性13例，女性9例，平均年齡（8.02±1.72）歲，平均體質(zhì)量（25.91±3.83）kg；VD缺乏組男性患兒9例，女性患兒5例，平均年齡（7.94±1.60）歲，平均體質(zhì)量（25.86±3.77）kg。經(jīng)統(tǒng)計比較可知，VD正常組、VD不足組和VD缺乏組入組時基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。

所有患兒確診后由同組資深醫(yī)師判定病情嚴重程度[4]。（1）輕度。間歇短發(fā)作，每周發(fā)作≤1 次，夜間發(fā)作≤2 次/月，對睡眠和活動的影響較輕，峰值呼氣流速（peak expiratory flow rate，PEF）或第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second ，F(xiàn)EV1）≥預計值的80%，PEF變異率≤20%；（2）中度。每周發(fā)作次數(shù)≥2 次，夜間發(fā)作>2 次/月，對日?；顒雍退弋a(chǎn)生影響，PEF或FEV1占預計值的60%～80%，PEF變異率20%～30%；（3）重度。發(fā)作較頻繁，每周發(fā)作次數(shù)≥7 次，夜間發(fā)作的次數(shù)≥5 次/周，對日?；顒雍退咴斐蓢乐赜绊懀琍EF或FEV1<預計值的60%，PEF變異率>30%。

所有患兒均給予GINA方案規(guī)范治療，患兒及其監(jiān)護人均謹遵醫(yī)囑配合治療。治療結(jié)束后繼續(xù)觀察4周，采用兒童哮喘控制測試（childhood asthma control test，C-ACT）[5]評分評估臨床療效。C-ACT評分是根據(jù)支氣管哮喘患兒近4周的癥狀表現(xiàn)來進行評分，共包括7個項目，其中1—4采用0～3分制，由患兒單獨完成，5—7采用0～5分制，由患兒家長完成，得分范圍0～27 分。哮喘病情控制情況評價標準：≤19 分表示哮喘未控制，20～22 分表示哮喘病情得到部分控制，23～27 分表示哮喘病情得到良好控制。哮喘有效控制率=（部分控制例數(shù)+良好控制例數(shù)）/樣本總數(shù)×100%。

1.3 觀察指標 比較入院時不同血清25-（OH）D3水平患兒的病情嚴重程度以及接受GINA方案治療后的病情控制情況，分析入院時血清25-（OH）D3水平對支氣管哮喘患兒病情程度的評估效能。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)指標用百分比表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料先進行l(wèi)evene法和Kolmogorov-Smirnov（K-S）法檢驗，若滿足正態(tài)分布和方差齊性，用x±s表示，2組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析，若不滿足正態(tài)分布，則用“中位數(shù)（四分位數(shù)）”[M（Q1，Q3）]表示，組間比較用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。繪制ROC曲線評價血清25-（OH）D3水平對支氣管患兒病情程度的評估效能，利用約登指數(shù)（youden index，YI）尋找最佳截斷值，記錄曲線下面積（AUC）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），AUC>0.7表示具有一定評估價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同亞組患兒的血清25-（OH）D3水平比較 VD正常組、VD不足組和VD缺乏組的血清25-（OH）D3水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 不同血清25-（OH）D3水平患兒的病情嚴重程度比較 74例支氣管哮喘患兒病情程度包括輕度41例，中度25例，重度8例。因考慮到病情重度患兒的例數(shù)偏少，故為了方便統(tǒng)計，本研究將中度和重度合并（n=33），用中重度描述。VD正常組、VD不足組和VD缺乏組患兒的病情嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩兩比較，VD正常組、VD缺乏組的病情嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.000，P=0.157），但VD正常組病情嚴重程度明顯輕于VD不足組（χ2=6.656，P=0.010），見表2。

2.3 血清25-（OH）D3水平對支氣管哮喘患兒病情程度的評估價值 本研究繪制入院時血清25-（OH）D3水平評估支氣管哮喘患兒病情程度的ROC曲線，其中血清25-（OH）D3水平作為檢驗變量，支氣管哮喘病情程度為狀態(tài)變量（0=輕度，1=中重度）。ROC分析顯示，血清25-（OH）D3水平診斷中重度支氣管哮喘患兒的AUC為0.828，95%CI為0.725～0.930，最佳截斷值為19.14 μg/L，靈敏度為78.78%，特異度為78.05%，見圖1。

2.4 不同血清25-（OH）D3水平患兒的療效比較 經(jīng)過GINA方案規(guī)范治療后，依據(jù)C-ACT評分可知74例支氣管哮喘患兒哮喘未控制、部分控制和良好控制分別為19例、30例、25例，依次占比25.68%、40.54%、33.78%，哮喘有效控制率為74.32%（55/74）。不同血清25-（OH）D3水平亞組患兒的哮喘有效控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），VD正常組哮喘有效控制率明顯高于VD不足組（χ2=6.386，P=0.012），見表3。

3 討論

支氣管哮喘是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，大多情況下經(jīng)過積極規(guī)范治療后病情能得到良好的控制，但受兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不充分、免疫系統(tǒng)未完全建立等影響，患兒易受外界過敏原或空氣環(huán)境污染等刺激，導致病情反復發(fā)作，不僅會給患兒帶來身體上的明顯不適，還會對患兒日常生活、睡眠、學習以及社交等均產(chǎn)生不利影響。隨著臨床研究的深入，VD與支氣管哮喘病情嚴重程度以及哮喘控制情況的關系逐漸引起兒科工作者的關注，VD含量表達可能與哮喘控制不佳和病情進展之間存在某種關聯(lián)，VD不足可能是部分患兒治療后哮喘控制不佳的原因之一，積極探討兩者之間的內(nèi)在關系，對臨床加深疾病認識和充分評估病情程度尤為重要。

本研究依據(jù)血清25-（OH）D3水平分成3個亞組，發(fā)現(xiàn)VD正常組、VD缺乏組和VD不足組的病情嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與VD不足組比較，VD正常組病情嚴重程度明顯更輕（P<0.05），與沈佩芳等[6]結(jié)論相符，提示血清25-（OH）D3水平下降與支氣管哮喘病情加重存在緊密聯(lián)系。ROC曲線分析進一步顯示，血清25-（OH）D3水平診斷支氣管哮喘患兒病情為中重度的AUC為0.828，最佳截斷值為19.14 μg/L，靈敏度和特異度均尚可，表明血清25-（OH）D3有助于臨床評估支氣管哮喘的病情嚴重程度（AUC>0.7）。血清25-（OH）D3對支氣管哮喘病情嚴重程度的影響機制包括[7]：（1）輔助型T細胞2（thelper 2 cell，Th2）介導的炎癥通路是支氣管哮喘發(fā)生進展的重要機制，VD具有抑制炎癥、抗感染等多重作用，25-（OH）D3下降會減弱機體抗炎抗感染的屏障作用，使病情加重。（2）調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（regulatory cell，treg）是機體抑制過度免疫反應過程中的重要角色，但哮喘患者易出現(xiàn)Treg細胞群受損，表現(xiàn)為Treg細胞分化不足或功能缺陷，不利于病情控制。普遍認為25-（OH）D3水平低下是Treg細胞群受損的重要原因，25-（OH）D3水平低下和Treg細胞群受損共同促進支氣管哮喘患兒病情加重。

GINA方案是目前臨床治療支氣管哮喘的常用手段，此方案以吸入糖皮質(zhì)激素為主，旨在快速緩解癥狀和預防病情加重，但臨床實際顯示，仍有部分患兒治療后哮喘控制不佳，造成此現(xiàn)象的原因復雜多樣，其中25-（OH）D3水平低下是被日益關注和認可的可能原因。本研究顯示，VD正常組、VD缺乏組和VD不足組的哮喘有效控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中VD正常組的治療效果最佳，其次為VD缺乏組，最后為VD不足組，與毛莉莉等[8]報道相符。該報道發(fā)現(xiàn)25-（OH）D3水平與哮喘未控制程度呈顯著正相關（r=0.823），提示25-（OH）D3水平可能是哮喘控制不佳的危險因素。分析原因認為，VD不僅與Th2介導的炎癥通路機制和Treg細胞群緊密相關，而且25-（OH）D3低還可能降低糖皮質(zhì)激素的敏感性和增加呼吸道感染的概率，加大哮喘病情控制的治療難度[9]。

綜上所述，25-（OH）D3水平與兒童支氣管哮喘病情程度緊密相關，其含量表達可對病情進展、治療效果產(chǎn)生影響，為臨床充分評估患兒病情提供參考依據(jù)。

參考文獻

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