“調(diào)肝通腦法”在缺血性中風(fēng)治療中的應(yīng)用*

毛 果，伍大華，謝 樂(lè)，毛 葉，周勝?gòu)?qiáng)，謝 瑤，劉柏炎

（1.湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

中風(fēng)分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)兩大類(lèi)[1]。缺血性中風(fēng)（ischemic stroke）是一種由于多種原因引起的腦血管血流受阻或閉塞，出現(xiàn)永久性或暫時(shí)性的局部腦組織缺血、缺氧，從而導(dǎo)致腦部缺血灶發(fā)生不可逆損傷的疾病，占所有中風(fēng)類(lèi)型的70%～80%[2-3]。中風(fēng)為中醫(yī)“四大難證”之一，常表現(xiàn)有突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木等臨床表現(xiàn)，具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)缺血性中風(fēng)治療的常規(guī)方案主要包括藥物溶栓、介入治療、抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化及康復(fù)治療等，但尚存在一定的局限性。如溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，應(yīng)用抗凝藥、抗血小板藥物可能導(dǎo)致出血[4]，且肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙等卒中后遺癥尚無(wú)確切的治療手段。中醫(yī)藥干預(yù)缺血性中風(fēng)療效顯著，形成了獨(dú)特的中風(fēng)病診療理論體系，且積累了大量的名方和驗(yàn)方。近年來(lái)研究表明，中藥有效成分丹參酚酸B、黃芩苷等物質(zhì)能顯著改善缺血性中風(fēng)癥狀及預(yù)后[5]。中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)應(yīng)用前景廣闊。中風(fēng)臟腑病機(jī)與肝的關(guān)系最為緊密，其病本在肝，發(fā)病部位實(shí)質(zhì)在腦。現(xiàn)代醫(yī)家基于歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)肝與腦生理功能、病理特點(diǎn)和相互聯(lián)系的研究，在中醫(yī)相關(guān)臟象理論的指導(dǎo)下，概括出“肝腦相維”的觀點(diǎn)[6]。本文嘗試從肝腦相維理論角度著手，結(jié)合相關(guān)現(xiàn)代臨床與科研進(jìn)展，提出“調(diào)肝通腦法”并探討其在缺血性中風(fēng)治療中的應(yīng)用，旨在為缺血性中風(fēng)的臨床診療提供思路與理論依據(jù)。

1 肝腦相通以維系元神之機(jī)

肝與腦關(guān)系密切。古代醫(yī)家雖未直接提出“肝腦相維”理論，但對(duì)肝與腦的關(guān)系認(rèn)識(shí)相對(duì)已經(jīng)較為成熟?，F(xiàn)代學(xué)者進(jìn)一步對(duì)兩者關(guān)系進(jìn)行總結(jié)與創(chuàng)新，有了更深的理解和闡述，為從肝論治中風(fēng)等腦部疾病提供了夯實(shí)的理論支撐?！案文X相維”理論內(nèi)涵日趨成型，大體可從肝與腦在功能位置、經(jīng)絡(luò)循行、生理功能等3個(gè)方面的聯(lián)系進(jìn)行歸納。

1.1 肝腦在功能位置上的相互貫通 中醫(yī)“肝”的實(shí)質(zhì)為肝藏象，與人體神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)關(guān)系最為密切[7]。腦居顱腔之中，上至顱囟，下至風(fēng)府，掌控人體各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)運(yùn)行。肝與脊髓的位置界限可能尚不明確，甚至有現(xiàn)代學(xué)者[8]認(rèn)為應(yīng)將脊髓界定為中醫(yī)學(xué)“肝”之解剖實(shí)體范疇。腦與脊髓相通，肝與腦在結(jié)構(gòu)方面存在聯(lián)系。另外，中醫(yī)之肝應(yīng)不局限于現(xiàn)代解剖學(xué)所指范疇，不僅僅為實(shí)質(zhì)性的器官，更強(qiáng)調(diào)的是中醫(yī)藏象理論所指的“功能之肝”。這樣其位置范圍理當(dāng)更為廣泛，與腦的結(jié)構(gòu)關(guān)系亦更加緊密。

1.2 肝腦在經(jīng)絡(luò)循行上的相互聯(lián)通 足厥陰肝經(jīng)屬肝絡(luò)于膽，連接目系，上行出于額部，且與通髓達(dá)腦之督脈交會(huì)于巔頂而通于腦。正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔?！睔庋ㄟ^(guò)肝經(jīng)輸送至腦，病邪亦可經(jīng)此傳注。“三陰經(jīng)無(wú)頭痛，惟厥陰有頭痛，以其脈與督脈上會(huì)于巔也?！保ā秱姆ㄒE·頭痛》）厥陰頭痛，多為督脈不通，陽(yáng)氣不振，肝氣循經(jīng)挾寒邪上逆犯腦，又或?yàn)楦侮幪澨?，氣郁化火，上擾頭巔所致。氣血由經(jīng)絡(luò)循行上輸于腦，奉養(yǎng)元神，若肝陰虧虛或肝火內(nèi)動(dòng)，皆易生風(fēng)動(dòng)血，上攻于腦，致腦部脈絡(luò)不通甚至閉塞。由此，上述經(jīng)絡(luò)互聯(lián)互通關(guān)系形成了能維持氣血運(yùn)行條暢、元神功能正常的“肝-督脈-腦”通路運(yùn)行軸。該運(yùn)行軸能調(diào)控經(jīng)脈氣血在肝與腦之間的流注貫通，是肝腦相維的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。

1.3 肝腦在生理功能上的相互溝通 肝主疏泄，調(diào)氣機(jī)，又主藏血司濡養(yǎng)。腦主人體生命、精神活動(dòng)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)。“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也?！保ā额?lèi)證治裁·健忘》）兩者在生理功能上息息相關(guān)、相互影響，共主機(jī)體精神情志活動(dòng)。肝可調(diào)血，血以生髓，髓能養(yǎng)腦。肝氣疏泄有度，氣血調(diào)暢，腦髓得以濡養(yǎng)則腦清神聰。肝氣疏泄失常，氣血逆亂，腦神不能歸位則神機(jī)失用?！鹅`樞·本神》中提到：“隨神往來(lái)者謂之魂。”腦為元神之府，主宰人體的情志與思維活動(dòng)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备紊峄曛髦\慮，成為腦發(fā)揮高級(jí)思維能力的必要條件，可見(jiàn)肝與腦共同維系著人體的思維意識(shí)活動(dòng)。另一方面，“肝主身之筋膜”（《素問(wèn)·痿論篇》），為“罷極之本”。肝血充分滋養(yǎng)筋膜，機(jī)體才能強(qiáng)健有力、活動(dòng)自如。肝與運(yùn)動(dòng)息息相關(guān)卻由腦統(tǒng)帥。《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足……懈怠安臥?！备闻c腦協(xié)調(diào)配合完成運(yùn)動(dòng)功能。此外，肝氣通于目，視覺(jué)賴(lài)于腦，肝腦與視力感知功能的正常發(fā)揮均有直接關(guān)系。肝失疏泄，或肝血不足，或腦神失用等，都能引起目失濡養(yǎng)，影響視覺(jué)功能。反之，腦的病變也能直接導(dǎo)致肝的諸多功能失調(diào)。

2 “肝腦相維”理論與缺血性中風(fēng)

2.1 缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 有關(guān)缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)是歷代醫(yī)家研究與闡述的重要問(wèn)題，不同時(shí)代的理解有所差異，視角不同則對(duì)其病因病機(jī)的把握亦會(huì)出現(xiàn)對(duì)某一致病因素或發(fā)病機(jī)理的偏重。不同醫(yī)家或?qū)W派對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)也各有特點(diǎn)，總體上處于不斷發(fā)展與完善的過(guò)程。唐宋以前多以“外風(fēng)”立論?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”其提出外風(fēng)所致偏枯之證。東漢張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。”其首次提出“中風(fēng)”病名。隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論》提出：“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也。”宋朝《太平圣惠方》記載中風(fēng)由“臟腑久虛，氣血衰弱……邪氣毒風(fēng)，從外而入，傷于經(jīng)絡(luò)”所致。以上多可概括為“正氣不足、外風(fēng)入中”是導(dǎo)致中風(fēng)的主要原因?，F(xiàn)代研究[9]表明，流感能增加患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，接種流感疫苗對(duì)降低這種風(fēng)險(xiǎn)有一定的保護(hù)作用。這印證了“外風(fēng)”確實(shí)在一定程度上能促進(jìn)缺血性中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展，外邪入體久久不散引起內(nèi)環(huán)境失調(diào)，元?dú)夂膿p、痰瘀橫生以誘發(fā)中風(fēng)之變。

“內(nèi)風(fēng)致病”論從金元時(shí)期開(kāi)始逐漸占主導(dǎo)地位，如金元四大家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)各有見(jiàn)解：劉完素開(kāi)創(chuàng)“心火暴甚、熱極生風(fēng)”先河，張從正主張“肝木亢盛、郁發(fā)動(dòng)風(fēng)”，李東垣強(qiáng)調(diào)“正氣虧虛、內(nèi)風(fēng)上擾”，朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為“痰濕郁熱、血虛風(fēng)動(dòng)”。另外，明代醫(yī)家張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之論，認(rèn)為中風(fēng)以“內(nèi)傷積損”為根本。李中梓首次提出將中風(fēng)病機(jī)歸納為風(fēng)、火、痰、虛、氣、血六類(lèi)，以肝腎陰虛證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、肝陽(yáng)上亢證為基本證型。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”其指出肝陽(yáng)上亢、內(nèi)風(fēng)眩動(dòng)的發(fā)病機(jī)理。王清任提出“元?dú)馓潛p，氣血瘀滯”的觀點(diǎn)，認(rèn)為氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，腦絡(luò)筋脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。近現(xiàn)代醫(yī)家在繼承和發(fā)展前代學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)之上，結(jié)合西方醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)，有了更進(jìn)一步理解。如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次將內(nèi)中風(fēng)分為“腦充血”和“腦貧血”，缺血性中風(fēng)歸為“腦貧血”范疇，治療上以平肝潛陽(yáng)為要。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)主張缺血性中風(fēng)基本病機(jī)應(yīng)為“血脈瘀阻，經(jīng)絡(luò)不暢”[10]。王永炎創(chuàng)立了“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為中風(fēng)由瘀毒、熱毒等毒邪損傷腦絡(luò)所致[11]。呂晶[12]認(rèn)為缺血性中風(fēng)辨證當(dāng)以肝腎陰虛為本，腦絡(luò)瘀滯為標(biāo)。綜上所述，缺血性中風(fēng)病機(jī)責(zé)之于肝，肝臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)在中風(fēng)病因病機(jī)中具有不可替代性。

2.2 “肝腦相維”主導(dǎo)缺血性中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程 關(guān)于缺血性中風(fēng)的病位，古代醫(yī)家并未進(jìn)行定論，多認(rèn)為發(fā)病在頭部。如《靈樞·五亂》言：“亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！敝敝两t(yī)家通過(guò)不斷汲取西方醫(yī)學(xué)相關(guān)理論才進(jìn)一步確立了其病位實(shí)質(zhì)在腦的觀點(diǎn)。隨著影像醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已明確腦為缺血性中風(fēng)的病變部位。缺血性中風(fēng)除了腦部的本身病變之外，與其他臟腑病變有直接關(guān)系?！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”清代名醫(yī)尤在涇認(rèn)為“中風(fēng)之病，其本在肝”。中風(fēng)主要病機(jī)在肝，千百年來(lái)多有定論。缺血性中風(fēng)作為其主要類(lèi)型，亦理當(dāng)如此。肝與腦在生理上相互作用，病理上互為影響。肝臟病變能直接累及于腦，引發(fā)中風(fēng)諸癥。因此，“肝腦相維”在缺血性中風(fēng)的病變過(guò)程中具有重要作用，主要有以下幾點(diǎn)：其一，肝陰虧耗，瘀阻腦絡(luò)。素體陰液不足，或久病耗傷，或水不涵木，致肝失濡潤(rùn)，陰虛火旺，虛火久蒸，干血內(nèi)結(jié)于腦絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯不通，發(fā)為中風(fēng)。其二，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰瘀上引。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，引生肝熱，郁熱引動(dòng)肝風(fēng)，挾痰瘀上犯，壅滯絡(luò)道，蒙蔽清竅，痰動(dòng)瘀結(jié)則風(fēng)生。其三，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅。情志內(nèi)傷，氣郁化火或暴怒傷肝，肝陽(yáng)偏亢，氣血逆亂，向上擾亂清竅，以致陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，絡(luò)損瘀阻。其四，肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝血不足，氣血虧損，推血上行乏力，脈道不充，腦脈失養(yǎng)，血流不暢，則腦脈瘀滯不通。缺血性中風(fēng)雖表現(xiàn)為多種證型，但所有證型的統(tǒng)一特征均不外乎各種原因引發(fā)肝臟失調(diào)所導(dǎo)致的腦府失養(yǎng)。缺血性中風(fēng)發(fā)病與腦部血管病變存在直接關(guān)系，腦絡(luò)瘀滯或不通導(dǎo)致的腦部供血不足貫穿缺血性中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的始終。現(xiàn)代機(jī)理研究也間接證實(shí)了“肝腦相維”與缺血性中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性。一項(xiàng)對(duì)135 602例非酒精性脂肪性肝病患者與心血管疾病的發(fā)生相關(guān)性的薈萃分析[13]顯示，非酒精性脂肪肝引起的脂肪變性能逐步增加頸動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)；有研究[14]指出，中風(fēng)和其他心血管疾病與肝臟疾病的各種生物標(biāo)志物和參數(shù)有關(guān)；一項(xiàng)針對(duì)急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后24 h的回顧性研究[15]顯示，總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）水平與卒中嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，肝臟在急性缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。

3 調(diào)肝通腦法是治療缺血性中風(fēng)的重要方法

腦絡(luò)不通為缺血性中風(fēng)的主要病理特征，治療關(guān)鍵在于通腦絡(luò)，故臨床應(yīng)充分利用中醫(yī)藥辨證論治的特色，抓住缺血性中風(fēng)各證型的本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)通腦活絡(luò)之功效。有研究[16]通過(guò)分析和探討20位國(guó)醫(yī)大師治療缺血性中風(fēng)的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)活血化瘀類(lèi)藥應(yīng)用最多，其次為平肝息風(fēng)類(lèi)藥，且以歸肝經(jīng)的藥物排在首位；一項(xiàng)基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析國(guó)家專(zhuān)利數(shù)據(jù)庫(kù)中治療缺血性中風(fēng)的研究[17]表明，治療缺血性中風(fēng)應(yīng)優(yōu)先選擇活血化瘀類(lèi)藥物；有研究[18]在《中風(fēng)病良方大全》中搜集了948份治療缺血性中風(fēng)的處方，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)有68.3%的中藥歸肝經(jīng)，另外應(yīng)用頻率排名前10的藥物中活血化瘀類(lèi)有6味。因此，“調(diào)肝通腦法”可作為中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)的基本治法，其含義有四：其一，滋陰柔肝以通腦，用于治療辨證屬肝陰不足、瘀阻腦絡(luò)者。癥見(jiàn)半身不遂，舌強(qiáng)語(yǔ)塞，或手足蠕動(dòng)或震顫，口干目澀，五心煩熱，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)弦。方用柔肝通絡(luò)湯加減。方中重用白芍、丹參，養(yǎng)陰柔肝以舒筋脈，活血化瘀以通腦絡(luò)；桑葚、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，配天麻以平肝息風(fēng)，共助柔肝育陰之效；絡(luò)石藤、豨薟草、地龍、大伸筋合用，增舒筋、活血、通絡(luò)之用；佐以山楂和胃助運(yùn)。研究[19]顯示，柔肝通絡(luò)湯能有效降低缺血性中風(fēng)陰虛絡(luò)瘀證患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，且療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。其二，化痰清肝以通腦，可用于治療辨證屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰濁上引者。癥見(jiàn)口眼歪斜、言語(yǔ)不利，或肢體麻木、半身不遂，伴頭暈?zāi)垦?、嘔吐痰涎，甚則神志改變，舌苔厚膩，脈弦滑。方用滌痰通絡(luò)湯加減。方中法半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲化痰利濕開(kāi)竅；膽南星、竹茹祛風(fēng)清熱滌痰；配地龍、全蝎、制白附子、僵蠶息風(fēng)化痰止痙，祛除入絡(luò)之血瘀。諸藥合用，共奏滌痰開(kāi)竅、清肝息風(fēng)之功。其三，息風(fēng)平肝以通腦，可用于治療辨證屬肝陽(yáng)上亢、風(fēng)陽(yáng)上擾者。癥見(jiàn)半身不遂，口眼歪斜，言謇語(yǔ)塞或失語(yǔ)，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或數(shù)。方用熄風(fēng)通絡(luò)湯加減。方中天麻、鉤藤、刺蒺藜平降肝陽(yáng)；杜仲、桑寄生滋水涵木，補(bǔ)益肝腎；丹參、雞血藤、山楂活血養(yǎng)血，祛瘀生新；佐葛根、豨薟草舒通經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏平肝潛陽(yáng)、活血通絡(luò)之效。其四，養(yǎng)血補(bǔ)肝以通腦，可用于治療辨證屬肝血不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者。癥見(jiàn)半身不遂，或肢體震顫，關(guān)節(jié)拘急，肌肉目閏動(dòng)，爪甲不榮，夜寐多夢(mèng)，視物模糊，皮膚瘙癢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。方用養(yǎng)血通絡(luò)湯加減。方中白芍、黃精、枸杞子、沙苑子補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血；當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參、雞血藤補(bǔ)血活血以通絡(luò)；烏梢蛇、秦艽、蜂房增祛風(fēng)通絡(luò)之效。全方補(bǔ)血養(yǎng)肝，活血通絡(luò)。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床治療缺血性中風(fēng)應(yīng)注重肝與腦的辯證關(guān)系，通過(guò)調(diào)理肝氣以通腦絡(luò)，或滋陰柔肝，或化痰清肝，或息風(fēng)平肝，或養(yǎng)血補(bǔ)肝，使肝氣暢達(dá)則腦府氣機(jī)調(diào)和、血脈暢通，通瘀滯之脈管、已閉之清竅。腦脈已通，則神明得復(fù)。肝與腦能通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行產(chǎn)生緊密聯(lián)系，且在功能動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)方面存在相互作用[20～21]；肝藏象相關(guān)功能的調(diào)節(jié)區(qū)能在大腦皮層定位，表明肝與腦的密切關(guān)聯(lián)[22]。有學(xué)者根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)，絡(luò)主血”理論，提出中風(fēng)病位在腦血脈之分支“絡(luò)脈”[23-24]。血瘀為缺血性中風(fēng)主要病機(jī)之一，腦絡(luò)瘀滯或不通伴隨著缺血性中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。因此，缺血性中風(fēng)臨證采用“調(diào)肝通腦治法”時(shí)應(yīng)酌情配以化瘀通絡(luò)之藥，以增通腦、護(hù)腦之效。