醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院成本管控的影響及對(duì)策研究

周 穎

(南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

0 引言

新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效。2017 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出:進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種，實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式[1]。在此背景下，各地相繼實(shí)施DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式改革。但實(shí)踐中，該模式雖然可以減少醫(yī)療服務(wù)的碎片化，但也使得醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算更加細(xì)化，每個(gè)DRGs 都對(duì)應(yīng)有明確的費(fèi)用歸屬。在這種情況下，一些原本以傳統(tǒng)方式進(jìn)行的費(fèi)用核算方法已經(jīng)無法滿足要求，醫(yī)院需要具備更為細(xì)致、準(zhǔn)確的成本分析能力來應(yīng)對(duì)新的付費(fèi)模式帶來的變化。醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式作為一種引領(lǐng)醫(yī)療支付改革的方式，在公立醫(yī)院成本控制方面帶來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

1 DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式概述

DRGs(Diagnosis Related Groups)是指疾病診斷相關(guān)分組，是一種管理工具，其原理為按照疾病的類型、病情的嚴(yán)重程度，以及治療方式、疾病的并發(fā)癥、合并癥等因素，把臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同組，以組為單位打包制訂醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[2]。DRGs 付費(fèi)旨在激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，通過縮短平均住院時(shí)間、降低患者的誘導(dǎo)性醫(yī)療消費(fèi)，進(jìn)而控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。在醫(yī)保支付過程中，應(yīng)用DRGs 付費(fèi)方式可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及患者的三方共贏，如可以降低出現(xiàn)醫(yī)?；鸪У葐栴}的概率，增強(qiáng)醫(yī)院診療行為的規(guī)范性，讓患者享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，等等。

成本管理指的是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中開展的成本核算、分析、決策以及控制等活動(dòng)，可以增產(chǎn)節(jié)支，促進(jìn)內(nèi)部改革[3]。公立醫(yī)院成本管理是根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)置成本管理目標(biāo)，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中做好成本規(guī)劃、成本計(jì)算、成本控制以及業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)等方面工作，以最低的成本投入、最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、最佳的患者滿意度以及最高的醫(yī)保費(fèi)用支付水平達(dá)到滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求的目的，從而保證了醫(yī)院和患者的利益最大化。

2 DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式下醫(yī)院成本管理中存在的問題

2.1 醫(yī)院對(duì)成本管控的理念存在偏差

在DRGs 醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)院需要利用DRGs支付限額倒逼成本控制，通過增強(qiáng)醫(yī)療行為的規(guī)范性與診療方案的合理性，降低運(yùn)營(yíng)成本。然而，目前大部分公立醫(yī)院開展的成本管理工作，仍然沿用傳統(tǒng)的管理方法，例如僅根據(jù)會(huì)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)各種費(fèi)用數(shù)據(jù)，導(dǎo)致成本管理仍然停留在基礎(chǔ)層面。傳統(tǒng)的成本管理方法，在DRGs 支付方式下參考價(jià)值有限，醫(yī)院需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變成本理念，應(yīng)結(jié)合DRGs 病種付費(fèi)政策，探索與支付模式相匹配的病種成本核算和項(xiàng)目成本核算方式，從源頭和醫(yī)療過程中控制醫(yī)院成本[4]。

2.2 業(yè)財(cái)融合度不高

一直以來，醫(yī)院的成本管理僅停留在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，醫(yī)生對(duì)成本管控的意識(shí)不強(qiáng)，并沒有意識(shí)到醫(yī)療過程是醫(yī)療成本控制的最主要環(huán)節(jié)，更未意識(shí)到醫(yī)生是醫(yī)療成本控制的第一責(zé)任人。而財(cái)務(wù)部門相對(duì)缺乏醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，只能停留在基礎(chǔ)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的“事后算賬”上。業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)部門融合度不高，缺乏建立有效的溝通培訓(xùn)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理不能做到事前、事中控制，從而導(dǎo)致成本控制效果不理想。

2.3 未能建立完善的成本管控績(jī)效考核機(jī)制

在DRGs 醫(yī)保付費(fèi)方式下，完善醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)績(jī)效結(jié)果的反饋監(jiān)督，能夠有效促進(jìn)醫(yī)院及科室的學(xué)科發(fā)展建設(shè)，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的績(jī)效管理以科室為核算單元，統(tǒng)計(jì)獲取關(guān)鍵工作量指標(biāo)，再結(jié)合醫(yī)務(wù)相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量和效率評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目激勵(lì)及科室成本考核。傳統(tǒng)的績(jī)效管理忽略了DRGs 病組在不同科室、不同疾病、不同病人間診療方式及醫(yī)療資源消耗間的差異，忽略了醫(yī)療技術(shù)難度(CMI/RW)、時(shí)間消耗、費(fèi)用消耗等指標(biāo)考核，無法適應(yīng)DRGs 付費(fèi)模式下的精益化管理要求。

2.4 信息化建設(shè)水平相對(duì)落后

DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式的推廣，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療管理信息化水平提出了更高的要求。因?yàn)檫@種付費(fèi)模式的實(shí)施需要醫(yī)院更好地監(jiān)控和分析病案數(shù)據(jù)，以確保診療信息的準(zhǔn)確性和完整性，從而為費(fèi)用的合理核算提供支持。然而，一些公立醫(yī)院在信息化建設(shè)方面仍存在不足，可能導(dǎo)致病案數(shù)據(jù)的錄入不規(guī)范、信息的不準(zhǔn)確，進(jìn)而影響醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定以及醫(yī)院成本管理的準(zhǔn)確性。

2.5 醫(yī)院在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療成本間難以平衡

DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)效率的同時(shí)，也增加了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求。然而，這種付費(fèi)模式所引導(dǎo)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，往往無法完全準(zhǔn)確地反映醫(yī)院為提升服務(wù)質(zhì)量而投入的額外資源。這導(dǎo)致一些醫(yī)院可能因?yàn)樘嵘?wù)質(zhì)量而增加的成本難以獲得合理的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，從而可能降低醫(yī)院在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的積極性。

3 醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本控制對(duì)策

醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量的同時(shí)，也帶來了一系列新的成本管理問題。公立醫(yī)院在面對(duì)這一挑戰(zhàn)時(shí)，需要從成本分析能力、服務(wù)質(zhì)量提升、信息化支撐等多個(gè)角度著手，以確保在新的付費(fèi)模式下能夠更好地應(yīng)對(duì)成本管理的挑戰(zhàn)。

3.1 重建成本管控理念，加強(qiáng)成本分析能力

公立醫(yī)院需要從根本上重建成本管控的理念，使其融入醫(yī)院管理的核心戰(zhàn)略之中。醫(yī)院管理層應(yīng)明確意識(shí)到，成本控制不僅關(guān)乎財(cái)務(wù)問題，更影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在重建成本管控理念的基礎(chǔ)上，醫(yī)院需要加強(qiáng)成本分析能力的培養(yǎng)。醫(yī)院應(yīng)引入現(xiàn)代成本管理方法，如目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法，通過詳細(xì)地分析治療過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)和資源的使用情況，更準(zhǔn)確地計(jì)算出每個(gè)DRGs 對(duì)應(yīng)的實(shí)際成本，這種方法能夠幫助醫(yī)院準(zhǔn)確識(shí)別出高成本環(huán)節(jié)和資源浪費(fèi)，從而指導(dǎo)成本控制的重點(diǎn)。

值得注意的是，加強(qiáng)成本分析能力并非一蹴而就的過程，醫(yī)院需要培訓(xùn)專業(yè)人員，使他們掌握現(xiàn)代成本管理的技能，能夠運(yùn)用合適的工具和方法進(jìn)行成本分析?？偟膩碚f，通過使成本管控理念深入人心，增強(qiáng)成本分析能力，醫(yī)院可以更精確地掌握成本結(jié)構(gòu)，更有針對(duì)性地制訂成本控制策略，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。

3.2 加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員成本管控意識(shí)

醫(yī)院應(yīng)積極推動(dòng)業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門的融合。業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門之間應(yīng)建立定期溝通渠道，定期交流數(shù)據(jù)和信息，通過建立跨部門的信息共享機(jī)制，向醫(yī)護(hù)人員普及成本知識(shí)，使其了解各項(xiàng)診療過程所涉及的成本，明白自己的行為對(duì)醫(yī)院成本有何影響，業(yè)務(wù)部門可以更好地了解醫(yī)院的成本情況，從而更有效地規(guī)劃和使用資源，更積極地參與成本管控[5]。

同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)通過內(nèi)部培訓(xùn)和溝通，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)成本的認(rèn)知，建立跨部門的合作機(jī)制，鼓勵(lì)不同領(lǐng)域的專業(yè)人員共同參與成本分析，以確保分析結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性。通過多部門協(xié)作加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療不合理費(fèi)用的監(jiān)管，合理控制成本費(fèi)用。在這一過程中，醫(yī)護(hù)人員可以明確了解自身在成本控制中的角色，認(rèn)識(shí)到每個(gè)人的行為和決策都會(huì)影響到醫(yī)院的成本，醫(yī)院應(yīng)通過將成本信息透明化，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員更積極地參與成本管控，將成本降至最低，同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 優(yōu)化臨床路徑，完善病案首頁

DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式下，醫(yī)院需要更高效地提供醫(yī)療服務(wù)，因此，優(yōu)化臨床路徑顯得尤為重要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與臨床專家緊密合作，重新評(píng)估病種的診療流程，尋找優(yōu)化空間，削減不必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)療服務(wù)的效率。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注病案首頁的完善，這份記錄了患者基本信息、診斷、治療方案等內(nèi)容的文檔，對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制訂至關(guān)重要。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁內(nèi)容的審核，確保其中的信息準(zhǔn)確、完整，以支持醫(yī)保費(fèi)用的合理核算[6]。

3.4 控制采購成本，優(yōu)化病種成本

醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式的實(shí)施使得公立醫(yī)院需要更加關(guān)注采購成本的控制，以降低醫(yī)院的總體成本，優(yōu)化采購管理和病種成本分析成為醫(yī)院應(yīng)對(duì)成本管理挑戰(zhàn)的重要策略之一。醫(yī)院可以與供應(yīng)商建立更緊密的合作關(guān)系，通過合理談判獲得更有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格。同時(shí)，醫(yī)院還可以充分實(shí)施好集中采購制度，將不同部門的采購需求整合在一起，從而獲得更有利的議價(jià)空間。此外，醫(yī)院可以利用醫(yī)保部門推行的藥品耗材帶量采購降低成本。通過這些方式，醫(yī)院可以有效降低藥品和醫(yī)療耗材等方面的采購成本，減輕財(cái)務(wù)壓力。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還應(yīng)深入剖析不同病種的治療過程，找出各病種的主要成本構(gòu)成因素，制訂有針對(duì)性的成本控制策略，減少不必要的費(fèi)用開支。通過合理的采購策略和有針對(duì)性的病種成本分析，醫(yī)院可以降低總體成本，提高財(cái)務(wù)效益，為DRGs 項(xiàng)目成本控制和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.5 優(yōu)化績(jī)效考核方案，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員成本管控的積極性

在醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院可通過優(yōu)化績(jī)效考核方案建立激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與成本管控的積極性，進(jìn)一步提高醫(yī)院的效率和質(zhì)量。

首先，醫(yī)院應(yīng)調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)，將與成本管控相關(guān)的指標(biāo)納入考核體系。如將醫(yī)療服務(wù)效率和資源利用率相關(guān)的指標(biāo)納入考核范圍，包括CMI 值(醫(yī)療技術(shù)難度)、日間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、高低倍率等指標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員了解其行為與決策將直接影響醫(yī)院的成本控制和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。這種變革可以促使醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)更加注重成本效益，從而減少不必要的費(fèi)用開支。

其次，醫(yī)院還應(yīng)設(shè)立與成本管控相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制，以鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與成本控制。例如，醫(yī)院可以設(shè)立成本節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、DRGs 結(jié)算盈利獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)在成本控制、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制方面表現(xiàn)出色的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)和榮譽(yù)。

最后，醫(yī)院需要優(yōu)化績(jī)效考核方案，建立公平、透明的考核機(jī)制?？芍朴喎蛛A段的目標(biāo)，并根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定激勵(lì)指標(biāo)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。在這個(gè)過程中，醫(yī)院應(yīng)確?？己酥笜?biāo)的科學(xué)性和可操作性，避免過于片面追求成本降低而影響醫(yī)療質(zhì)量，激勵(lì)機(jī)制應(yīng)公平合理，避免出現(xiàn)因?yàn)槌杀究刂撇划?dāng)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況。

總之，通過調(diào)整考核指標(biāo)、設(shè)立激勵(lì)機(jī)制，并確保考核的科學(xué)性和公平性，醫(yī)院可以促使醫(yī)務(wù)人員更積極地參與成本管控，達(dá)到成本降低與醫(yī)療質(zhì)量提升的雙贏局面。

3.6 完善信息化支撐，實(shí)時(shí)優(yōu)化控制成本

首先，醫(yī)院應(yīng)引入先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集和監(jiān)控。通過建立成本數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院可以隨時(shí)掌握不同項(xiàng)目、部門和病種的成本情況。這種實(shí)時(shí)監(jiān)控使醫(yī)院能夠更快地發(fā)現(xiàn)成本異常和波動(dòng)，及時(shí)采取調(diào)整措施，防范成本失控的風(fēng)險(xiǎn)。此外，信息化系統(tǒng)還可以為醫(yī)院提供更精細(xì)化的成本分析和預(yù)測(cè)能力。通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，醫(yī)院可以了解不同病種和治療流程的成本構(gòu)成，找出高成本環(huán)節(jié)和資源浪費(fèi)點(diǎn)。

其次，基于數(shù)據(jù)模型，醫(yī)院還可以進(jìn)行成本的預(yù)測(cè)和模擬，為制訂成本控制策略提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院可以建立跨部門的信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門和管理層之間的信息共享，以便提高溝通效率，確保各部門準(zhǔn)確了解成本情況，共同制訂成本控制策略。

4 結(jié)語

DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式作為一種與疾病診斷和治療相關(guān)的付費(fèi)方式，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院服務(wù)的效益和質(zhì)量，引發(fā)了醫(yī)院在成本管理方面的新挑戰(zhàn)。醫(yī)保DRGs付費(fèi)模式的推廣實(shí)施，不僅對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生了深刻影響，也對(duì)醫(yī)院的成本控制提出了更高的要求。本文通過回顧DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式改革的背景和目的，解析其對(duì)公立醫(yī)院成本管理所帶來的變革，分析新醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院成本管理中存在的問題，并提出一系列對(duì)策，希望協(xié)助公立醫(yī)院更好地適應(yīng)DRGs 醫(yī)保付費(fèi)模式改革的要求，有效提升醫(yī)院成本管控水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置和優(yōu)化使用，指導(dǎo)公立醫(yī)院適應(yīng)新的醫(yī)保結(jié)算方式，加強(qiáng)成本管理，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，具有一定的理論和實(shí)際意義。