中國商業(yè)健康保險(xiǎn)：需求滿足、市場法則與高質(zhì)量發(fā)展

王 琬

一、引言

中國商業(yè)健康保險(xiǎn)是伴隨20 世紀(jì)80 年代國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)業(yè)而出現(xiàn)的。近10 多年來，在國家政策的大力支持下，商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了保費(fèi)收入的快速增長和市場規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)張，但總體上仍然處于滯后狀態(tài)。商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給與公眾的健康保障需求之間依然存在著巨大缺口。在中國式現(xiàn)代化全面提速和健康中國建設(shè)成為重要發(fā)展目標(biāo)的大背景下，加快推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展意義重大。

首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)是完善多層次醫(yī)療保障體系的必要舉措。2020 年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出2030 年要全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，能夠?qū)ζ浔Ｕ戏秶夂捅Ｕ纤街系尼t(yī)療費(fèi)用提供進(jìn)一步保障，通過市場化的方式形成多元風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，既能夠有效緩解公共財(cái)政壓力，也可以滿足公眾更高水平的保障需要。其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)是促進(jìn)我國保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展的重要方面。保險(xiǎn)業(yè)是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的重要產(chǎn)業(yè)，在國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展中占有重要地位。以美國為代表的歐美發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的保險(xiǎn)市場滲透率高達(dá)12%，亞洲地區(qū)日本保險(xiǎn)市場的滲透率也已達(dá)到8%，而我國截至2022 年原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為4.7 萬億元人民幣，保險(xiǎn)市場滲透率僅為3.9%，與發(fā)達(dá)國家仍有較大差距。①羅蘭貝格：《中國健康險(xiǎn)市場發(fā)展及展望白皮書》， 2022 年，第5 頁；中國保費(fèi)收入與市場滲透率根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理計(jì)算。其中，作為保險(xiǎn)業(yè)重要支柱的商業(yè)健康保險(xiǎn)呈現(xiàn)快速增長勢頭，2022 年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8653 億元，2012 年至2022 年的年復(fù)合增長率高達(dá)25.93%，增速是中國保險(xiǎn)市場總體增速13%的近兩倍，但其占保險(xiǎn)市場總體規(guī)模之比僅為18%。①根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理計(jì)算。這一組數(shù)據(jù)顯示了中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間巨大。再次，商業(yè)健康保險(xiǎn)是滿足公眾多樣化健康保障需求的基本途徑。在實(shí)現(xiàn)共同富裕的進(jìn)程中，公眾對健康保障的認(rèn)識和標(biāo)準(zhǔn)在不斷提升，需要更多滿足不同人群的個性化健康保障服務(wù)。②何文炯：《建設(shè)適應(yīng)共同富裕的社會保障制度》，《社會保障評論》2022 年第1 期。多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)可以使處于不同收入階層的消費(fèi)群體能夠根據(jù)自身的需求與預(yù)算選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品，也可以提供更加高效便捷的治療途徑、更多的服務(wù)供給者和更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備?？梢?，商業(yè)健康保險(xiǎn)給予了公眾更多選擇。

供求規(guī)律是市場經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場同樣適用。需求和供給是決定市場價格的兩種相互獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)力量，只有當(dāng)需求和供給在量上達(dá)到相等時，市場才能達(dá)到均衡狀態(tài)。大部分研究認(rèn)同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、收入狀況、風(fēng)險(xiǎn)水平以及風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知等是影響健康保險(xiǎn)需求的重要因素，其中風(fēng)險(xiǎn)水平和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是保險(xiǎn)產(chǎn)品購買意愿產(chǎn)生的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和收入狀況是購買能力提升的前提條件。③宋平凡、祁毓、徐娟：《供給側(cè)改革背景下保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展模式檢驗(yàn)：經(jīng)濟(jì)驅(qū)動還是風(fēng)險(xiǎn)驅(qū)動——基于面板 Var 模型的實(shí)證研究》，《保險(xiǎn)研究》2017 年第10 期。健康保險(xiǎn)供給的影響因素及其作用機(jī)制更為復(fù)雜，其中宏觀層面的制度供給和微觀層面的公司經(jīng)營行為等對其影響較大。④鄭偉、劉永東、鄧一婷：《保險(xiǎn)業(yè)增長水平、結(jié)構(gòu)與影響要素：一個國際比較的視角》，《經(jīng)濟(jì)研究》2010 年第8 期?，F(xiàn)階段，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場具有較為明顯的“需求側(cè)主導(dǎo)”特征，供給側(cè)的發(fā)展方向則偏離市場化取向，市場法則難以發(fā)揮作用，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)失衡，有效供給不足。⑤楊斐滟、何薇、陳滔：《中國人身險(xiǎn)行業(yè)的增長動力研究——基于供需雙側(cè)的視角》，《保險(xiǎn)研究》2022 年第12 期；鄭功成：《健康中國建設(shè)與全民醫(yī)保制度的完善》，《學(xué)術(shù)研究》2018 年第1 期?；诖耍疚臉?gòu)建了“需求滿足—市場法則—高質(zhì)量發(fā)展”的邏輯框架，旨在從需求和供給兩端對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的增長動力和制約因素進(jìn)行探討，為推動其高質(zhì)量發(fā)展提供基本思路與對策建議。

二、需求滿足：需求高漲決定了中國商業(yè)健康保險(xiǎn)具有廣闊前景

公眾健康保障需求的高漲是推動中國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要增長動力。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)水平和公眾健康意識不斷提升，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成和現(xiàn)代保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的重要支柱，有著廣闊的發(fā)展前景。

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛在消費(fèi)群體規(guī)模日益壯大

收入水平是影響商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的重要因素，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的提高能夠顯著促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求。當(dāng)前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要消費(fèi)群體仍是中高收入家庭。根據(jù)麥肯錫公司的調(diào)研，中國城鎮(zhèn)中約有30%的居民購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)，有20%左右的居民有近期購買計(jì)劃。家庭月收入低于4500 元的群體，健康險(xiǎn)滲透率為27%；家庭月收入在4500—11000 元的中上收入階層，滲透率增至近40%；家庭月收入超過11000 元的富裕人群，滲透率增至50%以上。⑥吳文達(dá)、蘇慕佳、唐華：《中國的商業(yè)健康保險(xiǎn)：尋求制勝之道》，麥肯錫報(bào)告，第2 頁，2022 年。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，對于中高收入群體，生命健康、人身安全等是他們最關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素，在經(jīng)濟(jì)水平提升的背景下購買壽險(xiǎn)及健康險(xiǎn)是多數(shù)中高收入群體降低或轉(zhuǎn)移相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的首要投資選擇。目前，我國中等收入群體有4 億人左右，約占全國總?cè)丝诘?0%。⑦趙如：《推動中等收入群體擴(kuò)容提質(zhì)》，《中國社會科學(xué)報(bào)》2023 年6 月21 日。雖然中等收入群體比重不高，但絕對人數(shù)已相當(dāng)可觀，約相當(dāng)于美國中等收入群體人數(shù)的兩倍，約相當(dāng)于歐盟所有國家中等收入群體人數(shù)的總和。⑧李實(shí)、楊修娜：《中等收入群體與共同富?！?，《經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊》2021 年第3 期。我國即將跨入高收入國家行列，在實(shí)現(xiàn)共同富裕、推進(jìn)橄欖型社會構(gòu)建的發(fā)展目標(biāo)指引下，中產(chǎn)階級群體規(guī)?？焖賶汛?，預(yù)計(jì)到2035 年中等收入人群比重有望超過50%。潛在的龐大保險(xiǎn)客戶群體決定了我國商業(yè)健康保險(xiǎn)將是一個可供商業(yè)保險(xiǎn)公司等市場主體開拓的巨大市場。

（二）城鄉(xiāng)居民消費(fèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付能力持續(xù)提升

中等收入群體的穩(wěn)固與擴(kuò)大，在引導(dǎo)社會消費(fèi)、促進(jìn)消費(fèi)升級的同時，會創(chuàng)造規(guī)模巨大的市場購買力，從而推動商業(yè)健康保險(xiǎn)支付能力的持續(xù)提升。中國家庭收入調(diào)查(CHIP)的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，中等收入群體的消費(fèi)總支出約占全國總體的46.5%，其中醫(yī)療支出占全國的43.2%。①李實(shí)、楊修娜：《中等收入群體與共同富?！?，《經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊》2021 年第3 期。同時，中等收入群體消費(fèi)的“升級型”特點(diǎn)比較突出，是推動消費(fèi)結(jié)構(gòu)從物質(zhì)型消費(fèi)向服務(wù)型消費(fèi)轉(zhuǎn)型的內(nèi)在動力。商業(yè)健康保險(xiǎn)是典型的服務(wù)型消費(fèi)，能夠滿足中等收入群體的醫(yī)療保障與健康服務(wù)需求。特別是2020 年初新冠肺炎疫情暴發(fā)后，消費(fèi)者對健康保健的態(tài)度發(fā)生了根本性改變，越來越多的消費(fèi)者開始具備健康風(fēng)險(xiǎn)保障意識，愿意為商業(yè)健康保險(xiǎn)支付更多保費(fèi)。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展實(shí)踐中服務(wù)需求不斷拓展

健康消費(fèi)快速增長，商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)需求也在不斷拓展。隨著居民健康消費(fèi)需求的全面釋放，中國將成為全球增長最快、規(guī)模最大的健康服務(wù)市場，有望保持年均20%左右的增速。②張飛：《中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的消費(fèi)結(jié)構(gòu)升級》，《甘肅社會科學(xué)》2021 年第5 期。居民的健康保障需求也已不滿足于簡單的經(jīng)濟(jì)性費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)。隨著居民健康意識提高，各類疾病信息查詢、醫(yī)生資源、藥品資源、便捷就診等醫(yī)療相關(guān)需求大量出現(xiàn)，推動商業(yè)健康保險(xiǎn)的配套增值服務(wù)不斷拓展。例如，新冠肺炎疫情期間相關(guān)創(chuàng)新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，提供了包括醫(yī)療服務(wù)、感染檢疫等一系列的健康保障服務(wù)，較好滿足了消費(fèi)者持續(xù)轉(zhuǎn)變的新需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)已超越基本醫(yī)保的有限范圍，向著能夠?yàn)橄M(fèi)者提供更便捷、更高水平和更多選擇的健康服務(wù)方向拓展。

可見，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展不僅依托于多層次醫(yī)療保障體系的完善，還與國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、消費(fèi)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級密切相關(guān)，有著巨大的發(fā)展?jié)摿烷_拓空間。

三、市場法則：供給失衡導(dǎo)致中國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍然滯后

當(dāng)前，有效供給不足是制約中國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要因素。廣義的商業(yè)健康保險(xiǎn)供給不僅包括微觀層面的產(chǎn)品供給與市場供給，也涵蓋了宏觀層面的制度供給。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然發(fā)展速度快，市場空間廣，但仍處于初級發(fā)展階段，在制度定位、市場化水平、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)等方面仍然存在著一些問題，市場機(jī)制難以充分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的重要性逐漸提升，但作用仍然有限

2016 年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出了健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)任務(wù)，并明確指出到2030年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重要明顯升高。2016—2021 年，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總支出的比重從2.16%增長到5.24%，提高了約3 個百分點(diǎn)，占社會衛(wèi)生支出的比重從5.23%增長到11.52%，提高了約6 個百分點(diǎn)。③根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)整理計(jì)算。2022 年全國衛(wèi)生總支出等數(shù)據(jù)尚未披露，但2022 年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出有所下降，預(yù)計(jì)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總支出的比重將下降至4.22%。在衛(wèi)生總支出和社會衛(wèi)生支出大幅上漲的背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付占比仍然上升，表明其在提高健康保障水平、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮作用，在我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要性逐漸提升。然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障水平依然較低，對疾病風(fēng)險(xiǎn)的保障能力仍然不足。從賠付支出的總體規(guī)模來看，2022 年商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出為3599.53 億元，僅占基本醫(yī)?；鹬С龅?4.7%左右，尚未真正實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接。雖然個人衛(wèi)生總支出占比相較于21 世紀(jì)初的近60%明顯降低，但仍高達(dá)27%，群眾的自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重。④根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)整理計(jì)算。從賠付支出的業(yè)務(wù)指標(biāo)來看，2022 年我國短期健康保險(xiǎn)的賠付率仍處于較低水平，138 家保險(xiǎn)公司的平均綜合賠付率約為39.42%，賠付率超過50%的保險(xiǎn)公司僅有38 家，相較于歐美發(fā)達(dá)市場70%—80%的賠付率，我國商業(yè)健康險(xiǎn)的保障水平仍有待提升。⑤楊雨萌：《138 家險(xiǎn)企公布短期健康險(xiǎn)賠付率，整體賠付率較低但分化較大》，《中國銀行保險(xiǎn)報(bào)》2023 年3 月21 日第4 版。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)?？焖贁U(kuò)張，但市場仍處于探索發(fā)展階段

商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入快速增長的同時，行業(yè)規(guī)模也在快速擴(kuò)張。截至2022 年，我國經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司共有156 家。①朱艷霞、于晗：《提升惠民保經(jīng)營規(guī)范性和可持續(xù)性》，《中國銀行保險(xiǎn)報(bào)》2023 年4 月14 日第4 版。人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太平洋健康、復(fù)星聯(lián)合健康、瑞華健康等7 家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的成立進(jìn)一步提升了市場專業(yè)化水平。隨著市場主體日益增多，健康險(xiǎn)市場的競爭性逐漸增強(qiáng)。2006—2019 年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入排名前4 的保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入占比從78.94%降低至49.55%。②黃心一：《我國商業(yè)健康險(xiǎn)供給側(cè)市場結(jié)構(gòu)及其對市場發(fā)展的影響研究》，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2022 年，第23 頁。在剩下50%左右的有限市場空間里，中小險(xiǎn)企之間的競爭更加激烈。這一現(xiàn)象在短期健康險(xiǎn)市場和互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)市場尤為明顯，甚至出現(xiàn)了一定程度的市場亂象。

隨著行業(yè)的高速發(fā)展，更多元化的參與者也進(jìn)入到健康險(xiǎn)市場。一方面，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介平臺的參與推動了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展模式創(chuàng)新?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介不僅可以利用渠道流量優(yōu)勢提升合作保險(xiǎn)公司的銷售收入，還可以同保險(xiǎn)公司展開深度合作，推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新、業(yè)務(wù)流程重構(gòu)和營銷模式創(chuàng)新，為保險(xiǎn)公司提供技術(shù)支撐，開展智能核保、在線理賠。例如，螞蟻保險(xiǎn)參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)，與人保健康合作推出了“好醫(yī)?！遍L期醫(yī)療險(xiǎn)、“健康?！敝丶搽U(xiǎn)等產(chǎn)品。另一方面，第三方健康管理公司（TPA）的引入進(jìn)一步促進(jìn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)對科技資源的整合。TPA 已經(jīng)廣泛地參與到商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)。例如，理賠型TPA 可以提供就醫(yī)調(diào)查、報(bào)銷、核保、理賠等服務(wù)；科技型TPA 主要利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等技術(shù)服務(wù)于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保理賠等環(huán)節(jié)；資源型TPA 則負(fù)責(zé)憑借自身資源推動保險(xiǎn)公司開發(fā)創(chuàng)新型產(chǎn)品，為保險(xiǎn)公司搭建健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以及提供藥品福利管理計(jì)劃等。

然而，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的規(guī)范性與專業(yè)性仍然不足，市場仍處于探索發(fā)展階段：一是中小保險(xiǎn)公司經(jīng)營的合規(guī)性和業(yè)務(wù)流程的規(guī)范性有待提高；二是專業(yè)健康險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控和創(chuàng)新能力不足，盈利能力較差；三是傳統(tǒng)保險(xiǎn)中介面臨轉(zhuǎn)型壓力，TPA 企業(yè)尚未建立系統(tǒng)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈等?？梢?，真正成熟完善的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場尚未形成。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品逐漸豐富，但還難以滿足居民多樣化的健康需求

健康保障需求的快速釋放促進(jìn)了傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品迭代升級。傳統(tǒng)健康險(xiǎn)也可稱為“健康體”保險(xiǎn)，主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)及醫(yī)療意外保險(xiǎn)。其中，疾病保險(xiǎn)（以重疾險(xiǎn)為代表）和醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品占據(jù)了主要市場份額。近年來，我國重疾險(xiǎn)市場快速發(fā)展，產(chǎn)品形態(tài)加速創(chuàng)新，產(chǎn)品責(zé)任不斷拓寬，特定群體的保障缺口也日益受到關(guān)注，如針對高齡人群推出的老年防癌疾病保險(xiǎn)。然而，大部分重疾險(xiǎn)仍為具有明顯壽險(xiǎn)特征的長期儲蓄型產(chǎn)品，醫(yī)療保障功能較弱，與基本醫(yī)保的銜接不夠密切，在多層次醫(yī)療保障體系中的地位不夠明確。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)均為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)，兩者具有天然聯(lián)系，但早期推出的醫(yī)療險(xiǎn)定位為企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，福利性大于保障性，保障程度較低，保障范圍較窄。其后，高端醫(yī)療險(xiǎn)的出現(xiàn)將保障范圍拓展至私立醫(yī)院和海外市場；百萬醫(yī)療險(xiǎn)的上市進(jìn)一步擴(kuò)展了醫(yī)療險(xiǎn)的客戶群體，保障范圍也逐漸拓展至基本醫(yī)保目錄外；隨著長期醫(yī)療險(xiǎn)的問世，消費(fèi)者長期醫(yī)療保障的需求也逐漸得到了回應(yīng)。

保險(xiǎn)科技的快速發(fā)展推動了創(chuàng)新型健康險(xiǎn)產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)。創(chuàng)新型產(chǎn)品主要面向慢病群體、老年群體、罕見病群體等更多“非標(biāo)”群體，以惠民保、慢病險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等產(chǎn)品為代表。其中，惠民保以其低保費(fèi)、高保額、低門檻等特點(diǎn)自2020 年以來呈現(xiàn)爆發(fā)式發(fā)展態(tài)勢?；菝癖６嗖捎谩罢?保險(xiǎn)公司+第三方保險(xiǎn)中介”聯(lián)合經(jīng)營模式，具有普惠性質(zhì)，其低費(fèi)率的實(shí)現(xiàn)主要依賴于政府引導(dǎo)下的高參保率。截至2022 年，惠民保已累計(jì)上市408 款，覆蓋29 個省、自治區(qū)、直轄市，共計(jì)150 個城市。③中再壽險(xiǎn)：《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》，2023 年，第7 頁?；菝癖⒈Ｕ现攸c(diǎn)從醫(yī)保內(nèi)責(zé)任拓展到醫(yī)保外責(zé)任，并嵌入了特定高額藥品責(zé)任、質(zhì)子重離子責(zé)任等保障項(xiàng)目以及健康咨詢、預(yù)防篩查等增值服務(wù)，較好地銜接了基本醫(yī)保。但惠民保在經(jīng)營過程中也出現(xiàn)了免賠額居高不下、目錄外賠付偏低、信息披露不完善、參保率難提高等問題，甚至在有些地方由于政府干預(yù)過多而異化成醫(yī)療費(fèi)用的“二次報(bào)銷”，制約了其發(fā)展。

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系雖逐漸豐富，但險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)失衡，產(chǎn)品同質(zhì)化程度較高，尚未與健康管理和藥品保障等服務(wù)深度融合，難以滿足不同群體日益多元化的醫(yī)療保障和健康服務(wù)需求。截至2023年6 月，我國在售的健康險(xiǎn)產(chǎn)品共有6112 款，其中疾病保險(xiǎn)2673 款，醫(yī)療保險(xiǎn)3253 款，相比之下，其他健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品數(shù)量極為有限，護(hù)理保險(xiǎn)有126 款，失能保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)分別僅有32 款和28 款。①艾社康（上海）健康咨詢有限公司：《2022—2023 多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集》，2023 年，第15 頁。保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)主要是輔助性便捷醫(yī)療服務(wù)，健康管理核心業(yè)務(wù)的開展還相對有限。

綜上，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了一系列成效，但整體發(fā)展仍相對滯后，與國家所處發(fā)展階段的現(xiàn)實(shí)需求明顯不適應(yīng)。商業(yè)健康保險(xiǎn)之所以處于這種發(fā)展窘境，仍在于當(dāng)前各界對其認(rèn)識還不到位，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)有著較強(qiáng)的依賴性，偏離了市場發(fā)展方向。這導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅面臨著外部政策支持乏力的困局，也出現(xiàn)了內(nèi)生發(fā)展動力不足的危機(jī)。因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)走向普惠全民的同時，為了推動人民健康福祉持續(xù)提升，有必要充分調(diào)動商業(yè)保險(xiǎn)公司等市場主體的積極性，并進(jìn)一步拓展日益豐厚壯大的民間資源。

四、高質(zhì)量發(fā)展：建立提升中國商業(yè)健康保險(xiǎn)供給質(zhì)量的長效機(jī)制

推動商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，當(dāng)前最迫切的任務(wù)是提升對商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識高度，以滿足公眾健康保障需求為導(dǎo)向，優(yōu)化其外部政策環(huán)境，激發(fā)其內(nèi)生發(fā)展動力，建立改善商業(yè)健康保險(xiǎn)供給質(zhì)量的長效機(jī)制。

（一）提升對商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識高度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保障公眾基本醫(yī)療需求的制度安排，商業(yè)健康保險(xiǎn)是對基本醫(yī)保制度保障能力和覆蓋范圍的補(bǔ)充、服務(wù)的延伸和風(fēng)險(xiǎn)控制的強(qiáng)化，能夠提升醫(yī)療保障服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，不僅是完善中國特色多層次醫(yī)療保障制度體系的重要制度安排，也是推動社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要產(chǎn)業(yè)引擎，更是滿足人民對美好生活追求的重要保障機(jī)制?；诖耍瑹o論是理論界還是實(shí)務(wù)界都有必要進(jìn)一步提升對商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識高度，明確其在推進(jìn)健康中國建設(shè)、實(shí)現(xiàn)中國式現(xiàn)代化進(jìn)程中的作用與職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)是市場化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展最為重要的方面是明確社會醫(yī)療保險(xiǎn)邊界，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出空間。②馬穎穎：《社會保障公私合作的產(chǎn)生基礎(chǔ)及中國的實(shí)踐》，《社會保障評論》2017 年第3 期。我國已經(jīng)進(jìn)入全面建成中國特色醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵時期，這個關(guān)鍵時期的目標(biāo)任務(wù)就是要構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系。在這一進(jìn)程中，要加快促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向成熟、走向定型，從根本上解決全民基本醫(yī)療保障問題，同時要開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，使這一業(yè)務(wù)得到極大發(fā)展，使中高收入階層能得到更好的醫(yī)療保障。政府無法也不能替代市場主體、社會組織在不同保障層次建設(shè)中的職責(zé)和功能。明確基本醫(yī)療保障的邊界，有利于避免基本醫(yī)療保障范圍與商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍重合，能夠提升公眾對補(bǔ)充性醫(yī)療保障的重視程度，從而為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供更大的發(fā)展空間，形成更好發(fā)揮市場機(jī)制作用的平臺，讓市場主體滿足公眾在基本醫(yī)療保障之上的差異化和多樣化需求。

2021 年1 月，國家醫(yī)保局和財(cái)政部共同印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，明確了醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本制度和基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍。③國家醫(yī)療保障局：《國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第四次會議第2844 號（醫(yī)療體育類152 號）提案答復(fù)的函》，2021 年8 月30 日。醫(yī)療保障待遇清單的發(fā)布邁出了多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要一步，有必要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步厘清基本醫(yī)保邊界，為市場和公眾留出清晰合理的預(yù)期。當(dāng)前，代辦社會保險(xiǎn)性質(zhì)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并非真正意義的商業(yè)健康保險(xiǎn)，而具有商業(yè)保險(xiǎn)屬性的惠民保由于政府深度介入也有所異化，亟需明確二者的發(fā)展方向，讓大病保險(xiǎn)回歸基本醫(yī)保，惠民保則應(yīng)歸屬市場。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)主動擺脫過于依賴政府、依賴基本醫(yī)保的發(fā)展路徑，轉(zhuǎn)向基本醫(yī)保范圍以外的費(fèi)用保障，滿足廣泛存在的公眾尚未被滿足的健康保障需求。例如，探索對特殊疾病藥物療法、高值創(chuàng)新藥的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與費(fèi)用支付機(jī)制，覆蓋基本醫(yī)保難以保障的高額治療和藥品費(fèi)用；加強(qiáng)與醫(yī)療救助、基本保險(xiǎn)、慈善互助等其他層次保障機(jī)制的銜接，形成多渠道支付模式。

（二）優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境，完善促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)、社會、行業(yè)政策支持體系，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多方主體的聯(lián)動能力。

著眼于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展方向，需要進(jìn)一步細(xì)化具體的產(chǎn)業(yè)政策、社會政策、行業(yè)監(jiān)管和服務(wù)政策，完善促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策支持體系。在產(chǎn)業(yè)政策方面，不僅要從供給端推進(jìn)稅優(yōu)型健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的拓展，①根據(jù)國家金融監(jiān)管總局2023 年7 月4 日發(fā)布的《關(guān)于適用商業(yè)健康保險(xiǎn)個人所得稅優(yōu)惠政策產(chǎn)品有關(guān)事項(xiàng)的通知》，將適用個人所得稅優(yōu)惠政策的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍擴(kuò)大至醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種，增加了產(chǎn)品保障內(nèi)容，提高了靈活性。也要從需求端用足用好個人所得稅政策，形成對企業(yè)、家庭和個人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效激勵機(jī)制；鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)參與大健康產(chǎn)業(yè)建設(shè)，對保險(xiǎn)企業(yè)參與康養(yǎng)服務(wù)、健康管理、新藥物與新醫(yī)療器械研發(fā)等領(lǐng)域經(jīng)營活動，給予一定的金融扶持和稅收減免。在社會政策方面，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，鼓勵保險(xiǎn)企業(yè)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)；支持保險(xiǎn)業(yè)參與經(jīng)辦基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)。在行業(yè)監(jiān)管和服務(wù)政策方面，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，以保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益為導(dǎo)向強(qiáng)化健康保險(xiǎn)立法與司法監(jiān)督，加快完善《保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》等相關(guān)法規(guī)和政策規(guī)章制度，從宏觀層面規(guī)范健康保險(xiǎn)市場發(fā)展；促進(jìn)行業(yè)自律，積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的協(xié)調(diào)聯(lián)通、自我治理和規(guī)范監(jiān)管作用，通過規(guī)范產(chǎn)品定價、保險(xiǎn)條款、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等從微觀層面加強(qiáng)對健康保險(xiǎn)市場競爭行為的監(jiān)管。

基于現(xiàn)實(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)還需要不斷提升與醫(yī)療、醫(yī)藥、基本醫(yī)保等多方資源的聯(lián)動能力，著力營造有利于自身發(fā)展的行業(yè)生態(tài)。②蔡海清：《商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來發(fā)展之路——從支付型向管理型轉(zhuǎn)變》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2021 年第2 期。一是謀求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深度合作，合理兼顧多方利益，激勵與監(jiān)管并重，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向資源對接，擴(kuò)充完善醫(yī)療資源供給來源和供給方式；強(qiáng)化醫(yī)療行為管控，提高風(fēng)險(xiǎn)控制和管理能力。二是開展與醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新合作，借助醫(yī)藥企業(yè)在專病知識、疾病數(shù)據(jù)、醫(yī)療資源、患者管理等方面的經(jīng)驗(yàn)，積極謀求在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、服務(wù)能力提升、后臺運(yùn)營體系建設(shè)等方面的合作，尋找多方共贏、可持續(xù)發(fā)展的合作模式。三是深化與基本醫(yī)保合作共建，在經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務(wù)合作的基礎(chǔ)上，努力將保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品研發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理、科技創(chuàng)新等專業(yè)優(yōu)勢引入到公共醫(yī)療保障項(xiàng)目，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)能力和服務(wù)水平提升。

（三）強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)生動力

強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)生動力，通過產(chǎn)業(yè)鏈上下游的專業(yè)分工和科技賦能，促使其在產(chǎn)品、服務(wù)、運(yùn)營等方面的專業(yè)化能力不斷提升。

在優(yōu)化現(xiàn)有產(chǎn)品結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，積極拓寬產(chǎn)品保障范圍。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)以滿足需求為導(dǎo)向，構(gòu)建與多層次醫(yī)療保障需求相匹配的產(chǎn)品服務(wù)體系，提供更加精細(xì)化的行業(yè)解決方案，開發(fā)更加多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。例如，以具有城市定制型特征的惠民保產(chǎn)品為突破口，針對不同地區(qū)老齡化程度、人群患病結(jié)構(gòu)推出區(qū)域性健康保險(xiǎn)，持續(xù)優(yōu)化和豐富個人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)，為特殊工種設(shè)計(jì)應(yīng)對特定健康風(fēng)險(xiǎn)的健康保險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓寬保障廣度和深度，通過數(shù)據(jù)共享和技術(shù)應(yīng)用識別健康風(fēng)險(xiǎn)，主動挖掘潛在需求，特別是開發(fā)滿足當(dāng)前未能得到有效保障的特殊群體的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。例如，探索建立由政府參與的風(fēng)險(xiǎn)定價機(jī)制，通過差異化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和核保規(guī)則，提高老年人的可保性；將老年專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品與慢病保險(xiǎn)相結(jié)合，滿足慢病老人的普遍保障需求；在重疾險(xiǎn)基礎(chǔ)上推出長期醫(yī)療險(xiǎn)，通過健康管理服務(wù)等方式為重病患者化解后續(xù)治療風(fēng)險(xiǎn)。

加強(qiáng)健康管理服務(wù)，推動健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展。積極拓展健康管理服務(wù)不僅是保險(xiǎn)業(yè)回歸保障本源的內(nèi)在要求，也是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的新支點(diǎn)。從需求端來看，隨著我國健康治理的重點(diǎn)由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，全社會的健康素養(yǎng)和健康保障意識都在逐步提升，特別是隨著中高收入群體這一商業(yè)健康保險(xiǎn)主力消費(fèi)群體的崛起，健康管理服務(wù)將在未來成為公眾健康保障的剛性需求，并成為拉動消費(fèi)增長和升級的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從供給端而言，積極的健康管理服務(wù)不僅可以在輔助銷售、增加客戶黏性等方面提高保險(xiǎn)公司經(jīng)營績效，還有助于幫助保險(xiǎn)公司控制成本、提高核保效率以及開展產(chǎn)品創(chuàng)新開發(fā)。①李崢、萬廣圣、施毓鳳、濮桂萍：《保險(xiǎn)業(yè)健康管理服務(wù)應(yīng)用調(diào)查報(bào)告》，閻建軍、于瑩主編：《中國健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告（2022）》，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2022 年，第49-52 頁。當(dāng)前，從中央頂層設(shè)計(jì)到行業(yè)執(zhí)行層面都為健康保險(xiǎn)與健康管理的有效融合創(chuàng)造了積極的政策環(huán)境，未來保險(xiǎn)公司應(yīng)強(qiáng)化科技賦能以及產(chǎn)品服務(wù)的差異化定制，建立預(yù)防、治療、康復(fù)以及健康管理全周期閉環(huán)服務(wù)體系，推動健康保險(xiǎn)與健康管理融合共贏。

提高專業(yè)化運(yùn)營能力，促進(jìn)營銷方式優(yōu)化更新。發(fā)揮行業(yè)主觀能動性、實(shí)現(xiàn)行業(yè)自發(fā)創(chuàng)新轉(zhuǎn)型是提升商業(yè)健康保險(xiǎn)保障水平和保障能力的根本方式。這就需要保險(xiǎn)公司主動調(diào)整原有成本結(jié)構(gòu)，減少不合理的費(fèi)用支出，將保費(fèi)收入更高效地還利于民，加強(qiáng)對于新型保險(xiǎn)營銷方式和支付方式的研究和投入，同時推動風(fēng)險(xiǎn)識別、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、渠道管理、運(yùn)營風(fēng)控等向?qū)I(yè)化方向轉(zhuǎn)型。特別是隨著保險(xiǎn)科技對于健康險(xiǎn)行業(yè)的全面滲透，需要充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”線上服務(wù)對營銷方式的變革作用，也要對健康險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展定期的監(jiān)管評估，對賠付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)警監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)在轉(zhuǎn)型變革過程中的穩(wěn)定、規(guī)范和健康發(fā)展。