養(yǎng)老機構床位供需失衡的原因研究

趙煥理

(海南大學 公共管理學院，海南 海口 570228)

1 研究背景和問題提出

我國正面對日益嚴峻的人口老齡化趨勢。第七次全國人口普查顯示，我國60歲及以上人口為2.6億人，占總人口的18.7%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占總人口的13.50%。與第六次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，65歲及以上人口的比重上升4.63個百分點。而且隨著人口出生率的下降，此種趨勢仍在加劇。黨的二十大報告強調“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務，推動實現全體老年人享有基本養(yǎng)老服務”。面對日益嚴峻的人口老齡化趨勢，國家采取了漸進式延遲退休、三孩生育政策、普惠養(yǎng)老服務、長期護理保險、智慧養(yǎng)老等多種措施積極應對。在養(yǎng)老服務布局上，形成了“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充”的多層次養(yǎng)老服務體系。

機構養(yǎng)老經過多年的發(fā)展，已經形成了公辦、民辦、公辦民營等多種機構運行形式，對于兜底保障起到了重要作用。尤其是在面對半失能失智和完全失能失智的老人增多的問題時，機構養(yǎng)老發(fā)揮了重要的作用。僅從數量上看，老年人的養(yǎng)老服務需求巨大，我國養(yǎng)老機構床位供不應求。但與之相對的矛盾是，現有養(yǎng)老機構床位存在供需失衡的問題，多地養(yǎng)老機構出現床位空置現象。2020年7月29日，民政部宣布我國養(yǎng)老床位空置率高達50%。已有文獻雖然對養(yǎng)老機構床位供需失衡的問題進行了分析和研究，然而前人所作研究大多對比不同類型的養(yǎng)老機構特征可能會對養(yǎng)老機構的入住情況產生的影響，文章將目光聚焦于具有典型性且涉及不同地區(qū)的養(yǎng)老機構，以期能夠進一步深入地分析我國養(yǎng)老機構床位供需失衡的現狀和原因。

2 文獻綜述

養(yǎng)老機構床位供需失衡的問題早已引起學界的普遍關注。楊雨萱(2021)、王洪娜(2020)、李璐(2016)、徐俊(2019)、崔樹義(2017)、青連斌(2017)等均通過不同方法證明我國養(yǎng)老機構床位存在著供需失衡的問題、養(yǎng)老機構床位平均利用率在50%。盡管諸位學者使用的數據不盡相同，但養(yǎng)老機構床位供需失衡的問題已經達成了共識。

針對養(yǎng)老機構床位供需失衡的原因，學界也展開了積極探討。一是政府財政補貼不到位。這一觀點主要從政府財政對于不同性質養(yǎng)老機構的扶持力度出發(fā)，認為政府對民辦養(yǎng)老機構的財政扶持低于公辦養(yǎng)老機構。大部分公辦養(yǎng)老機構能夠免費享有土地，而民辦養(yǎng)老機構很難得到政府的財政支持。此外，地方政府限于財政緊張的現狀，為民辦養(yǎng)老機構發(fā)放建設補貼和運營補貼的方式也存在變相降低標準、發(fā)放不足額等問題[6]。這使得民辦機構前期成本投入較大[7]，還面臨著貸款融資難的困境[5]，可能導致其出現因為片面追求降本增效而導致的價格虛高和服務質量低等情況。二是養(yǎng)老觀念影響老人入住意愿。一些研究者認為，部分老人受傳統(tǒng)文化如養(yǎng)兒防老、安土重遷、崇尚節(jié)儉等的影響，擔心子女不同意、養(yǎng)老機構收費太高和怕人笑話[8]，甚至可能因為入住養(yǎng)老機構而產生不安全感和羞恥感，因此不愿意入住養(yǎng)老機構。這種低需求意愿被認為是我國民辦養(yǎng)老機構床位供需失衡的重要原因。三是養(yǎng)老機構地理位置不合理。有學者認為我國城區(qū)養(yǎng)老機構缺口大，而大部分養(yǎng)老機構建在近郊區(qū)，老人與養(yǎng)老院相距甚遠，往返不便[9]。從養(yǎng)老機構整體布局來看，市區(qū)中心地帶的一些養(yǎng)老機構雖然環(huán)境質量不如郊區(qū)養(yǎng)老機構，卻憑借良好的就醫(yī)環(huán)境、便利的交通條件、離家近等優(yōu)勢，具有普遍較好的入住情況，甚至存在著排隊等候入住的現象。四是養(yǎng)老機構難以形成規(guī)模效應。研究顯示，規(guī)模適中的養(yǎng)老機構床位入住情況和盈利水平較高[2]。小型養(yǎng)老機構在配套設施設備、提高服務水平方面存在一定的困難[8]；大型養(yǎng)老機構則整體運營效率低下，也難以形成規(guī)模效應。五是養(yǎng)老機構護理人員素質和培訓情況的影響。養(yǎng)老機構護理人員的質量與數量直接關系到養(yǎng)老服務質量的優(yōu)劣，養(yǎng)老機構護理人員的受教育水平、護理員持證率、人員培訓情況均與養(yǎng)老機構床位入住情況正相關[10]。專業(yè)養(yǎng)老護理員的匱乏使得服務不到位，從而間接影響老年人入住養(yǎng)老機構的意愿。

以上研究分析為我們提供了啟發(fā)和借鑒，但不難發(fā)現，以往的研究更多從表象的數據對養(yǎng)老機構床位供需失衡問題進行解釋，更多地把養(yǎng)老機構床位供需失衡的原因歸結為比較寬泛的因素(例如經濟發(fā)展、政府財政、養(yǎng)老觀念、養(yǎng)老機構地理位置、養(yǎng)老機構規(guī)模效應、護理人員素質)。需要注意的是，基于數據的定量分析可能會由于定量研究的變量的取舍，而遺漏掉很多養(yǎng)老機構自身內部比較精微的發(fā)展問題，難以對養(yǎng)老機構供需失衡問題背后的微觀現象進行分析，并且難以從實用層面給出有助于養(yǎng)老機構調整經營和發(fā)展模式的建議。在人均收入普遍增加、養(yǎng)老問題日益突出的當下，本研究致力于以問題為導向，以挖掘床位供需失衡的養(yǎng)老機構的問題為核心要義，在定性研究中探究出目前面臨養(yǎng)老機構床位供需失衡問題的養(yǎng)老機構的特點，找到其中的癥結所在。文章將在調研訪談的基礎上，通過質性主題分析法探究我國養(yǎng)老機構床位供需失衡的原因，并提出相應的對策建議。

3 訪談對象、資料收集與編碼

使用目的抽樣的方法，選取11家較為典型的、涉及不同地區(qū)的養(yǎng)老機構。將抽取的11家養(yǎng)老機構的管理人員作為訪談對象，采取半結構式訪談的方式獲取資料，其中有36%屬于東部地區(qū)、19%屬于中部地區(qū)、45%屬于西部地區(qū)；有55%屬于公辦性質、18%屬于民辦性質、27%屬于公辦民營性質；有36.4%提供醫(yī)養(yǎng)結合服務、63.6%不提供醫(yī)養(yǎng)結合服務。在資料分析階段，使用質性主題分析法來識別和歸類訪談資料，并借助NVivo10對訪談資料進行了編碼、歸納與分析。數據分析過程主要包含三個階段：第一階段為基礎性工作，通過對訪談資料的轉錄、復核、識別與理解，對訪談資料進行初級編碼；第二階段在完成所有初級編碼的基礎上進行概念化處理，將相似編碼的內容歸入同一主題中，加以類屬化；第三階段是在結合研究目的和訪談資料的基礎上，提煉出具有統(tǒng)領性的核心類屬，從而歸納核心問題。兩名研究人員對資料進行編碼，編碼的一致性分析結果滿足對資料進行質性研究的要求。

本研究對受訪對象進行30～45分鐘的半結構式訪談，主要圍繞以下幾個方面的問題展開：養(yǎng)老機構的基本情況方面，訪談主要就入住情況、選址依據、政策支持情況、老年人入住偏好進行提問。養(yǎng)老機構運營成本方面，主要詢問養(yǎng)老機構日常運營成本構成、主要成本、收費標準、定價依據、老年人對于定價的接受程度等。養(yǎng)老機構宣傳方面，主要提問養(yǎng)老機構宣傳渠道和方式、養(yǎng)老機構與社會大眾的互動宣傳情況。養(yǎng)老機構建設方面，主要詢問特色服務建設、失能護理照護建設情況、兒女探視服務情況等。養(yǎng)老機構面臨困難方面，主要就老年人放棄入住養(yǎng)老機構原因、養(yǎng)老床位供需失衡對于養(yǎng)老機構影響、需要政府如何幫助進行提問。

4 養(yǎng)老機構床位供需失衡的原因分析

4.1 養(yǎng)老機構開放面窄，難以有效吸納老人

受到政策影響，一些公辦養(yǎng)老機構僅對本轄區(qū)范圍內的特困老人開放，大部分地區(qū)主要通過政府直接或間接為“三無老人”與失能、半失能老人購買服務，其他服務對象享受較少，使得相當一部分有養(yǎng)老需求的老年人無處養(yǎng)老，縮窄了受益人群的覆蓋面，而本轄區(qū)內有養(yǎng)老需求的特困老人又遠低于機構的養(yǎng)老床位數，造成了養(yǎng)老機構床位的空置。

以C養(yǎng)老機構為例，公辦福利院的性質導致其只能接收本轄區(qū)的特困老人，不能對社會層面老人開放。雖然該公辦福利院整體福利待遇較好，整體服務水準較高，服務人員接受專業(yè)培訓素質較高，但由于政策限制，無法使其養(yǎng)老床位得到充分利用。

4.2 養(yǎng)老機構功能有限，醫(yī)養(yǎng)結合面臨困境

推進醫(yī)養(yǎng)結合是優(yōu)化老年健康和養(yǎng)老服務供給的重要舉措，但我國醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老發(fā)展有待進一步提高。2020年全國兩證齊全(具備醫(yī)療衛(wèi)生機構資質，并進行養(yǎng)老機構備案)的醫(yī)養(yǎng)結合機構僅為5857家，目前醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構大多處在投入期與盈利模式的磨合期，還面臨著專業(yè)人員缺乏、信息化建設滯后、醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合困難、監(jiān)管考核和人才培養(yǎng)方面政策不足等困境，且由于其前期投資大并且需要與醫(yī)療機構進行資源整合，導致其收費較高，回報的周期較長，一定程度上制約著養(yǎng)老機構入住情況的改善。

在調研中發(fā)現，那些養(yǎng)老機構入住情況較好、養(yǎng)老床位利用率較高的養(yǎng)老機構，都有共同的特點，即機構功能較為豐富，包括比較成熟的醫(yī)養(yǎng)結合服務。以L養(yǎng)老機構為例，護理人員、醫(yī)生、后勤等不同人員分工明確，各種人才能夠比較齊全地加以配備。其專門引進特色醫(yī)療服務，提供20張床位專門用于醫(yī)療，方便老人看病和日常照護，減少子女的照護成本，打通養(yǎng)老“最后一公里”，成功吸納了較多老人入住。與之相對的是，大量養(yǎng)老機構因醫(yī)養(yǎng)結合服務不足的缺憾，無法滿足具有特殊護理需求老年人的預期，未能成為周邊老年消費者的理想選擇。

4.3 養(yǎng)老機構缺少市場定價機制，難以高質量運營

由于尚未形成良好的市場化運作環(huán)境，一些公建民營性質的養(yǎng)老機構僅有運營權，缺少市場化定價機制，在收費價格方面處于較低的水準，不利于其盈利，甚至難以維持基本的運營狀況。在此情況下，養(yǎng)老院只得采取低質低價甚至劣質低價的策略以求生存。加之面臨融資難、投資大、利潤低、回收周期長等問題，更使其難以高效運營，形成惡性循環(huán)，加劇了民營養(yǎng)老機構的床位空置困境。

以Q養(yǎng)老機構為例，其公建民營的性質致使其只有運營權，而沒有自主的市場化定價機制，收費價格低，盈利較少，勉強依靠政府補貼維持運營。低水平的盈利使得護理人員工資薪酬較低，護理人員的招聘更加困難，無法形成持續(xù)有效的經營態(tài)勢，養(yǎng)老機構床位入住情況日益嚴峻。

4.4 傳統(tǒng)觀念影響較大，養(yǎng)老機構服務質量與收費價格難以平衡

受傳統(tǒng)孝道思想與“養(yǎng)兒防老”“安土重遷”等觀念的影響，部分老人及子女認為將老人送進養(yǎng)老院是不孝順的表現，會使老人產生心理孤獨感與被遺棄感。老人離開自身居住多年的住宅后也會產生心理不適，社會輿論偏見以及媒體的負面報道也會影響社會對于養(yǎng)老機構的接受度。并且各地養(yǎng)老院的服務質量參差不齊，養(yǎng)老質量難以得到有效保證，子女不放心將老人送進養(yǎng)老院，加上優(yōu)質養(yǎng)老院收費價格偏高，因此部分子女即使面臨工作生活的巨大壓力，仍然選擇讓老人居家養(yǎng)老。

在訪談中，據Y養(yǎng)老機構負責人反饋，不少老人在是否選擇入住養(yǎng)老機構的過程中，會產生諸多猶豫，而他們猶豫之處主要在于養(yǎng)老機構價格高和怕別人笑話兩個方面。提供優(yōu)質服務的養(yǎng)老機構其價格也會偏高，將一部分經濟條件有限的老人拒之門外；一些老人也由于怕別人笑話自己入住養(yǎng)老機構是因為沒有孩子孝順，而對入住養(yǎng)老機構產生抗拒思想。有老人表示“養(yǎng)老金不夠住養(yǎng)老院的，孩子和老伴兒也不愿意，說家里有人照顧，不去那遭罪”。

4.5 政策落地存在延遲，加劇民營養(yǎng)老機構困境

公辦養(yǎng)老機構與民辦養(yǎng)老機構在政府的資金和政策支持方面差別較大，民辦養(yǎng)老院面臨高昂的人力成本、管理運營費用以及租金成本；而公辦養(yǎng)老機構的硬件設施由政府出資建設。以土地為例，公辦養(yǎng)老院能夠免費拿到國家土地，民營養(yǎng)老院卻要以市場價格拿地。土地和硬件等成本直接反映在民營養(yǎng)老院的收費標準上，導致其收費價格普遍比公辦養(yǎng)老院昂貴。盡管國家給予了民辦養(yǎng)老院一定的財政性支持，但由于部分地區(qū)政策落實監(jiān)管不到位，民營養(yǎng)老機構在補貼申請中可能面臨審批程序復雜、申請標準不明確等問題，導致政策延遲落地，民營養(yǎng)老機構入不敷出。

Z養(yǎng)老機構是民營養(yǎng)老機構，在前期建設過程中投入了大量成本，迫于運營壓力只得提高收費標準，但在提供的養(yǎng)老服務對比公辦養(yǎng)老機構并無明顯優(yōu)勢的情況下，較高的收費標準不利于吸引老年人入住。盡管國家對于其給予一定支持，但政策落地存在延遲，實際獲得的補貼和支持有限。

5 結論與展望

5.1 研究結論

總體而言，政府對于養(yǎng)老機構吸納老人的限制、養(yǎng)老機構功能有限、醫(yī)養(yǎng)結合服務不到位、缺少市場定價機制的諸多局限，傳統(tǒng)孝道觀念、養(yǎng)老機構服務質量、收費價格、政策落地延遲、公辦與民辦養(yǎng)老機構的差異等，共同對養(yǎng)老機構床位供需失衡造成了影響。

5.2 對策建議

基于養(yǎng)老機構床位供需失衡的現狀，給出如下的對策建議：第一，切實發(fā)揮政府作用，政府對民辦養(yǎng)老機構進行適當的政策傾斜，利用財政補貼等經濟杠桿，促使養(yǎng)老機構改進服務、提高質量。既要加強上級政府以公眾需求為導向的頂層設計，也要轉變下級政府以完成任務為目標的行政邏輯[1]，提高資源分配效率。第二，養(yǎng)老機構積極參與和探索醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展模式，通過內設醫(yī)療機構或與周邊醫(yī)療機構開展合作，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，加強護工隊伍建設，為老人提供個性化、全方位、多層次的康養(yǎng)服務[11]，以吸引老人入住。第三，優(yōu)化養(yǎng)老機構資源配置和空間布局，構建老年人口和養(yǎng)老設施分布動態(tài)管理系統(tǒng)，合理分布社會養(yǎng)老服務資源，積極引導失能老人入住就近的養(yǎng)老機構[4]，充分利用城郊閑置養(yǎng)老資源。第四，建立社會養(yǎng)老機構多元化參與體制，鼓勵社會各界興辦不同類型的養(yǎng)老機構[9]，發(fā)揮市場化定價機制的作用，提高養(yǎng)老機構的服務質量，以滿足社會發(fā)展的需求。第五，政府引導老年人轉變傳統(tǒng)居家養(yǎng)老觀念，宣傳多元個性化養(yǎng)老方式，促進老年人養(yǎng)老觀念與時俱進。養(yǎng)老機構應關注老年人的情感需求，提高老年人自尊感和生活滿意度，并制定易于老人接受的收費價格。

5.3 不足與展望

文章在研究過程中存在若干不足，受到客觀條件限制，缺少更加全面的訪談資料分析；受分析方法、材料收集等限制，針對養(yǎng)老機構床位供需失衡問題的原因研究還不夠深入，所得結論仍然需要更多案例予以驗證。期待未來更多研究能夠采用量化研究的方法進一步延伸文章對養(yǎng)老機構床位供需失衡的討論，并對不同類型的影響因素的重要程度加以對比分析；期待未來更多的質性研究能夠設置多元化訪談對象，例如老年人、社區(qū)居民、民政部審批負責人等，從而得到更加全面的分析結果，使研究結果更有助于我國養(yǎng)老機構健康發(fā)展、更符合我國積極應對人口老齡化的國家戰(zhàn)略、更有助于構建老年友好型社會、更有助于實現習近平總書記“要讓所有老年人都能有一個幸福美滿的晚年”的美好愿景。