益腎祛瘀湯聯(lián)合中藥透敷法對(duì)體外受精-胚胎移植失敗患者子宮內(nèi)膜厚度、再移植臨床妊娠率的影響

2023-12-17 08:16:34賈娟娟崔慶標(biāo)李穎馬仲麗祝寬寬

新中醫(yī) 2023年23期

賈娟娟，崔慶標(biāo)，李穎，馬仲麗，祝寬寬

河南省第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖科，河南鄭州 450000

育齡夫妻不孕不育患病率逐年上升，逐漸成為困擾夫妻雙方的嚴(yán)重問題，且不利于人類發(fā)展及健康[1]。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，可有效治療不孕癥，但同時(shí)也具有妊娠成功率低和活產(chǎn)率低的問題，多次IVF-ET 失敗也給患者帶來身心影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。胚胎植入受多種因素影響，而成功的關(guān)鍵因素在于胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性良好，因此改善胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高移植后胚胎著床率，降低妊娠失敗率是目前IVF-ET 的重難點(diǎn)[3]。中醫(yī)認(rèn)為IVF-ET著床失敗為不孕癥范疇，中醫(yī)療法中的中藥、針灸在輔助生殖中的應(yīng)用逐漸廣泛。中醫(yī)認(rèn)為孕育之根本在腎，腎陽不足，則陽氣不能推動(dòng)臟腑功能，無法受胎成孕，若先天腎氣不足，房勞傷腎、腎氣虛，則胎失所系，沖任不固，無法攝血養(yǎng)胎，導(dǎo)致胎元不堅(jiān)[4]。若肝失調(diào)達(dá)，血瘀閉塞，不能攝精成孕[5]。因此中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)從肝腎入手，益腎祛瘀湯可補(bǔ)腎疏肝、活血化瘀。中藥透敷療法是將中藥制作成封包在患者腹部進(jìn)行外敷，然后應(yīng)用熱效應(yīng)促進(jìn)吸收，達(dá)到相應(yīng)治療效果，并且該療法操作簡單，無明顯不良反應(yīng)[6]。本研究應(yīng)用益腎祛瘀湯聯(lián)合中藥透敷法，觀察其在IVF-ET 失敗患者中的治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12 個(gè)月，未能得到臨床妊娠。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]制定不孕癥腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：婚后超過1 年未孕，腰酸背痛，渾身乏力，小腹脹痛。次癥：月經(jīng)失調(diào)，頭暈?zāi)垦?，?jīng)期腹部疼痛加重，經(jīng)色淡或者紫暗或伴有血塊。舌脈：舌質(zhì)暗淡、或有紫色斑點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉澀或者弦細(xì)。上述標(biāo)準(zhǔn)中須具備全部主癥，2 項(xiàng)以上次癥，并同時(shí)結(jié)合患者舌質(zhì)、舌苔、脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡25～40 歲；在不孕不育中心行IVF-ET 著床失敗后欲再次行IVF-ET 助孕者；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)夫妻雙方染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)有畸變者；女方子宮畸形及器質(zhì)性病變者；因男方畸精、弱精等其他原因?qū)е律彻δ墚惓Ｕ?；?yán)重的心腦血管系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等全身性疾病；伴有自身免疫疾病者；精神疾病或無法配合者；過敏體質(zhì)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)不能堅(jiān)持治療，依從性差者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無法繼續(xù)者；中途使用其他治療方案而無法判斷療效者。

1.6 一般資料選取2021 年10 月—2022 年11 月河南省第二人民醫(yī)院收治的120 例IVF-ET 失敗患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、中藥內(nèi)服組、中藥透敷組、聯(lián)合組各30 例。4 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 4 組一般資料比較

2 治療方法

2.1 對(duì)照組口服維生素E 軟膠囊（吉林萬通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H22021973，規(guī)格：100 mg），每次1 粒，每天2 次。

2.2 中藥透敷組給予中藥透敷治療（月經(jīng)期及月經(jīng)徹底干凈2 d 內(nèi)停止透敷）。中藥透敷處方：當(dāng)歸、丹參各30 g，赤芍、雞血藤各25 g，附子12 g，路路通、乳香、沒藥各15 g，血竭10 g。由河南省第二人民醫(yī)院中藥房將藥物統(tǒng)一制成大小25 cm×20 cm，重約180 g 的中藥封包?；颊咂教珊螅瑢⑴渲坪玫耐阜笏幇?jīng)微波爐加熱，用干毛巾包裹后透敷于下腹部近雙側(cè)輸卵管位置，然后配合特定電磁波譜治療器（電磁波理療儀，華倫醫(yī)療生產(chǎn)），功率為250 W，工作電壓是220 V，50 Hz，波譜范圍是2～25 μm，燈頭與皮膚的距離約20 cm 左右，溫度可根據(jù)病患的接受度調(diào)節(jié)，避免皮膚灼傷。每天2 次，2 次治療的間隔時(shí)間在2 h 以上，每次透敷時(shí)間30～40 min，每個(gè)月治療14 d。

2.3 中藥內(nèi)服組給予益腎祛瘀湯口服。處方：菟絲子、當(dāng)歸、山楂、益母草、雞血藤各30 g，覆盆子、女貞子、杜仲、赤芍各15 g，醋莪術(shù)、川芎、川牛膝、醋三棱、炒桃仁各10 g，甘草6 g。每天2 劑，由河南省第二人民醫(yī)院中藥房將每劑藥煎成2 袋，每袋200 mL。分早晚各1 次（月經(jīng)期不停藥），連服30 d 為1 個(gè)療程。

2.4 聯(lián)合組給予中藥內(nèi)服及透敷治療，使用方法及時(shí)間均同上。

1 個(gè)月為1 個(gè)療程，4 組均治療3 個(gè)療程，在治療過程中采取避孕措施，3 個(gè)療程結(jié)束后患者再行IVF-ET 助孕。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床妊娠情況。未妊娠：移植后14 d 檢測尿妊娠試驗(yàn)或者血妊娠試驗(yàn)均為陰性。臨床妊娠：移植14 d 后尿妊娠試驗(yàn)和血妊娠試驗(yàn)陽性，且人絨毛膜促性腺激素（HCG）≥25 IU/mL，移植后4 周行超聲顯示宮內(nèi)有孕囊回聲和胎心搏動(dòng)。亞臨床流產(chǎn)：移植14 d 后血和尿妊娠試驗(yàn)陽性，且血HCG≥25 IU/mL，移植4 周后查彩超宮腔內(nèi)外未見孕囊以及異?；芈暎覐?fù)查血HCG 結(jié)果降低或未有明顯升高。②中醫(yī)證候評(píng)分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]，觀察小腹脹痛、腰酸背痛嚴(yán)重程度，按無、略有、頻繁、持續(xù)存在分別計(jì)為0、2、4、6 分，月經(jīng)失調(diào)、頭暈耳鳴、經(jīng)行腹痛加重、經(jīng)色淡或暗或有血塊按無、輕微、明顯、持續(xù)分別計(jì)為0、1、2、3 分。③局部體征評(píng)分。左側(cè)附件區(qū)、右側(cè)附件區(qū)按照體征嚴(yán)重程度計(jì)0（無增厚及壓痛）、2（條索狀增厚，稍有壓痛）、4（條索狀或片狀增厚，壓痛明顯）、6（條索狀或片狀增厚明顯，甚至觸及包塊，疼痛劇烈難忍）分；子宮按照體征嚴(yán)重程度計(jì)為0（活動(dòng)度好，無壓痛）、1（活動(dòng)度稍差，稍有壓痛）、2（活動(dòng)度受限，壓痛明顯）、3（與周圍組織粘連固定，疼痛）分；宮骶按照體征嚴(yán)重程度計(jì)為0（無增粗及觸痛）、1（增粗不明顯，稍有觸痛）、2（明顯增粗，觸痛明顯）、3（明顯增粗，觸痛劇烈難忍）分。④子宮內(nèi)膜厚度。治療前后采用陰道B 超檢測子宮內(nèi)膜厚度。⑤安全性。監(jiān)測生命體征，觀察患者治療后是否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)（納差、腹瀉、腹部不適），以及是否出現(xiàn)皮膚紅疹、瘙癢、水腫，甚至出現(xiàn)呼吸急促、喉嚨異物感等一些過敏癥狀。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 4 組臨床妊娠情況比較見表2。聯(lián)合組臨床妊娠率高于中藥內(nèi)服組、中藥透敷組和對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 4 組臨床妊娠情況比較例（%）

4.2 4 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表3。治療前，4 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組低于中藥內(nèi)服組、中藥透敷組、對(duì)照組（P＜0.05），中藥內(nèi)服組和中藥透敷組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 4 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與中藥內(nèi)服組治療后比較，P＜0.05；③與中藥透敷組治療后比較，P＜0.05；④與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組中藥內(nèi)服組中藥透敷組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 30 30 30 30小腹脹痛4.13±1.12 2.31±0.52①②③④4.16±1.04 2.81±0.63①④4.21±1.09 2.74±0.52①④4.11±1.12 3.47±0.55①腰酸背痛4.37±0.99 2.11±0.47①②③④4.50±1.07 2.68±0.42①④4.55±0.98 2.54±0.51①④4.43±0.90 3.16±0.55①月經(jīng)失調(diào)2.09±0.56 0.85±0.23①②③④2.11±0.54 1.11±0.28①④2.11±0.49 1.24±0.32①④2.10±0.45 1.52±0.55①頭暈耳鳴1.93±0.43 0.61±0.21①②③④2.01±0.36 0.83±0.24①④2.01±0.34 0.86±0.23①④1.95±0.35 1.21±0.29①經(jīng)行腹痛加重2.50±0.25 1.11±0.34①②③④2.47±0.23 1.49±0.35①④2.39±0.28 1.44±0.37①④2.44±0.33 1.81±0.31①經(jīng)色淡或暗或有血塊2.42±0.32 1.08±0.36①②③④2.35±0.38 1.47±0.35①④2.36±0.34 1.60±0.36①④2.40±0.33 1.95±0.30①

4.3 4 組治療前后局部體征積分比較見表4。治療前，4 組局部體征積分評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組局部體征積分均低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組低于中藥內(nèi)服組、中藥透敷組、對(duì)照組（P＜0.05），中藥內(nèi)服組和中藥透敷組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 4 組治療前后局部體征積分比較（±s）分

組別聯(lián)合組中藥內(nèi)服組中藥透敷組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 30 30 30 30左側(cè)附件區(qū)4.06±0.74 2.30±0.59①②③④4.15±0.81 2.81±0.64①④4.07±0.84 2.92±0.55①④4.13±0.87 3.46±0.61①右側(cè)附件區(qū)4.11±0.75 2.27±0.54①②③④4.02±0.82 2.78±0.66①④4.05±0.78 2.87±0.55①④4.13±0.75 3.61±0.63①子宮2.08±0.38 0.75±0.24①②③④2.02±0.36 1.13±0.27①④2.04±0.35 1.11±0.26①④2.03±0.40 1.70±0.32①宮骶1.98±0.41 0.80±0.27①②③④2.02±0.38 1.36±0.32①④2.00±0.36 1.27±0.30①④1.95±0.38 1.52±0.36①

4.4 4 組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較見表5。治療前，4 組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4 組子宮內(nèi)膜厚度均高于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組高于中藥內(nèi)服組、中藥透敷組、對(duì)照組（P＜0.05），中藥內(nèi)服組和中藥透敷組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 4 組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）mm

組別聯(lián)合組中藥內(nèi)服組中藥透敷組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 30 30 30 30子宮內(nèi)膜厚度5.93±1.44 9.61±1.42①②③④5.56±1.34 8.41±1.33①④5.51±1.42 8.44±1.32①④5.81±1.39 6.17±1.35①

4.5 4 組用藥安全性治療后4 組患者血、尿、大便、肝腎功能均正常。聯(lián)合組有2 例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，中藥內(nèi)服組有1 例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，中藥透敷組2 例出現(xiàn)皮膚瘙癢，所有不良反應(yīng)均為輕度，4 組患者均無過敏癥狀。

5 討論

IVF-ET 失敗屬于中醫(yī)不孕癥范疇，中醫(yī)認(rèn)為在腎氣充盛時(shí)，男子有正常的精氣，女子月經(jīng)按時(shí)來潮，在這種情況下，任通脈盛，陰陽和，從而妊娠。若先天腎氣不足，縱欲過度，體虛多病，多次流產(chǎn)等損傷腎氣，或因年齡不斷增加，腎精腎氣不斷消耗，從而沖任虧損不能孕育[10]?！端貑枴ち?jié)藏象論》中有“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。精亦為化血之源，為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎陰又稱真陰，主一身之陰，以腎精為基礎(chǔ)，對(duì)各個(gè)臟腑器官起著濡潤作用，真陰不足無以濡養(yǎng)，則不能受孕[11]。腎陽又稱元陽、真陽。元陽溫養(yǎng)、推動(dòng)全身，元陽虧虛，則不能溫化腎精，通達(dá)沖任，繼而影響卵泡的排出，導(dǎo)致不孕。外感寒熱之邪，邪克胞中，沖任氣血不暢導(dǎo)致血瘀；氣虛日久，對(duì)血液的推動(dòng)能力減弱，運(yùn)行遲滯導(dǎo)致血瘀；氣機(jī)郁滯日久，不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，停于脈內(nèi)而瘀，以及外傷手術(shù)史等均可導(dǎo)致血離經(jīng)脈而不能及時(shí)排出體外而瘀，瘀血停滯日久，氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致不孕；且肝主怒，怒生而傷肝，疏泄太過，憂思郁結(jié)等均可導(dǎo)致氣機(jī)不利，沖任氣血失調(diào)而導(dǎo)致不孕[12]。另外，嗜食肥甘厚味，易內(nèi)生水、痰、濕邪等，導(dǎo)致氣機(jī)郁閉而不孕。

本研究應(yīng)用益腎祛瘀湯內(nèi)服聯(lián)合中藥透敷治療，結(jié)果顯示聯(lián)合組臨床妊娠率明顯高于中藥內(nèi)服組、中藥透敷組、對(duì)照組，中醫(yī)證候評(píng)分和體征積分明顯低于其他3 組，提示益腎祛瘀湯內(nèi)服聯(lián)合中藥透敷可提高IVF-ET 的臨床妊娠率，改善患者癥狀和體征。益腎祛瘀湯中莬絲子、女貞子、覆盆子為君藥，菟絲子為補(bǔ)腎安胎良藥，莬絲子和女貞子均可滋補(bǔ)肝腎，覆盆子益腎固精。杜仲和川牛膝為臣藥，杜仲味甘性溫，歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎、益精氣、堅(jiān)筋骨、安胎，川牛膝逐瘀通經(jīng)。當(dāng)歸、益母草、醋莪術(shù)、赤芍、川芎、雞血藤、醋三棱、炒桃仁、山楂為佐藥，當(dāng)歸、益母草、雞血藤、赤芍可活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫；醋莪術(shù)、醋三棱、川芎、炒桃仁行氣破血，消癓散結(jié)；山楂活血化瘀。甘草為使藥，起調(diào)和諸藥的作用。諸藥共奏補(bǔ)腎疏肝、調(diào)經(jīng)、活血祛瘀功效。

中藥透敷治療將中醫(yī)傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，該法精選地道藥材科學(xué)配伍，加工封包，經(jīng)過特殊處理后，再輔以紅外線的熱輻射作用，化瘀通絡(luò)，溫經(jīng)活血，促進(jìn)草藥的快速吸收，修復(fù)和疏通微循環(huán)通路，疏通經(jīng)脈，祛除體內(nèi)瘀滯，消除炎癥和炎癥引起的粘連、疼痛以及激發(fā)卵巢的正常功能。特定電磁波譜治療器是一種紅外線理療方法，深層加熱至腹部，改善局部的血流和血供，從而達(dá)到祛除體內(nèi)瘀滯、疏通經(jīng)脈氣血的作用[13]。本研究所用透敷藥物中丹參可活血止痛；血竭祛瘀生新；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，與當(dāng)歸一起均用于月經(jīng)不調(diào)；赤芍散瘀止痛；路路通利水通經(jīng)；乳香、沒藥活血行氣止痛；附子溫經(jīng)止痛。全方共奏補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)、散瘀止痛的功效。中藥透敷包配合特定電磁波譜治療器的局部溫?zé)岽碳?，可以通過“內(nèi)病外治”，直接作用于靶器官，促進(jìn)機(jī)體經(jīng)絡(luò)血液流通，加快人體新陳代謝，短時(shí)間內(nèi)直達(dá)病灶，加速藥物的滲入，促進(jìn)機(jī)體炎癥吸收。另一方面藥物敷在局部病灶，配合特定電磁波譜治療器，使局部的藥物濃度增高，藥物的有效成分滲入到機(jī)體組織中，從而提高療效。

子宮內(nèi)膜良好的容受性是受精卵著床成功的關(guān)鍵前提之一，子宮內(nèi)膜厚度是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性最廣泛的指標(biāo)[14]。本研究中治療后，聯(lián)合組、中藥內(nèi)服組、中藥透敷組子宮內(nèi)膜厚度均高于治療前，聯(lián)合組高于其余3 組，表明聯(lián)用對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的改善效果更大，可能是聯(lián)用組臨床妊娠率更高的作用機(jī)制，這與益腎祛瘀湯和透敷藥物補(bǔ)益氣血、益氣培元的功效相關(guān)，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相互滋生?，F(xiàn)代藥理顯示，菟絲子、覆盆子等中藥成分能夠有效調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮軸，可幫助子宮血管生成，改善子宮血運(yùn)，提高子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜厚度[15]。在安全性方面，4 組患者血、尿、大便、肝腎功能均正常，不良反應(yīng)發(fā)生率也均較低，且癥狀輕微，透敷法這種外治方法不需要經(jīng)過肝臟代謝，可以減少胃腸道損傷，同時(shí)該方法無創(chuàng)傷，使用簡單，容易堅(jiān)持，可以提高患者的依從性。