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    復(fù)元祛瘀湯聯(lián)合雌孕激素序貫療法預(yù)防宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后再粘連臨床研究

    2023-12-17 08:16:36左海紅章君華程文君
    新中醫(yī) 2023年23期
    關(guān)鍵詞:復(fù)元月經(jīng)周期宮腔

    左海紅,章君華,程文君

    永康市婦幼保健院婦科,浙江 永康 321300

    近年來隨著人工流產(chǎn)、宮腔侵入性操作的增加,宮腔粘連(IUA)的發(fā)生率一直呈上升趨勢,宮腔鏡手術(shù)是目前治療IUA 的主要方法,但術(shù)后宮腔再次粘連的情況比較常見。IUA 是由于子宮內(nèi)膜損傷,導(dǎo)致宮腔部分或完全閉塞,臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)過少,甚至閉經(jīng)、不孕或周期性下腹痛等,妊娠后可出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)等。目前治療IUA 的主要方法是宮腔鏡直視下分離IUA,為有創(chuàng)操作,對于中、重度IUA,因患者的子宮內(nèi)膜薄,甚至可見瘢痕組織,因此術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)差,再次粘連的發(fā)生率高[1]。有研究表明,影響患者術(shù)后發(fā)生再粘連的主要因素有刮宮時間過長、吸宮壓力過大、有無痛人工流產(chǎn)史等[2]。如何提高預(yù)防IUA 術(shù)后再粘連的效果一直是婦科臨床的重要課題。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防IUA 術(shù)后宮腔再粘連的手段包括宮腔內(nèi)放置節(jié)育器、球囊,注射透明質(zhì)酸鈉,或給予雌激素、孕激素、血管擴張劑、干細胞治療等,促進子宮內(nèi)膜修復(fù),但對于中、重度粘連,尤其是雌激素不敏感患者,療效仍十分有限。雌孕激素序貫療法是預(yù)防IUA 術(shù)后再粘連的常用手段,雌激素通過與雌激素受體特異性結(jié)合、激活調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄、促進蛋白質(zhì)合成等多種作用途徑,促進子宮內(nèi)膜生長與再生,達到增加月經(jīng)量和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的效果。既往有研究指出,雌孕激素序貫療法預(yù)防IUA 術(shù)后再粘連確有療效[3],但目前國內(nèi)外對雌孕激素序貫療法的劑量、療程等尚無明確規(guī)范,且部分患者在治療過程中會出現(xiàn)惡心嘔吐、乳房脹痛等不良反應(yīng),影響治療依從性[4]。筆者在臨床上常見IUA 術(shù)后腎虛血瘀證患者,其核心病機為“癸損沖滯”,為本虛標(biāo)實之證,以腎虛為本,瘀血為標(biāo)。手術(shù)治療后,金刃之傷又會加重腎虛血瘀。張漫等[5]的研究結(jié)果顯示,IUA 患者以腎虛證、血瘀證為主,治療當(dāng)以補腎活血為基本原則。復(fù)元祛瘀湯為永康市婦幼保健院的院內(nèi)協(xié)定方,在六味地黃丸合四物湯基礎(chǔ)上酌加了活血藥,用于治療腎虛血瘀證。本研究運用復(fù)元祛瘀湯聯(lián)合雌孕激素序貫療法干預(yù)IUA 術(shù)后患者,觀察預(yù)防術(shù)后再粘連的效果,結(jié)果報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 診斷標(biāo)準IUA 的診斷標(biāo)準和診斷分級評分標(biāo)準參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[6]。診斷標(biāo)準:以宮腔鏡檢查為首選診斷方法,通過觀察宮腔的形態(tài)特征,明確粘連的性質(zhì)、部位、程度、范圍,進行粘連評分。診斷分級評分標(biāo)準:根據(jù)粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、輸卵管開口狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史進行評分,每項按不同程度分別計1、2、4 分,總分為各項評分之和。輕度:總分0~8 分;中度:總分9~18 分;重度:19~28 分。

    1.2 辨證標(biāo)準根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定腎虛血瘀證辨證標(biāo)準。主癥:經(jīng)水減少,或點滴即凈,甚或停閉不行,經(jīng)色紫暗,夾有血塊;次癥:小腹脹痛,腰膝酸軟,失眠健忘,頭暈耳鳴,或有經(jīng)前乳脹,神疲乏力,面色不華;舌暗淡或淡紅,或有瘀斑,脈弦細或沉澀。具備以上全部主癥與2 項及以上次癥者,可辨為此證型。

    1.3 納入標(biāo)準首次診斷為IUA 并在永康市婦幼保健院進行宮腔鏡手術(shù)治療;術(shù)后辨證屬腎虛血瘀證;手術(shù)前未接受過中藥及激素治療;年齡20~45 歲,有生育意愿;簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準對本研究所用藥物過敏;既往或入組前患有生殖器結(jié)核;由下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經(jīng)失調(diào);患有嚴重心、肝、腎疾病和血栓性疾病;生殖系統(tǒng)先天畸形;有生殖道炎癥,患重大內(nèi)科疾病等;患血栓性疾病、肝臟疾病、乳腺癌等雌孕激素治療的禁忌證;因下丘腦、垂體等其他部位功能障礙引起的閉經(jīng)。

    1.5 剔除標(biāo)準治療過程中罹患其他重大疾病,經(jīng)評估后需終止治療;治療過程中出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng);失訪、轉(zhuǎn)院。

    1.6 一般資料納入永康市婦幼保健院婦科2020 年7 月—2021 年12 月收治的60 例IUA 患者,按照隨機數(shù)字表法分為2 組。觀察組30 例,年齡20~45 歲,平均(34.43±5.62)歲;IUA 輕度6 例,中度9 例,重度15 例。對照組30 例,年齡20~45 歲,平均(34.37±5.42)歲;IUA 輕度5 例,中度11 例,重度14 例。2 組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)永康市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(YFB2020LS010)。

    2 治療方法

    2 組患者均于月經(jīng)第3~7 天在永康市婦幼保健院行宮腔鏡下IUA 分離術(shù),術(shù)后放置14Fr 雙腔球囊導(dǎo)尿管(根據(jù)宮腔大小,注射0.9%氯化鈉注射液3~5 mL)5 d,同時向?qū)m腔內(nèi)注入宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠(宮安康2.5 mL,常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司,國械注準20153141542,規(guī)格:2.5mL/支)。

    2.1 對照組給予雌孕激素序貫療法治療,即術(shù)后第1 天給予戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準字J20171038,規(guī)格:1 mg/片),每次口服2 mg,每天2 次,連服21 d。服藥第12 天加服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,注冊證號H20170221,規(guī)格:10 mg/片),每次口服10 mg,每天2 次。服至第21 天同時停藥,下個月經(jīng)周期第5 天開始服用。

    2.2 觀察組在對照組用藥的基礎(chǔ)上同時給予復(fù)元祛瘀湯治療。處方:熟地黃24 g,川牛膝、益母草、雞血藤、山藥各15 g,當(dāng)歸12 g,枸杞子、山萸肉、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉、桃仁、茯苓各10 g,川芎9 g。由永康市婦幼保健院煎藥房使用煎藥機統(tǒng)一煎制成中藥液。術(shù)后第1 天開始口服,每天1 劑,早晚餐后30 min 服用。服用21 d 為1 個周期,停藥后于下個月經(jīng)周期第5 天開始服用。

    2 組均治療3 個月經(jīng)周期。

    3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

    3.1 觀察指標(biāo)①IUA 評分。參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[6]的診斷分級評分標(biāo)準,總分0~28 分,分值越高表示粘連越嚴重。于治療前、治療3 個月經(jīng)周期后評定。②中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8],對月經(jīng)量、月經(jīng)經(jīng)色、月經(jīng)周期、小腹痛、腰膝酸軟、失眠健忘、頭暈耳鳴、神疲乏力、面色不華9 項證候,按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3 分,總分為各項評分之和,共計0~27 分,總分越高,表示中醫(yī)證候越嚴重。治療前、治療3 個月經(jīng)周期后評定。③子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、血流指數(shù)(FI)。使用陰道彩色多普勒超聲于治療前月經(jīng)第14 天、治療3 個月經(jīng)周期后月經(jīng)第14 天檢查子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、RI、PI、FI。④疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)對腹部的疼痛進行評價,取一把刻度為0~10 的10 cm 直尺,兩端分別代表無痛(0 分)和劇痛(10 分),患者根據(jù)主觀疼痛感受標(biāo)注出能代表其疼痛程度的刻度,分值越高表示疼痛越嚴重。于治療前、治療3 個月經(jīng)周期后評定。⑤安全性。統(tǒng)計治療3 個月經(jīng)周期內(nèi)2 組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括體質(zhì)量增加、乳房脹痛等。⑥再粘連發(fā)生率。治療3 個月經(jīng)周期后隨訪3 個月,統(tǒng)計2 組的再粘連發(fā)生率。

    3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,組間比較用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗。

    4 療效標(biāo)準與治療結(jié)果

    4.1 療效標(biāo)準治療3 個月經(jīng)周期后的月經(jīng)第14 天,根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果、月經(jīng)恢復(fù)情況,結(jié)合IUA 評分評價療效。治愈:宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,粘連完全分離,宮腔鏡檢查可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口,月經(jīng)恢復(fù)正常。有效:宮腔形態(tài)基本恢復(fù),粘連未完全分離,宮腔鏡檢查可見雙側(cè)宮角及輸卵管口,月經(jīng)量較前增加,但未恢復(fù)正常。無效:宮腔形態(tài)基本恢復(fù),粘連未完全分離,宮腔鏡檢查可見一側(cè)宮角及輸卵管口或雙側(cè)宮角及輸卵管口均不可見,月經(jīng)量較前無改變。

    4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后,觀察組總有效率90.00%,對照組總有效率63.33%,2 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 2 組臨床療效比較例(%)

    4.3 2 組治療前后IUA 評分、中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前,2 組IUA 評分、中醫(yī)證候積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組IUA 評分、中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P<0.05)。觀察組IUA 評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)。

    表2 2 組治療前后IUA 評分、中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

    表2 2 組治療前后IUA 評分、中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

    注:①與本組治療前比較,P<0.05

    組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30 IUA 評分治療前16.50±6.53 16.40±6.57 0.078 0.938治療后4.93±4.67①7.87±6.09①2.121 0.038 23.17±5.62 22.84±5.37 0.235 0.815中醫(yī)證候積分治療前治療后7.12±1.09①15.27±4.15①7.011<0.001

    4.4 2 組治療前后VAS 評分比較見表3。治療前,2 組VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組VAS 評分均較治療前降低(P<0.05)。觀察組VAS 評分低于對照組(P<0.05)。

    表3 2 組治療前后VAS 評分比較(±s)分

    表3 2 組治療前后VAS 評分比較(±s)分

    注:①與本組治療前比較,P<0.05

    組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30治療前6.15±2.28 6.34±2.17 0.331 0.742治療后2.26±1.41①3.94±1.53①4.423<0.001

    4.5 2 組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及RI、PI、FI 值比較見表4。治療前,2 組子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及RI、PI、FI 值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、FI 值均較治療前增加(P<0.05),RI、PI 值均較治療前降低(P<0.05)。觀察組子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、FI 值均高于對照組(P<0.05),RI、PI 值均低于對照組(P<0.05)。

    表4 2 組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及RI、PI、FI 值比較(±s)

    表4 2 組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及RI、PI、FI 值比較(±s)

    注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與對照組治療后比較,P<0.05

    指 標(biāo)子宮內(nèi)膜厚度(mm)宮腔容積(mL)RI PI FI觀察組(例數(shù)=30)治療前3.62±0.57 2.33±0.71 1.46±0.11 1.89±0.34 22.69±2.36治療后7.27±1.17①②3.93±0.64①②1.08±0.15①②1.14±0.23①②30.42±2.74①②對照組(例數(shù)=30)治療前3.59±0.61 2.24±0.46 1.42±0.10 1.91±0.27 22.97±2.52治療后6.15±1.24①2.79±0.65①1.25±0.11①1.76±0.22①26.64±2.62①

    4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。治療過程中,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%,對照組不良反應(yīng)發(fā)生率26.67%,2 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例(%)

    4.7 2 組再粘連發(fā)生率比較見表6。隨訪3 個月,觀察組再粘連發(fā)生率6.67%,對照組再粘連發(fā)生率26.67%,2 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表6 2 組再粘連發(fā)生率比較例(%)

    5 討論

    IUA 歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)過少、閉經(jīng)范疇。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中提出“因虛、積冷、結(jié)氣”是“經(jīng)水?dāng)嘟^”的重要原因,認為氣血不足、體質(zhì)虛弱、寒邪內(nèi)侵、肝氣郁結(jié)等原因是導(dǎo)致經(jīng)量過少、閉經(jīng)的原因。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,當(dāng)前認為IUA 的發(fā)病主要責(zé)之內(nèi)因、外因及不內(nèi)外因,內(nèi)因又可分為虛實兩端,虛者多為腎虛,一則為素體虧虛,手術(shù)治療又損傷腎中元氣,導(dǎo)致血海虧虛,沖任失養(yǎng),腎精匱乏,則經(jīng)血無以化生;二則因術(shù)后正氣虧虛,外邪趁虛而入,膠結(jié)氣血,沖任氣血運行不暢,胞宮瘀濁內(nèi)阻。外因則為邪毒感染或金刃所傷,邪毒乘虛而入。不內(nèi)外因多責(zé)之胞宮發(fā)育異常,并不在本研究探討范圍內(nèi)[9]。手術(shù)會損傷肌肉脈絡(luò),造成出血,引起瘀血滯留,或氣血虛弱,也會造成血瘀不行,因此筆者認為,IUA 術(shù)后多為本虛標(biāo)實之證,以腎虛為本,瘀血為標(biāo)。術(shù)后有的患者會對身體恢復(fù)和手術(shù)創(chuàng)傷過度擔(dān)憂[10],可導(dǎo)致情志不暢,肝氣郁結(jié)。氣為血之帥,術(shù)后肝郁,氣機不暢則瘀血難去,還可影響脾胃運化,而脾胃又為后天之本、氣血生化之源,脾胃運化不暢,則新血難生,故當(dāng)以補腎活血為基本,輔以健脾疏肝,發(fā)揮預(yù)防術(shù)后再粘連的作用。

    本研究所用的復(fù)元祛瘀湯,方中重用熟地黃滋陰補腎、填精益髓,山萸肉補益肝腎,山藥益氣養(yǎng)陰、補脾益腎,三藥配伍具有滋養(yǎng)肝、脾、腎的功效,取自六味地黃丸“三補”之寓意,補后天以養(yǎng)先天,脾腎同治,既可補腎之不足,又可資化血之源。茯苓健脾滲濕;枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、杜仲可加強益腎養(yǎng)肝的功效;當(dāng)歸、川芎、桃仁、益母草活血祛瘀生新,補血調(diào)經(jīng),取四物湯之寓意,補血和血;川牛膝活血通經(jīng),引血下行;雞血藤行血補血,調(diào)經(jīng)止痛。全方合用,以補益肝腎為基礎(chǔ),補血活血,標(biāo)本兼顧。刀雙婷等[11]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸、菟絲子、熟地黃等為治療IUA 使用頻次較高的中藥。當(dāng)歸、熟地黃、川芎等藥物可以通過調(diào)控細胞腫瘤抗原p53(TP53)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)、絲裂原活化蛋白激酶1(MAPK1)等核心靶點,激活T 細胞受體信號通路、PI3K-Akt 信號通路等,調(diào)節(jié)內(nèi)膜細胞周期、局部炎癥-免疫等,發(fā)揮治療IUA 的作用[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效總有效率高于對照組,提示復(fù)元祛瘀湯聯(lián)合雌孕激素序貫療法預(yù)防IUA 術(shù)后再粘連的效果優(yōu)于單純使用雌孕激素序貫療法。觀察組IUA 評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組,提示加用復(fù)元祛瘀湯在改善臨床癥狀、預(yù)防IUA 術(shù)后再粘連方面更具優(yōu)勢。

    IUA 患者的子宮內(nèi)膜變薄,修復(fù)能力下降,局部纖維細胞活性增強,內(nèi)膜組織甚至完全被纖維組織替代,結(jié)締組織增生,形成瘢痕[13]。由于IUA 患者的子宮內(nèi)膜生長受到抑制,因此血流灌注減少,而FI可以反映血流灌注情況。子宮容積反映了IUA 的程度,粘連越嚴重,子宮容積越小,血流灌注越低。翟勇等[14]的研究結(jié)果顯示,可疑IUA 患者的子宮動脈PI 值及RI 值均高于正常人群。本研究結(jié)果顯示,觀察組子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、FI 值均高于對照組,RI、PI 值均低于對照組,提示加用復(fù)元祛瘀湯可降低子宮血管阻力,改善子宮血管血流灌注,預(yù)防IUA 術(shù)后再粘連。

    疼痛是患者最直觀的感受之一,也是主要臨床癥狀,瘀血證患者則多以刺痛為主。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組腹部疼痛VAS 評分低于對照組,提示復(fù)元祛瘀湯在緩解疼痛方面具有一定優(yōu)勢,可能與此方的活血功效有一定關(guān)系。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,提示加用復(fù)元祛瘀湯在“減毒”方面具有一定優(yōu)勢,可以提高患者的治療依從性,進而保障預(yù)防效果。觀察組術(shù)后再粘連發(fā)生率低于對照組,提示加用復(fù)元祛瘀湯預(yù)防術(shù)后再粘連的遠期效果更穩(wěn)定。

    綜上,運用復(fù)元祛瘀湯聯(lián)合雌孕激素序貫療法干預(yù)IUA 術(shù)后患者,能夠有效地促進子宮內(nèi)膜修復(fù)、宮腔形態(tài)恢復(fù),促進月經(jīng)恢復(fù)正常,減輕粘連,改善中醫(yī)證候,緩解疼痛,降低子宮血管阻力,恢復(fù)子宮血管血流灌注,有效預(yù)防IUA 術(shù)后再粘連,安全性高,值得在臨床中推廣。

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