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    活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯治療老年冠心病PCI術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛臨床研究

    2023-12-17 08:16:24陳曉玲李伯群李愔
    新中醫(yī) 2023年23期
    關(guān)鍵詞:養(yǎng)心湯養(yǎng)心通絡(luò)

    陳曉玲,李伯群,李愔

    1. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科,河南 鄭州 450000;2. 鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科,河南 鄭州 450053

    冠心病是臨床常見慢性心臟功能障礙綜合征,多發(fā)生于中老年人群,發(fā)病機制為血小板的活化引起冠狀動脈粥樣硬化、血管腔狹窄和阻塞,進而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧以及心肌組織壞死[1-2]。目前臨床中以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)最為常見,但術(shù)后易發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、血管再次狹窄和血栓形成等,療效降低,其中UA 治療不及時可導(dǎo)致急性心肌梗死,增加死亡風(fēng)險[3-4]。UA 歸屬于中醫(yī)心痛、胸痹范疇[5],養(yǎng)心湯來源于王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》,主治驚悸、胸痹、怔忡等病證,其臨床療效得到證實[6],但由于患者血液運行不暢以及血瘀、痰濁等瘀阻脈道可導(dǎo)致血脈痹阻,且UA 屬于本虛標(biāo)實證,故以活血化瘀通絡(luò)、益氣溫陽、養(yǎng)心安神為主要治療方法[5]。UA 患者內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)高水平表達,均作為強效的縮血管物質(zhì),可誘導(dǎo)炎癥因子表達,促進斑塊破裂和增加斑塊不穩(wěn)定性,與疾病發(fā)生發(fā)展密切關(guān)聯(lián)[7]。本研究以血清ET-1、AngⅡ表達水平為療效指標(biāo),評估活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯的治療效果,報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《老年冠心病慢病管理指南》[8]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[9]中UA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡60~77 歲,UA 病程1~6 年;均為PCI 術(shù)后;存在典型心絞痛,24 h 動態(tài)心電圖表明存在心肌缺血,經(jīng)過冠狀動脈造影確診;患者對本研究知情并積極配合相關(guān)檢查,患者或者其監(jiān)護人簽署知情同意書。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝、腎功能障礙,有免疫、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。幌忍煨孕呐K病,急性心肌梗死,急性感染以及凝血功能異常;拒絕服用中藥或者中藥耐受性差;因各種原因退出本研究。

    1.4 一般資料選取2020 年12 月—2021 年7 月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院部收治的96 例行PCI 術(shù)后老年冠心病UA 患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各48 例。觀察組男28 例,女20 例;年齡61~74 歲,平均(68.38±2.27)歲;病程2.2~4.3 年,平均(3.63±0.36)年;病變情況:單支病變18 例,多支病變30 例。對照組男26 例,女22 例;年齡62~75 歲,平均(68.15±2.31)歲;病程2.1~4.3 年,平均(3.52±0.41)年;病變情況:單支病變16 例,多支病變32 例。2 組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2 治療方法

    2 組均接受鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑等常規(guī)治療。

    2.1 對照組服用養(yǎng)心湯。養(yǎng)心湯處方:茯神15 g,川芎、當(dāng)歸、五味子、清半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、紅芪、炒酸棗仁、炙甘草各10 g,桂枝6 g,肉桂3 g。由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥室統(tǒng)一煎煮,每劑300 mL,每天1 劑,每次150 mL,溫服。

    2.2 觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方。處方:甘松、當(dāng)歸、赤芍、三七參、柴胡、醋郁金、醋香附、元胡、紅芪、黨參、白芍、薤白、桔梗、炒枳殼各10 g,葛根20 g。水煎煮,取藥汁分早、晚服用。

    2 組均服藥1 個月,服藥期間定期門診或電話隨訪患者的用藥情況,全部患者服藥依從性較好。

    3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

    3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]評估中醫(yī)證候積分,評估2 組治療前后心悸氣短、胸痛胸悶等情況,分為4 個等級,依次為重(6 分)、中(4 分)、輕(2 分)、無(0 分)。③血清指標(biāo)。于治療前、治療4 周后早晨抽取2 組3 份3 mL 空腹靜脈血,3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min(離心半徑10 cm),上清液-70 ℃保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清中白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、ET-1 水平,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。1 份采用放射免疫法檢測血清AngⅡ水平。同時應(yīng)用全自動生化分析儀(貝克曼公司,型號:AU 5800)檢測血脂情況,包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)。④心絞痛情況。記錄治療期間心絞痛發(fā)作次數(shù)以及持續(xù)時間。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

    3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗,組間比較采用卡方分割法,正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

    4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效:中醫(yī)證候積分減少率≥70%,無明顯心絞痛發(fā)作,心電圖檢測基本正常,硝酸甘油用量減少超過80%;有效:中醫(yī)證候積分減少率30%~69%,心絞痛發(fā)作頻率明顯減少,心電圖ST 段較治療前改善超過50%,硝酸甘油用量減少50%~79%;無效:未達到以上標(biāo)準(zhǔn),積分甚至可能增加[11]。

    4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組臨床療效總有效率為95.83%,對照組為83.33%,2 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 2 組臨床療效比較例

    4.3 2 組治療前后心絞痛情況以及中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前,2 組心絞痛相關(guān)指標(biāo)值及中醫(yī)證候比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、中醫(yī)證候積分均較治療前下降(P<0.05),觀察組上述3 項指標(biāo)值均低于對照組(P<0.05)。

    表2 2 組治療前后心絞痛情況以及中醫(yī)證候積分比較(±s)

    表2 2 組治療前后心絞痛情況以及中醫(yī)證候積分比較(±s)

    注:①與本組治療前比較,P<0.05

    組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)48 48心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/周)治療前9.74±1.46 9.58±1.51 0.528 0.599治療后2.65±0.27①3.59±0.32①15.555<0.001持續(xù)時間(min/次)治療前5.33±0.86 5.50±0.91 0.941 0.349治療后2.73±0.46①3.54±0.58①7.581<0.001中醫(yī)證候積分(分)治療前5.17±0.63 5.24±0.72 0.507 0.613治療后2.25±0.36①3.36±0.43①13.713<0.001

    4.4 2 組治療前后血清指標(biāo)比較見表3。治療前,2 組血清各指標(biāo)值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組血清IL-6、TNF-α、ET-1、AngⅡ指標(biāo)值均較治療前下降(P<0.05),觀察組上述4 項血清指標(biāo)值均低于對照組(P<0.05)。

    表3 2 組治療前后血清指標(biāo)比較(±s)

    表3 2 組治療前后血清指標(biāo)比較(±s)

    注:①與本組治療前比較,P<0.05

    組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)48 48 IL-6(pg/mL)治療前4.83±0.85 4.62±0.89 1.182 0.240治療后2.24±0.53①3.42±0.67①9.570<0.001 TNF-α(ng/L)治療前256.74±53.25 254.68±48.72 0.198 0.844治療后103.45±20.23①158.83±23.67①12.322<0.001 ET-1(pg/mL)治療前125.17±13.67 126.29±12.73 0.415 0.679治療后92.25±10.46①103.42±11.84①4.898<0.001 AngⅡ(pg/mL)治療前128.86±16.34 127.39±15.65 0.450 0.654治療后98.56±10.59①112.48±12.46①5.898<0.001

    4.5 2 組治療前后血脂水平比較見表4。治療前,2 組血脂各水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組血清TC、TG、LDL-C 水平均較治療前下降(P<0.05),HDL-C 水平均較治療前上升(P<0.05);觀察組血清TC、TG、LDL-C 水平均低于對照組(P<0.05),HDL-C 水平高于對照組(P<0.05)。

    表4 2 組治療前后血脂水平比較(±s)

    表4 2 組治療前后血脂水平比較(±s)

    注:①與本組治療前比較,P<0.05

    組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)48 48 TC(pg/mL)治療前6.56±0.55 6.63±0.59 0.601 0.549治療后2.36±0.42①3.21±0.50①9.018<0.001 TG(ng/L)治療前3.72±0.45 3.64±0.42 0.900 0.370治療后2.17±0.24①2.81±0.34①10.654<0.001 LDL-C(pg/mL)治療前4.19±0.37 4.30±0.42 1.362 0.177治療后1.68±0.26①2.40±0.34①11.654<0.001 HDL-C(pg/mL)治療前1.23±0.24 1.30±0.25 1.399 0.165治療后1.86±0.32①1.57±0.38①4.044<0.001

    4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。治療期間,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%,對照組為10.4%,2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

    5 討論

    冠心病UA 主要臨床病癥為胸悶、乏力、心悸,同時伴隨氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)等,隨著疾病進展可導(dǎo)致心梗、心力衰竭,甚至猝死[12]。PCI 是臨床主要治療方案,通過疏通梗塞動脈從而改善心血管血流狀態(tài),但研究發(fā)現(xiàn)部分患者基礎(chǔ)心功能差,術(shù)后并發(fā)心源性休克、心力衰竭,同時梗死血管部位、閉塞程度以及血栓負荷情況等冠脈血管特點易引起心肌組織微循環(huán)不良灌注,故而并未達到真正的再灌注狀態(tài),從而影響心肌細胞功能[3]。介入術(shù)治療過程中靜脈注射的造影劑可引起造影劑腎病,造成急性腎損傷,侵入操作可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,進一步加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),引起心絞痛,同時還能導(dǎo)致血管平滑肌細胞的異常生長、增殖、遷移,血管內(nèi)膜異常增生,導(dǎo)致再狹窄和血栓形成,嚴(yán)重影響預(yù)后[13-14]。臨床上PCI 術(shù)后常用藥物有單硝酸異山梨酯片(松弛血管平滑?。⑺酒チ帜c溶片(減少冠狀動脈血栓形成)、硫酸氫氯吡格雷片(血小板聚集)、阿托伐他汀鈣(改善血管內(nèi)皮功能)等[15-16],雖然可一定程度抑制老年冠心病PCI 術(shù)后UA 患者支架內(nèi)血栓形成,但對于冠狀動脈微循環(huán)的改善效果欠佳。

    目前越來越多研究發(fā)現(xiàn)中藥治療冠心病UA 療效顯著,如朱彬等[17]研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上服用化瘀通脈消痹湯可顯著降低機體炎性反應(yīng),下調(diào)血脂水平,從而改善預(yù)后。養(yǎng)心湯輔助治療冠心病UA 效果良好,能擴張冠狀動脈、增加心肌耐缺氧能力、清除血管斑塊,以及改善異常心電圖等[18]。從中醫(yī)角度分析認為冠心病UA 病機為本虛標(biāo)實以及虛實夾雜,其中標(biāo)實之證需行活血、通脈、化瘀、祛痰,本虛之證需行益氣、溫陽,故而需以益氣活血、化瘀祛痰為治療基礎(chǔ),針對患者病癥加減治療[19]。養(yǎng)心湯中桂枝可溫經(jīng)通陽;肉桂可溫中補陽、散寒止痛;炙甘草可健脾、益氣、止痛;茯神可寧心、鎮(zhèn)靜;川芎可活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛;當(dāng)歸養(yǎng)血和血、補氣;五味子可斂肺,滋腎,生津,收汗,澀精;清半夏可燥濕化痰,降逆止嘔、止痛;茯苓可養(yǎng)心安神、利尿消腫;白術(shù)可健脾益氣;黨參活血化瘀、補氣;紅芪可補氣升陽、養(yǎng)血;炒酸棗仁養(yǎng)肝、明心、安神、斂汗。該方具有較好安神、活血化瘀、養(yǎng)心補氣、止痛等功效。活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方主要包括甘松、當(dāng)歸、赤芍、葛根、三七參、柴胡、醋郁金、醋香附、元胡、紅芪、黨參、白芍、薤白、桔梗、炒枳殼,其中甘松可醒脾健胃、理氣止痛;當(dāng)歸可補血活血、調(diào)經(jīng)止痛;赤芍可清熱涼血、活血祛瘀;葛根可解表生津;三七參清熱、解毒、涼血、活血通脈、鎮(zhèn)痛;柴胡疏肝理氣、解郁、退熱;醋郁金可活血止痛、行氣解郁、清心涼血、疏肝利膽;醋香附可行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛;元胡可活血化瘀、理氣止痛;紅芪可補氣升陽、養(yǎng)血;黨參可補脾益肺、益氣生血;白芍可補血柔肝、平肝止痛;薤白可通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯;桔??尚⒎螝?、清利咽喉、祛痰;炒枳殼可理氣寬中、行滯消脹。該方具有較好活血化瘀、疏肝解郁、補氣、鎮(zhèn)痛、清熱解毒、健脾補肺等功效?;钛鲳B(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯具有較好活血化瘀、滋肝補腎、健脾益肺、補氣、安神、鎮(zhèn)痛等功效,可較好促進老年冠心病PCI 術(shù)后患者康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率高于對照組,表明在養(yǎng)心湯基礎(chǔ)上服用活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方可顯著減少心絞痛發(fā)作頻率,改善心電圖以及減少硝酸甘油用量,故而治療4 周后中醫(yī)證候積分顯著降低,心悸氣短、胸痛胸悶等病癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著改善。

    由于機體的保護性代償機制,冠心病患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS 系統(tǒng))、交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài),從而促進釋放信號肽和分泌神經(jīng)內(nèi)分泌激素,如甲狀腺激素、AngⅡ等,從而增加心臟負荷、心肌耗氧和血管張力,加劇心肌細胞缺氧狀態(tài),誘發(fā)心肌細胞凋亡[20]。UA 患者動脈粥樣硬化斑塊破裂出血導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷,從而刺激ET、炎性因子的釋放,促進血管收縮和血栓形成,進而加重冠狀血管狹窄或閉塞。本研究結(jié)果顯示,觀察組血清IL-6、TNF-α、ET、AngⅡ指標(biāo)值均低于對照組,表明在養(yǎng)心湯基礎(chǔ)上服用活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方可顯著改善機體炎性反應(yīng),降低縮血管因子(ET、AngⅡ)的釋放,從而舒張血管,降低血管阻力,減輕心臟負荷,同時炎性因子釋放的減少避免了對血管內(nèi)皮細胞的損傷,故而可穩(wěn)定粥樣斑塊、改善血液黏稠狀態(tài)、抑制血栓形成和脂類物質(zhì)釋放等。分析認為本次治療湯劑中川芎可通過抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性而擴張小動脈和解聚血小板,抑制炎癥細胞浸潤而降低炎性反應(yīng),茯神、五味子等可寧心安神、降低血脂水平,當(dāng)歸中的丁基苯酞可抑制AngⅡ生成,從而擴張血管以及改善局部微循環(huán)。丹參主要活性成分原兒茶酸、丹參酮、原兒茶酮等具有抑制血小板聚集、擴張血管等作用,同時還能清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化以及降低血脂水平,從而有效防止動脈粥樣硬化的形成[21];赤芍能抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、降血脂。張德龍等[19]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上使用丹參川芎嗪,可顯著降低TC、TG、LDL-C 水平和增加HDL-C 水平,正如本次研究所示,聯(lián)合服用活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方可顯著改善患者血脂水平,從而有效穩(wěn)定血管斑塊,改善血流狀態(tài)以及降低心臟負荷,故而觀察組臨床病癥改善程度顯著優(yōu)于對照組。

    綜上,活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯治療老年冠心病PCI 術(shù)后UA 的療效較好,可調(diào)控炎癥反應(yīng),改善血脂水平,降低血清ET、AngⅡ表達水平。

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