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    基于“久病入絡(luò)”理論辨治結(jié)節(jié)性癢疹擷要

    2023-12-17 21:17:26萬(wàn)祖霖肖戰(zhàn)說(shuō)劉星汝楊逸軒崔炳南
    江蘇中醫(yī)藥 2023年10期
    關(guān)鍵詞:絡(luò)脈經(jīng)脈結(jié)節(jié)性

    萬(wàn)祖霖 肖戰(zhàn)說(shuō) 沈 冬 劉星汝 楊逸軒 崔炳南

    (1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029)

    結(jié)節(jié)性癢疹(prurigo nodularis,PN)是一種慢性炎癥性皮膚病,以劇癢和疣狀結(jié)節(jié)性損害為主要特征,好發(fā)于四肢,小腿伸側(cè)多見(jiàn)[1]。根據(jù)本病臨床表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)學(xué)“馬疥”范疇,《諸病源候論·疥候》[2]165有言:“馬疥者,皮肉隱嶙起,作根墌,搔之不知痛?!爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段主要包括外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,以及系統(tǒng)治療如口服加巴噴丁、免疫抑制劑等[3],這些治療方法亦會(huì)引發(fā)皮膚感覺(jué)異常、胃腸功能紊亂、肝腎功能受損等不良反應(yīng),且停藥后疾病易反復(fù),故患者依從性差。中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)性癢疹具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等優(yōu)勢(shì),且不良反應(yīng)較少,但由于醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)認(rèn)識(shí)不一,故尚未形成結(jié)節(jié)性癢疹中醫(yī)藥診療專家共識(shí)。

    “久病入絡(luò)”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》),由葉天士首次系統(tǒng)闡述。葉天士指出,若疾病發(fā)展至慢性階段,病邪則會(huì)深入絡(luò)脈,其在仲景“絡(luò)病證治”基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了絡(luò)病的治則治法[4]。近現(xiàn)代不乏對(duì)絡(luò)病的研究,但大部分研究?jī)H限于心腦血管、風(fēng)濕類疾病,鮮有皮膚病的相關(guān)報(bào)道。筆者發(fā)現(xiàn),結(jié)節(jié)性癢疹形成與加重的重要因素為氣血凝滯絡(luò)脈,其發(fā)生發(fā)展責(zé)之風(fēng)濕熱邪侵襲、氣滯血瘀、氣血虧虛。臨證以活血通絡(luò)為基本治法,再根據(jù)不同病機(jī)予以遣方用藥,臨床療效顯著。本文試從“久病入絡(luò)”為切入點(diǎn),探討結(jié)節(jié)性癢疹的病機(jī)及治則,以豐富結(jié)節(jié)性癢疹的臨床診療思路。

    1 “久病入絡(luò)”理論溯源

    《內(nèi)經(jīng)》首次提出“經(jīng)絡(luò)”概念,《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“經(jīng)絡(luò)之相貫,如環(huán)無(wú)端”[5]10,“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間深而不見(jiàn)……諸脈之浮而常見(jiàn)者,皆絡(luò)脈也”[5]34,表明經(jīng)脈是深入分肉的主干,絡(luò)脈是經(jīng)脈在外淺表的分支?!鹅`樞·本臟》[5]83言:“經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”,提示經(jīng)脈是氣血運(yùn)行之通道,且氣血灌注全身離不開(kāi)諸多細(xì)小分支即絡(luò)脈的協(xié)助。張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)絡(luò)”理念基礎(chǔ)上發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說(shuō),其創(chuàng)制的鱉甲煎丸、抵當(dāng)湯等方劑均應(yīng)用蟲(chóng)類藥物以活血化瘀通絡(luò)為主旨,創(chuàng)蟲(chóng)類通絡(luò)之先河。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚》[6]178明確提出“久病入絡(luò)”理論:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,認(rèn)為多種內(nèi)傷雜病隨著病程發(fā)展,病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血,并有“積傷入絡(luò),氣血皆瘀,則流行失司”[6]460之說(shuō),以絡(luò)脈氣血流行不利來(lái)解釋痛證、痹證的病因病機(jī)。

    2 從“久病入絡(luò)”辨治結(jié)節(jié)性癢疹的理論基礎(chǔ)

    2.1 絡(luò)脈與皮膚病變關(guān)系密切 絡(luò)脈廣泛分布于臟腑組織之間,溝通表里內(nèi)外[4],身體淺表皮膚亦有分布?!端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》[7]曰:“經(jīng)滿氣溢,入孫絡(luò)受血,皮膚充實(shí)”,正常狀態(tài)下皮膚的濡養(yǎng)有賴于絡(luò)脈的氣血充盈?!督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)脈證并治》[8]19云:“邪在于絡(luò),肌膚不仁”,揭示了絡(luò)脈與皮膚的密切關(guān)系?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》[8]1亦言:“經(jīng)絡(luò)受邪,入藏府,為內(nèi)所因也……四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也”,表明經(jīng)絡(luò)壅塞會(huì)影響氣血正常的輸布滲灌,進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)皮膚病變。可見(jiàn)絡(luò)脈與皮膚病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。

    2.2 氣血凝滯絡(luò)脈是結(jié)節(jié)性癢疹的核心病機(jī) 氣血凝滯絡(luò)脈的病理變化主要表現(xiàn)為頑固性結(jié)節(jié)與瘙癢。頑固性結(jié)節(jié)的形成有諸多原因,不論是感受外來(lái)的風(fēng)濕熱邪,或是內(nèi)生毒邪、痰濕,均可阻滯絡(luò)脈;絡(luò)脈受阻,則氣血失暢,凝滯絡(luò)脈,再與諸邪結(jié)聚,久成瘡候。《靈樞·百病始生》[5]111亦言:“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,則傳舍于絡(luò)脈”,外邪侵襲肌表致使?fàn)I衛(wèi)失和,在表則衛(wèi)陽(yáng)不固,在里則營(yíng)陰不暢,邪氣不得疏散,病久氣血凝滯絡(luò)脈而發(fā)病。同時(shí),氣血凝滯絡(luò)脈亦影響氣血環(huán)流周身,肌膚不能正常滲灌濡養(yǎng),形成“因滯而虛”“因虛留滯”的惡性循環(huán)?!吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》[2]177言:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng)……邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”,瘙癢屬疼痛較輕的表現(xiàn),也是后世中醫(yī)皮膚病學(xué)“癢為痛之漸,痛為癢之甚”[9]的理論源頭。致病邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),不通則痛;而痛癢同源,氣血凝滯絡(luò)脈亦能致癢。

    2.2.1 風(fēng)濕熱毒,絡(luò)脈阻滯 外感風(fēng)濕熱毒之邪侵襲肌膚,位于肌表的絡(luò)脈首當(dāng)其沖,邪氣乘虛入里,藏匿于絡(luò),阻隔絡(luò)脈,日久則氣血運(yùn)行不暢,皮膚失養(yǎng),故而出現(xiàn)瘙癢、干燥、脫屑等皮膚病變,正如《諸病源候論·久惡瘡候》[2]164所云:“夫體虛受風(fēng)熱濕毒之氣,則生瘡”,可知風(fēng)濕熱毒之邪是結(jié)節(jié)性癢疹形成與加重的重要原因。此外,內(nèi)生痰濕毒邪亦可阻滯絡(luò)脈,使絡(luò)脈氣血凝滯,進(jìn)而影響結(jié)節(jié)性癢疹轉(zhuǎn)歸。該型結(jié)節(jié)性癢疹病程相對(duì)較短,表現(xiàn)為淡紅色結(jié)節(jié),抓后滲血疼痛,舌紅、苔薄白,脈弦滑。

    2.2.2 氣滯血瘀,絡(luò)脈不通 絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道,《靈樞·百病始生》[5]112有言:“內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散?!睔鉃檠畮洠瑲庑袆t血行,凡因外感、內(nèi)傷各種原因?qū)е碌慕j(luò)氣郁滯均易使體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)化失常,氣機(jī)不暢則無(wú)力行血,日久易產(chǎn)生瘀血。氣滯血瘀,阻滯絡(luò)脈,結(jié)而為腫,最終形成結(jié)節(jié)性癢疹?!爸T痛癢瘡,皆屬于心”,心能行血、藏神,若血脈阻塞,氣血運(yùn)行不暢,病久亦會(huì)因心神失養(yǎng)而現(xiàn)浮越之象,出現(xiàn)急躁易怒、失眠等,進(jìn)一步加重瘙癢癥狀。該型結(jié)節(jié)性癢疹病機(jī)以氣滯血瘀為主,表現(xiàn)為灰褐色堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié),舌暗紅、苔薄白,脈弦滑。

    2.2.3 氣血虧耗,絡(luò)脈虛滯 瘙癢病機(jī)除“不通則癢”外,亦有“不榮則癢”。若絡(luò)中氣血充沛、輸布正常,則五臟六腑皆得其養(yǎng)。結(jié)節(jié)性癢疹病程日久,致使氣血耗傷,血虛則生內(nèi)風(fēng),引發(fā)“不榮則癢”。同時(shí),絡(luò)脈氣血虧虛亦會(huì)導(dǎo)致氣血凝滯,正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[8]26言:“五勞虛極羸瘦……經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷,內(nèi)生干血”,氣屬陽(yáng)而主動(dòng),血屬陰而主靜,氣虛則無(wú)力行血,形成“因虛留滯”。此型結(jié)節(jié)性癢疹或是遷延日久,或因失治誤治、應(yīng)用大量破血藥耗氣傷血,或因年老氣血俱虛,導(dǎo)致血虛生風(fēng)作癢,其病機(jī)關(guān)鍵在于氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌膚,表現(xiàn)為淡色結(jié)節(jié),皮膚干燥、脫屑,舌淡、苔薄,脈細(xì)。

    3 絡(luò)以通為用

    3.1 疏風(fēng)清熱,除濕通絡(luò) 《靈樞·經(jīng)脈》[5]27曰:“經(jīng)脈者,所以能決死生,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通?!睂?duì)于因外邪入里或是內(nèi)傷所致痰飲、水濕等病邪阻滯絡(luò)脈所致的結(jié)節(jié)性癢疹,應(yīng)以祛邪通絡(luò)為要?!夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌穂10]云:“通絡(luò)之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也。”根據(jù)不同致病因素,可采用祛風(fēng)、清熱、化痰、除濕等不同治法,使病邪得祛,絡(luò)脈得暢。葉天士認(rèn)為“絡(luò)以辛為泄”,其在《臨證指南醫(yī)案·瘧》[6]340中有言:“通血脈,攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨?!苯Y(jié)節(jié)性癢疹發(fā)病之初病機(jī)主要為絡(luò)氣郁閉,可選用辛香草木之品如荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷等,能散能行,不僅祛邪于絡(luò)外,更能恢復(fù)氣血通暢。若結(jié)節(jié)性癢疹日久不愈,凝痰敗瘀混處絡(luò)中,可選用蟲(chóng)類通絡(luò)藥如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇等以搜剔伏于絡(luò)脈之邪,達(dá)疏風(fēng)清熱、除濕通絡(luò)之目的。

    3.2 行氣活血,通絡(luò)止癢 《普濟(jì)方·血榮氣衛(wèi)論》[11]云:“氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止……氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行”,氣機(jī)條暢方能維持血脈正常運(yùn)行。絡(luò)脈、經(jīng)脈同為氣血運(yùn)行通道,若氣機(jī)郁滯則絡(luò)脈亦瘀滯。氣滯血瘀、絡(luò)脈不通者,臨證可選用川芎、紅花、當(dāng)歸、首烏藤、絲瓜絡(luò)、三棱、莪術(shù)等活血通絡(luò)、破血消癥之品。唐容川《血證論》[12]17有言:“載氣者,血也,而運(yùn)血者,氣也”,故在運(yùn)用活血化瘀藥時(shí),可配伍白蒺藜、香附、木香等以助行血。因邪留日久亦可致瘀,可輔以清熱解毒、祛風(fēng)除濕等相應(yīng)之法,務(wù)求解除致瘀之因。若血絡(luò)瘀阻,血不養(yǎng)心導(dǎo)致心神失養(yǎng)浮越,可加龍骨、牡蠣、磁石等重潛之品以收斂浮越之心神。

    3.3 益氣養(yǎng)血,息風(fēng)通絡(luò) 《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》[6]442言:“久泄不止,營(yíng)絡(luò)亦傷,古謂絡(luò)虛則痛也”,而“癢為痛之漸”,氣血虧虛亦可致瘙癢。氣血虧耗、絡(luò)脈虛滯者,臨證多以益氣養(yǎng)血法治之,首選生地黃、當(dāng)歸、白芍、何首烏等養(yǎng)血之品,取“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。若氣虛明顯,亦可加用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等以健脾益氣,脾為后天之本,氣血生化之源,應(yīng)用健脾益氣之法能使氣充而血行,使瘀消結(jié)散、瘙癢自止?!堆C論》[12]28謂:“舊血不去,則新血斷然不生……瘀血之去,乃新血日生。”因此在注重益氣養(yǎng)血的同時(shí),適當(dāng)配伍活血化瘀之品,不但有利于血脈通暢、結(jié)消癢止,更符合“祛瘀生新”之理,使新血得充以防癢疹復(fù)發(fā)。

    4 驗(yàn)案舉隅(沈冬主診)

    楊某某,男,64歲。2023年2月7日初診。

    主訴:四肢多發(fā)淡紅色丘疹伴瘙癢半年?;颊哂诎肽昵爸鴽龊笏闹喟l(fā)淡紅色丘疹、結(jié)節(jié),質(zhì)地堅(jiān)實(shí),自覺(jué)奇癢。曾外用糠酸莫米松乳膏涂抹,療效不佳??滔拢核闹喟l(fā)豌豆大小淡紅色丘疹、結(jié)節(jié),質(zhì)地堅(jiān)實(shí),伴大量抓痕及血痂,平素急躁易怒,納可,眠差,大便秘結(jié),小便調(diào),舌淡紅、苔黃膩,脈沉滑。西醫(yī)診斷:結(jié)節(jié)性癢疹;中醫(yī)診斷:馬疥(風(fēng)濕郁毒證)。治以疏風(fēng)清熱,除濕通絡(luò)。予烏蛇驅(qū)風(fēng)湯加減。處方:

    酒烏梢蛇10 g,蟬蛻6 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g,白芷6 g,黃連6 g,黃芩10 g,金銀花15 g,生甘草6 g,生牡蠣30 g,珍珠母30 g。14劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2023年2月21日二診:患者皮損處瘙癢較前減輕,仍有急躁易怒、眠差、大便秘結(jié),伴口苦,舌脈同前。予初診方加白鮮皮15 g、炒梔子10 g,黃芩用量增至12 g,14劑。

    2023年3月14日三診:患者皮損處丘疹、結(jié)節(jié)逐漸消散,瘙癢明顯減輕,抓痕及血痂較前減少,大便仍秘結(jié),舌淡、苔薄白,脈沉細(xì)。予二診方去白鮮皮、炒梔子,加黃柏10 g、鹽杜仲10 g、當(dāng)歸10 g,14劑。

    2周后隨訪,患者訴服藥后瘙癢已無(wú),丘疹、結(jié)節(jié)進(jìn)一步消散。后自行外用糠酸莫米松乳膏治療,患者結(jié)節(jié)、瘙癢癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

    按:本案患者為老年男性,年過(guò)半百正氣虧虛,因外感風(fēng)濕之邪,犯溢肌膚,以致絡(luò)脈氣血凝滯,故出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、瘙癢等皮損之癥?;颊卟〕滔鄬?duì)較短,故皮損膚色為淡紅色;風(fēng)濕之邪入里化熱,熱擾心神,故而急躁易怒;熱灼津液,故大便秘結(jié);舌淡紅、苔黃膩、脈沉滑均為風(fēng)濕郁毒,入里化熱之象。故治以疏風(fēng)清熱、除濕通絡(luò),予朱仁康教授經(jīng)驗(yàn)方“烏蛇驅(qū)風(fēng)湯”[13]加減。方中酒烏梢蛇善行走竄于絡(luò)內(nèi),蟬蛻靈動(dòng)透邪于膚外,相輔相成,以搜剔絡(luò)脈隱伏之邪;荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活辛能透散,助酒烏梢蛇、蟬蛻使久郁之邪從肌表外驅(qū);風(fēng)濕入里化熱,則用黃連、黃芩、金銀花、生甘草清熱解毒;心神躁擾,故予生牡蠣、珍珠母等介殼類重潛藥物,取“重可去怯”之意。二診患者仍有急躁易怒,伴口苦,結(jié)合舌紅、苔黃膩表現(xiàn),可知濕熱仍重,故增黃芩用量,并佐以白鮮皮、炒梔子增清熱祛濕之功。三診患者諸癥較前減輕,表明濕熱已去,偶有瘙癢,舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)提示長(zhǎng)期用藥后有氣血虧虛之兆,故去白鮮皮、炒梔子,加黃柏、鹽杜仲、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血,使絡(luò)脈氣血得充,肌膚得養(yǎng)。綜觀診治全程,無(wú)論是疏風(fēng)清熱、除濕止癢,抑或補(bǔ)益氣血,均在于使絡(luò)脈氣血順暢而不凝滯,是基于“久病入絡(luò)”治療結(jié)節(jié)性癢疹辨治思路的體現(xiàn)。

    5 結(jié)語(yǔ)

    結(jié)節(jié)性癢疹作為一種慢性瘙癢性皮膚病,其劇癢和結(jié)節(jié)性損害嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。究其原因,主要責(zé)之于致病邪氣閉阻經(jīng)脈,導(dǎo)致氣血流通不暢,久病致絡(luò)脈氣血凝滯,肌膚失養(yǎng)。臨證應(yīng)緊抓氣血凝滯絡(luò)脈之關(guān)鍵病機(jī),謹(jǐn)守活血通絡(luò)之基本治法,并根據(jù)病機(jī)之不同采取相應(yīng)之法,應(yīng)用時(shí)相互配合,可取得良好的療效。

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