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    從痰、瘀、熱、郁論治兒童腺樣體肥大

    2023-12-17 21:17:26司振陽韓忠敏
    江蘇中醫(yī)藥 2023年10期
    關鍵詞:腺樣體小兒患兒

    司振陽 韓忠敏

    (南京市中醫(yī)院,江蘇南京 210022)

    腺樣體肥大(adenoid hypertrophy,AH)是兒童期常見疾病,不僅會引起兒童睡中打鼾、張口呼吸、鼻塞流涕、閉塞性鼻音和腺樣體面容等局部癥狀,而且可造成注意力不集中、學習困難、焦慮、睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等全身癥狀[1-2]。在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻中,雖沒有與腺樣體肥大完全契合的病名,但有一些頗為相似的論述可供參考,如《靈樞·憂恚無言第六十九》[3]238中云:“頏顙者,分氣之所泄也……人之鼻洞涕出不收者,頏顙不開”,《素問玄機原病式·六氣為病》[4]曰:“鼻窒,窒,塞也”,《諸病源候論·卷三十一》[5]有論:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也……氣有不和,則沖擊喉咽而作聲也”?,F(xiàn)代醫(yī)家對本病的病名則有“鼻窒”[6]、“頏顙不開”[7]、“痰核”[8]、“鼾眠”[9]等幾種常見提法。

    腺樣體肥大的發(fā)病既與兒童獨特的內(nèi)在臟腑功能特點相關,又和感受外邪、飲食不當和情志失宜等幾個高危因素密不可分,并凸顯出“痰、瘀、熱、郁”四大臨床證候特點。基于以上認識,筆者近6年來以小兒臟腑功能特點為依據(jù),探析腺樣體肥大的發(fā)病高危因素,歸納證候特點,以“痰、瘀、熱、郁”為抓手,擬定基本治療大法,自擬經(jīng)驗方,并取得了頗為理想的臨床療效。今不揣淺陋,闡述如下,以求教于同道。

    1 論病因,內(nèi)外交困為患

    1.1 體質及臟腑功能特點 小兒“稚陰稚陽,體稟少陽”的體質特點和“肺常不足,脾常不足,腎常不足,肝常有余”的臟腑病理特點,是導致兒童易于罹患腺樣體肥大的主要內(nèi)在病因。肺虛宣肅失常,通調水道失司;脾虛健運失職,運化水濕無力;腎虛開闔失權,氣化水濕無主;肝氣失和,樞轉水液艱澀。上述病機均可使水濕滯留,痰濁內(nèi)生,阻滯清竅,清竅不利,則發(fā)為本病。

    1.2 外感因素 小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,藩籬疏松,衛(wèi)外虛餒,加之年幼而寒溫常失于自調,故易為外邪所侵。而肺開竅于鼻,故肺氣的充盈有度與宣肅調和則是保證鼻竅通利的重要因素。若感受外邪,尤其是風邪,最易誘發(fā)本病。誠因風性輕揚開泄,易襲陽位,即風邪致病常易侵襲人體的上部、肌表等陽位。一俟風邪上擾頭面,犯于肺臟,不僅肺為水之上源之能失司,水濕停滯于鼻竅而致使腺樣體異常增生,且肺主氣之力虧虛,氣帥血之能就會失職,則氣血流通不暢而氣滯血瘀,終致痰濕、血瘀、氣滯,痹阻于鼻咽竅道。一般來說,感受外邪往往是腺樣體肥大的始動病因和復發(fā)誘因之一。

    1.3 飲食不當 小兒脾常不足,不僅有脾臟嬌嫩、發(fā)育未臻完善的絕對不足,更有脾胃功能不能滿足小兒生長迅速對水谷精微需求較多而呈現(xiàn)矛盾狀態(tài)的相對不足。倘若小兒暴飲暴食,偏食挑食,平素喜生冷、油膩和甜食等,尤其是晚餐攝入肥甘厚味之品過多而活動量過少等,皆易損傷胃納脾運之功,此所謂“爽口味多終作疾”。而脾胃是后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微,且足陽明胃經(jīng)亦循行于頏顙之中?!鹅`樞·衛(wèi)氣第五十二》[3]194有云:“足陽明……標在人迎頰挾頏顙也。”脾胃一旦受損,脾運不健,濕聚成痰,痰濕可隨經(jīng)絡氣血留滯于頏顙之所,且痰濕可為病理因素而又使頏顙部位的氣血運行不暢。如此,頏顙氣血痰濕壅滯而終成腺樣體肥大之禍端。據(jù)筆者觀察,飲食失宜是本病近年來高發(fā)的關鍵因素之一。

    1.4 情志失宜 小兒素有肝常有余之臟腑特點。肝為將軍之官,性喜條達而惡抑郁,主疏泄,調暢氣機,主藏陰血。設若小兒父母對其溺愛過度、期望過高或者教育方式過于簡單粗暴等,皆可致小兒所欲不遂、情志不暢。情志內(nèi)郁,郁而化火,火熱灼津為痰,痰火熱郁結滯于肝臟經(jīng)絡而發(fā)病。咎由足厥陰肝經(jīng)之脈,沿喉嚨之后,上入頏顙,即《靈樞·經(jīng)脈第十》[3]67所謂:“肝足厥陰之脈……挾胃,屬肝絡膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙?!倍文懕砝锵嗾眨瑩p榮相偕,多合而為患。肝膽火熱,循經(jīng)上擾,并挾痰瘀結于咽喉。正如《備急千金要方·咽門論》[10]所云:“咽門者,肝膽之候。若臟熱,咽門則閉而氣塞……”此外,肝屬木,脾屬土。肝膽氣郁,肝木橫克脾土,脾運水濕不及,聚濕成痰,并與火熱互結,亦可循經(jīng)上結咽喉而致腺樣體增生。故情志失宜也是本病發(fā)生的主要原因之一,為醫(yī)者不可不察之也。

    綜上可知,小兒腺樣體肥大的病因多端,多種內(nèi)外病因交織為患,共同構成了本病的多維度病因。諸病因沆瀣為患,致使肺金宣肅失司、脾土運化無力、肝木樞轉艱澀,從而形成痰濕、火熱、血瘀、氣郁的四大病理因素。

    2 概證候,“痰、瘀、熱、郁”四端為要

    2.1 痰 痰是常見的病理產(chǎn)物及致病因素,痰邪致病理論是中醫(yī)病因學的重要內(nèi)容之一[11]。痰分有形、無形兩類。有形之痰可征之于形,諸如乳房痰核、頸部瘰疬以及咳嗽咯出之痰等可觸見的病理變化。無形之痰則手不可觸,眼不可見,留滯、潛伏于經(jīng)絡臟腑之中,常致神昏、意亂、行為乖張等諸般頑疾、怪癥。顯而易見,腺樣體肥大更多地表現(xiàn)為有形之痰?;純合贅芋w體積增大的見癥確切。另外,部分腺樣體肥大患兒為痰濕體質(形體虛胖,肌肉松軟),可伴有皮膚瘙癢糜爛、鼻癢鼻涕滂沱等痰濕為患的臨床癥狀。此種痰濕體質的形成,不僅和先天稟賦素質有關,更與后天飲食不當(例如舍棄母乳喂養(yǎng)、過早攝入魚蝦螃蟹等異體蛋白食物等)導致痰濕內(nèi)蘊的病理狀態(tài)息息相關。由此可知,“痰”是腺樣體肥大發(fā)病的主要因素之一。消痰之法不僅可達縮小腺體的局部之功,也能起到改善患兒痰濕體質的整體之效,故化痰法應當貫穿于本病治療的始終。

    2.2 瘀 腺樣體肥大是一種淋巴組織增生的慢性疾病,以局部組織腫大、結塊為特征。清代醫(yī)家王清任[12]提出:“氣無形不能結塊,結塊者必有形之血也”,故無瘀不為此病。瘀分為血瘀和瘀血。血瘀指的是小兒體內(nèi)血液運行失于流暢的一種病理狀態(tài),瘀血則是由于氣滯、寒凝、熱郁等因素導致的一種病理產(chǎn)物。小兒腺樣體肥大主要涉及鼻咽部局部的血液運行不暢、瘀阻不通,也就是血瘀的范疇。另外,因小兒腺樣體肥大發(fā)病較緩、病程較長,臨床表現(xiàn)多日久才能逐漸凸顯,且常與鼻鼽、鼻淵、乳蛾等相兼為患,故其早期的癥狀很容易被患兒家長所忽視。有鑒于此,諸多本病患兒就診時已病程日久,久病入絡,血瘀之變在所難免。而鼻內(nèi)窺鏡下常見腺樣體局部腫大、滿布血絲;患兒的舌質暗紅或有瘀點,舌下脈絡紫暗怒張,脈澀或弦澀。以上種種征象均為血瘀的有力佐證。故從臨床癥狀特點來求因可知,“瘀”為腺樣體肥大發(fā)病的重要因素之一?;龇梢允杞?jīng)通絡、暢達氣血,從而有利于肥大腺樣體的縮小。誠如唐容川在《血證論·卷二·吐血》[13]中所云:“一切不治之證,總由不善去瘀之故?!?/p>

    2.3 熱 腺樣體肥大患兒仍屬純陽之體,感受風熱、風燥之邪固然呈陽熱證,即使冒受寒邪入里也常旋即化熱,所以腺樣體肥大患兒大多表現(xiàn)為熱證或以熱證為主的寒熱錯雜證,臨床癥見鼻流涕濁、鼻腔干燥充血時有鼻衄、腺樣體紅腫(鼻鏡下所見)、口干喜飲、脾氣暴躁、面紅目赤、溲黃便秘、舌質偏紅、苔薄黃或黃膩。有學者將劉完素對于風、寒、濕、燥四氣在病理變化過程中皆能產(chǎn)生火熱病證的論述概括為“六氣皆從火化”[14],化火的根本原因在于人體的陽氣怫郁不暢。另外,不僅患兒體內(nèi)的痰飲、食積等停滯日久可郁而化火,怒喜悲思恐等五志過極亦可使得陽氣壅怫閉郁而成火熱之患。以上均是兒童“體屬純陽,所患熱病最多”[15]的有力佐證。因此,“熱”也是本病證候的重要特點之一,尤其表現(xiàn)于肝和肺兩臟之中,治療上亦應以清除肝肺兩臟的鴟張之熱為主,輔以清除他臟之火熱。

    2.4 郁 腺樣體肥大患兒的郁主要體現(xiàn)在肝郁和肺郁。世人常謂小兒性情天真爛漫,發(fā)病不過外感食傷,其實非也。小兒肝常有余,若日久所欲未遂、缺少關愛,則情志不暢,氣郁化火,灼津為痰。肝膽表里相關,肝氣不和,膽府郁熱內(nèi)生,循經(jīng)上擾,繼而痰熱瘀阻,交織壅滯于鼻咽而發(fā)病。另外,小兒肺臟嬌嫩,不耐寒熱,又肺開竅于鼻,故腺樣體肥大患兒也多有肺郁之象。具體而言,腺樣體肥大患兒肝郁可表現(xiàn)為脅脹胸悶、時有嘆息、郁郁寡歡、情緒反復無常、清嗓頻頻、喉中異物感,而肺郁則表現(xiàn)出鼻塞鼻鳴、鼾聲陣陣、呼吸不暢、胸悶氣短、時有咳嗽等肺氣郁閉不暢的癥狀。因此,“郁”也是本病的關鍵證候特點之一,治療上應以調和肝肺、理氣暢郁為要。

    2.5 參與病機形成的其他因素 本病尚有陰傷、氣虛等其他因素參與病機的形成,但多為繼發(fā)因素或相對次要的因素,此時臨床可癥見體倦乏力、少氣懶言、身體瘦削、便干唇燥、納食呆滯、盜汗等,治療時應注意兼顧。另外,伏風是頗值得兒科醫(yī)家關注的導致腺樣體肥大發(fā)病的因素之一。蓋目前諸多患兒屬于特稟體質(過敏體質),常有皮膚濕疹、鼻癢作嚏、咽癢干咳甚或喘息氣促等伏風癥狀,臨證應治以消風之法[16]。

    3 定治法,理氣清熱、消痰化瘀、散結利竅

    理明法定,以法統(tǒng)方。筆者根據(jù)肝郁熱壅、痰瘀痹竅的關鍵病機,以疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅為基本治法,精選方藥,化裁經(jīng)典名方小柴胡湯為“柴貝消腺方”。柴貝消腺方基本藥物組成為:柴胡、浙貝母、黃芩、法半夏、枳實、赤芍、生山楂、皂角刺、川芎、炙甘草。方中柴胡味苦性微寒,入肝、膽經(jīng),具有疏肝解郁之功;浙貝母味苦性寒,入肝、肺經(jīng),清熱化痰且兼具解毒散結之能。兩藥相合,疏清并舉,疏肝清熱、消痰散結,共為君藥。黃芩味苦性寒,善清肝膽之熱,并能燥濕;法半夏味辛性溫,歸肺、脾經(jīng),燥濕化痰,配黃芩而成辛開苦降之勢;枳實味甘性寒,入肺經(jīng),理氣解郁、瀉熱破結;赤芍味苦性微寒,歸肝經(jīng),清熱涼血散瘀,合枳實能調和氣血。上四者均為臣藥。其中枳實與柴胡相伍,一升一降,舒暢氣機、升清降濁;黃芩配柴胡,可收疏利肝膽之能;黃芩、枳實、赤芍配柴胡可加強疏肝清熱、消痰化瘀之力,使肝郁得疏,內(nèi)熱得清,痰消瘀化而清竅自利;法半夏助浙貝母增強消痰散結之效。生山楂、皂角刺、川芎為佐使。其中生山楂具有消食助運之功,且可活血化瘀;皂角刺味辛性溫,歸肝、肺、胃經(jīng),具有消腫潰堅散結之能;川芎味辛性溫,長于祛風活血通竅,為血中之氣藥,且能引方中諸藥以達病所。諸藥合用,升降同施,氣血并調,相輔相成,共奏疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅之功。

    此外,對某些復雜病例可隨證加減:痰盛者,加瓜蔞、茯苓;熱盛者,加蒲公英、夏枯草、白花蛇舌草、谷精草;郁重者,加郁金、玫瑰花、凌霄花;瘀重者,加桃仁、牡丹皮、三棱、莪術;體虛易感者,加生黃芪、太子參、防風、靈芝;納食呆滯者,加炒麥芽、炒稻芽、雞內(nèi)金;素有鼻塞鼻癢者,加白芷、蒼耳子、辛夷花;皮膚瘙癢者,加白鮮皮、紫草、忍冬藤。

    4 驗案舉隅

    魏某,女,5歲。2022年1月8日初診。

    主訴:張口呼吸、睡中打鼾6個月余。患兒6個多月以來出現(xiàn)張口呼吸、睡中打鼾,伴有鼻塞流涕,至當?shù)蒯t(yī)院查鼻咽部X線片示:腺樣體肥大,堵塞后鼻孔約90%。患兒平素性急易惹,罹患呼吸道感染頻率較高??淘\:張口呼吸,睡中打鼾,時有憋氣,鼻塞流涕,精神倦怠,食欲一般,大便偏干,每周1~2次,睡眠欠安,鼻黏膜充血、腫脹,舌質紅、苔薄膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大;中醫(yī)診斷:鼻窒(肝郁熱壅、痰瘀痹竅證)。治以疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅。方選柴貝消腺方加味。處方:

    北柴胡6 g,浙貝母9 g,炒黃芩4 g,赤芍6 g,法半夏6 g,陳皮6 g,皂角刺6 g,炙甘草6 g,川芎9 g,麩炒僵蠶6 g,生山楂6 g,蟬蛻6 g,麩炒枳實6 g,太子參6 g,炒麥芽9 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。囑其增加適量運動。

    2022年1月15日二診:患兒鼻塞流涕基本消失,鼻黏膜充血、腫脹減輕,仍有張口呼吸,睡中打鼾,時有憋氣,納食欠佳,舌苔薄白。予初診方去浙貝母、炒黃芩、赤芍,加炒白術6 g、丹參6 g,14 劑。

    2022年1月29日三診:患兒納食有增,時有憋氣消失,張口呼吸、睡中打鼾略有好轉,微有鼻癢、皮膚瘙癢。予二診方去北柴胡、法半夏,加醋莪術 5 g、炙黃芪9 g、靈芝9 g、醋烏梅6 g、炒防風6 g,14劑。

    2022年2月12日四診:患兒鼻癢、皮膚瘙癢不顯,張口呼吸、睡中打鼾明顯好轉,夜寐欠安。予三診方去丹參、生山楂、麩炒枳實、炙黃芪、醋烏梅、炒防風,加炒稻芽9 g、麩炒枳殼6 g、炒青皮6 g、炒雞內(nèi)金6 g、炒酸棗仁4 g,14劑。

    2022年2月26日五診:患兒睡中打鼾、張口呼吸消失,納食可,夜臥恬安,復查鼻咽部X線側位片示腺樣體未見明顯肥大,遂囑其停藥觀察。

    按:本案患兒除有張口呼吸、睡中打鼾等腺樣體肥大癥狀外,還表現(xiàn)出平素性急易惹、大便偏干、舌質紅、苔薄膩、脈弦滑等肝郁熱壅之象,加之小兒肝常有余、肺脾常不足的臟腑病理機轉特點,辨為肝郁熱壅、痰瘀痹竅證,治以疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅,方選柴貝消腺方化裁。因患兒鼻咽部X線片提示腺樣體肥大病變較重,故在柴貝消腺方的基礎上加蟬蛻、麩炒僵蠶以增清熱散結之力,兼取升降散之意[17];精神倦怠、食欲一般,遂益陳皮、太子參、炒麥芽以健脾理氣助運。二診時,患兒鼻塞流涕基本消失,鼻黏膜充血、腫脹減輕,熱勢有減,故去浙貝母、炒黃芩、赤芍;仍有張口呼吸、睡中打鼾、時有憋氣、納食欠佳、舌苔薄白,加炒白術、丹參以增健脾活血通絡之功。三診時,患兒納食有增,時有憋氣消失,張口呼吸、睡中打鼾略有好轉,予二診方去北柴胡、法半夏以防久用劫陰之憂,加醋莪術以增活血散結之力;鼻癢、皮膚瘙癢,故加炙黃芪、靈芝、醋烏梅、炒防風以益氣調敏、祛風止癢(此用藥乃借鑒于國醫(yī)大師王琦)。四診時,患兒鼻癢、皮膚瘙癢不顯,張口呼吸、睡中打鼾明顯好轉,予三診方去丹參、生山楂、麩炒枳實、炙黃芪、醋烏梅、炒防風;夜寐欠安,加炒稻芽、麩炒枳殼、炒青皮、炒雞內(nèi)金、炒酸棗仁以和胃安神。五診時,患兒諸癥若失,遂囑其停藥觀察。

    5 結語

    腺樣體肥大可導致患兒出現(xiàn)睡中打鼾、腺樣體面容、呼吸睡眠暫停等不良后果,從而受到廣大患兒家屬的重視和中醫(yī)兒科學者的關注。腺樣體肥大的病因不僅與兒童獨特的臟腑功能特點有關,更與感受外邪、飲食不當和情志失宜的病因休戚相關。諸病因交織為患,膠結形成“痰、瘀、熱、郁”的四大病理因素和證候特點。從“痰、瘀、熱、郁”辨治角度而擬定的柴貝消腺方,臨床應用療效頗為理想,從而為臨床診治腺樣體肥大提供了新思路。此外,小兒腺樣體肥大的日常調護亦非常重要,家長要謹記避風邪、暢情志、節(jié)飲食三個方面。蓋因風邪為百病之長,屢感風邪常致病情波動難平;情志不暢可致肝熱難消、肝郁不展而熱壅氣滯;飲食不節(jié)而久損脾胃,則使得濕聚痰凝。此外,因為病勢纏綿、用藥時日較久,故而治療時要時時顧護患兒脾胃功能。具體而言,用藥宜力避苦寒敗胃之品,藥物用量宜輕,藥性宜平。誠如《嬰童類萃·脾胃論》[18]有云:“調理脾胃,為醫(yī)中之王道,誠有旨哉?!?/p>

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