肝膽特異性MRI對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)在肝細胞癌診斷中的應(yīng)用

肝膽特異性MRI對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)在肝細胞癌診斷中的應(yīng)用

劉馨， 劉鵬飛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 MRI室， 黑龍江 哈爾濱150001)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma HCC)是我國最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤。HCC來源于肝細胞，多好發(fā)于有肝硬化背景患者。我國是全球肝細胞癌的高發(fā)區(qū)之一，每年新發(fā)病例及死亡率都有所增加，所以如何早期發(fā)現(xiàn)并與其它肝臟疾病相鑒別是選擇治療方案、延長患者生存期的關(guān)鍵，而優(yōu)化、合理的臨床及影像學(xué)檢查對早期肝細胞癌診斷意義重大。目前MRI已經(jīng)成為肝臟病變的主要檢查方法之一，由于肝細胞癌大多具有動脈供血增加和門脈供血減少的特點，因此MRI動態(tài)增強的捕捉和顯示對于發(fā)現(xiàn)HCC具有重要意義，但應(yīng)用MRI非肝臟特異性對比劑動態(tài)增強已經(jīng)無法滿足當(dāng)代臨床工作的需要，臨床研究和常規(guī)的臨床實踐顯示，應(yīng)用肝膽特異性磁共振對比劑行動態(tài)成像對顯示肝細胞癌特征尤為重要，而肝膽期延遲成像可以提高MRI檢出肝細胞癌的敏感性[1]。

1釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)特性

Gd-EOB-DTPA (Primovist○R，Bayer Schering Pharma,Berlin,Germany)是一種新型肝膽特異性磁共振對比劑，兼有傳統(tǒng)磁共振對比劑和特異性靶向劑的特征，同其他大部分MRI對比劑類似，GD-EOB-DTPA為順磁性對比劑，可有效縮短T1，最初分布于血管內(nèi)和血管外間隙，然后被正常肝細胞所攝取，正常肝細胞強化，非肝細胞來源腫瘤及無肝細胞腫瘤不強化。團注后50%的注射量被正常功能的肝細胞所攝取，注射大約20 min肝實質(zhì)出現(xiàn)最大程度的強化，持續(xù)大約2個小時，另50%則經(jīng)腎臟排出[2，3]。Gd-EOB-DTPA 能被肝細胞特異攝取的原理是在釓螯合物上加上一個親脂基團——乙氧基苯甲基(ethoxybenzyl，EOB)，使其具有親脂性而從肝竇進入至肝細胞內(nèi)。臨床前期試驗證明其具有較好的安全性和耐受性,目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴重的副作用[4-6]。

2Gd-EOB-DTPA在肝細胞癌定性診斷的應(yīng)用

典型肝細胞癌表現(xiàn)為病灶動脈晚期明顯均勻或不均勻強化， 門靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期病灶呈等或低信號。由于大多數(shù)肝細胞癌不能攝取釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)， 在肝細胞特異期病灶呈明顯低信號，日本肝癌研究組第48屆會議上提出，當(dāng)結(jié)節(jié)性病變在EOB-MRI圖像上顯示動脈期充盈，延遲期流出，即可診斷為肝癌，即使是在門脈期流出程度難以確定(排除血管瘤的另一成像模態(tài))，當(dāng)結(jié)節(jié)性病變在EOB-MRI圖像上顯示動脈期呈富血供和肝細胞期呈低信號時也可確診為肝癌。當(dāng)富血供結(jié)節(jié)性病變在EOB -MRI成像的肝細胞期呈高信號，就很難診斷為肝癌，但出現(xiàn)囊狀或馬賽克結(jié)構(gòu)，可能診斷為肝癌[7]。采用Gd-EOB-DTPA進行肝細胞期成像可提供更多信息，有助于診斷肝細胞癌(hepatocellul carcinoma,HCC)[8-10]。而常規(guī)的動態(tài)對比增強成像，早期肝癌不會顯示典型的動脈期強化，這就會潛在誤診為如不典型增生結(jié)節(jié)這種良性病變。對注射Gd-EOB-DTPA后的肝膽相，肝癌的3種成像可進行以下描述：①通常情況下，如動脈富血供病變，3 min后MRI延遲期退卻，在10-20 min的肝細胞相呈低信號病灶。因為大部分HCC中不含有正常的肝細胞，從而>80%的肝細胞癌中相對于周邊增強的肝實質(zhì)而出現(xiàn)低信號[11]；②一些中等或分化良好的肝癌由于造影劑只有10-20%的吸收在10-20 min的肝細胞相上為等信號或高信號[12];③約10%肝癌，尤其是小病變因不是富血供，可在肝細胞相表現(xiàn)為低信號或T2-加權(quán)像或DWI高信號[13]。因此，肝細胞癌的診斷與鑒別診斷尤為重要，下面就Gd-EOB-DTPA對肝細胞癌及其他肝內(nèi)良性病變的顯像特點分別進行簡述。

2.1　肝癌與增生或不典型增生結(jié)節(jié)的鑒別

增生或不典型增生結(jié)節(jié)理論上是不會惡變，它們攝取造影劑時并不像大多數(shù)肝癌出現(xiàn)強化[14]。Kudo報道過從癌前病變分化的肝癌，當(dāng)進行Gd-EOB-DTPA增強MRI研究時，可以實現(xiàn)93 %的準確度[15]。但是，由于肝癌是一個循序漸進的發(fā)病過程，相當(dāng)比例的高分化不典型增生結(jié)節(jié)由于缺乏造影劑的吸收，導(dǎo)致顯像與早期肝癌的重疊，這也凸顯了這些交界類病例中潛在的缺陷。目前，日本的肝腫瘤學(xué)組( JLOG )正在開展一項臨床試驗來解決這個問題，以確定不典型增生病變肝細胞相表現(xiàn)為低信號，等信號或高信號的頻率[16]。來自意大利的研究初步數(shù)據(jù)顯示，肝細胞相低信號結(jié)節(jié)中有一部分是高異型性增生結(jié)節(jié)，而不總是對肝癌有特異性。從實際情況來看，如果結(jié)節(jié)小于1.5 cm，也可通過復(fù)查跟進這些復(fù)雜的結(jié)節(jié)，而大于1.5 cm的結(jié)節(jié)最好采取活檢等方法，因為大的病灶往往有惡變或顯示微血管侵犯的風(fēng)險較高。

2.2　肝癌與富血供或動脈期增強病變的鑒別

常規(guī)CT和MRI動態(tài)增強上動靜脈分流也是與富血供肝癌主要難于鑒別的病變之一[17]。這些在肝硬化的肝臟上發(fā)病率相對較高，表現(xiàn)為病灶范圍從5至20毫米一瞬間增強，且通常不會在其他時期或序列中可見。然而，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)所有瞬態(tài)增強病灶中50%是肝癌，因此，如果沒有連續(xù)的隨訪，依靠單一時期診斷是很難的。然而， Motosugi和Sun等人最近有報道說Gd-EOB-DTPA增強肝細胞相磁共振成像和彌散加權(quán)圖像對鑒別富血供肝癌和偽富血供病灶是非常有用的[18]。

2.3　肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別

雖然被視為肝臟第二位最常見的良性腫瘤，但對于肝硬化患者較少發(fā)生局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)。而Gd-EOB-DTPA增強MRI可以非常有效的鑒別FNH、腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤，由于FNH存在正常肝細胞和膽小管，它們通常在肝細胞相上顯示等信號或高信號。據(jù)報道FNH的準確表征高達88%[19]。

2.4　肝癌與肝腺瘤的鑒別

肝腺瘤是一種罕見的良性肝腫瘤，主要見于服用口服避孕藥的婦女。與FNH相似，腺瘤在動脈期通常為表現(xiàn)為典型的富血供，但沒有中央瘢痕。在肝膽相，一般認為腺瘤與FNH不同，由于缺乏有功能的膽道，通常不會積聚Gd-EOB-DTPA造影劑。然而，已有少數(shù)病例報道腺瘤在肝膽相可出現(xiàn)高信號[20]。目前，很少有數(shù)據(jù)公布腺瘤的主要征象，仍需要更大規(guī)模組織病理學(xué)研究的確認。

3Gd-EOB-DTPA在肝細胞癌確定分化程度的應(yīng)用

有研究表明在肝細胞特異期肝細胞癌強化的程度與其分化的程度是呈正相關(guān)的，高分化和中分化的肝細胞癌，于延遲期其信號增加的程度明顯高于低分化的肝細胞癌，這可能是前兩型肝細胞癌保留了部分肝細胞的功能，從而存在攝取Gd-EOB-DTPA的能力[21,22]，然而，也有少于20%的高分化或者中分化的肝細胞癌在應(yīng)用釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)后肝膽期呈等或高信號影；大多數(shù)低分化的肝細胞癌和大肝癌在延遲肝膽期呈低信號改變。因此，具有雙重功能的磁共振對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)可能使肝臟動態(tài)成像和肝細胞特異性成像在判定肝細胞癌的分化程度上起到更大的作用，為臨床提供更進一步的信息，也有待今后進一步對其進行研究、探索。

4Gd-EOB-DTPA應(yīng)用的前景及展望

目前MRI對比劑多期動態(tài)增強檢查已經(jīng)成為肝臟病變的常規(guī)檢查方法,在病灶的檢出和定性方面發(fā)揮重要的作用，磁共振對比劑的廣泛應(yīng)用及肝膽特異性對比劑的不斷開發(fā)，為肝臟疾病的早期診斷、定性及特異性成像等多方面提供了廣闊的前景。作為磁共振肝膽特異性對比劑，釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)展示出了較其它MRI對比劑的優(yōu)勢，可以在相對較短的時間窗內(nèi)進行肝臟病變的定性診斷以及對肝功能及分化程度的評價[23]，表現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用價值，進一步提高了肝細胞癌的檢出率，增強診斷肝細胞癌的信心，使肝細胞癌“一站式”檢查得以實現(xiàn)。另外，對于Gd-EOB-DTPA在肝功能損害、肝功能分級、肝硬化患者的成像參數(shù)和在肝臟功能評估中的分子生物學(xué)機制及其用于臨床肝功能儲備評估的價值，還需要進一步深入研究、完善。綜上，磁共振肝膽特異性對比劑——釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)必將在肝細胞癌病例的術(shù)前檢查、治療方案的選擇、治療后的隨訪以及手術(shù)前后的評估中發(fā)揮更大的作用。

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收稿日期：(2013-12-29)

文章編號：1007-4287(2015)01-0160-03