超聲造影引導(dǎo)下肝病變的穿刺活檢檢測方法探究

黎坤儉，吳金蘭

（1.福建廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361004；2.三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，福建 三明 365001）

超聲能顯示肝內(nèi)1 cm 左右的占位病變，但小占位的聲像圖特征通常不典型，良、惡性定性診斷困難。自20世紀(jì)70年代初Holm 和Goldberg 同時發(fā)明穿刺探頭以來[1-2]，在臨床診斷肝惡性腫瘤檢查方面，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查方法優(yōu)先選擇。北京市腫瘤防治研究所自1980年開展該項工作，證實該方法安全、簡便、準(zhǔn)確性高，并能迅速獲得細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，但一般難以作出組織學(xué)診斷，故存在局限性。通過采用改進針尖和穿刺技術(shù)細(xì)針方法進行組織活檢取得成功，推進了超聲造影引導(dǎo)下肝病變的穿刺活檢檢測技術(shù)的發(fā)展[3]。近年來，細(xì)針組織活檢在肝病變的應(yīng)用中取得較滿意的效果，不但能對其病變的程度做出鑒別診斷，而且能檢查肝病變腫瘤的組織學(xué)類型、分化程度和良性病變的組織病理變化情況，活檢針的改良、在取得組織學(xué)診斷的同時，亦能獲得細(xì)胞學(xué)診斷，顯著提高了診斷的可靠性[4]?；诖?，本研究旨在探討超聲造影引導(dǎo)下肝病變的穿刺活檢檢測方法的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月廈門和三明兩所地方醫(yī)院收治的臨床確診為肝臟占位性病變患者122 例，共 192 個病灶，其中男 79 例，女 43 例；年齡 36～80歲，平均（58.1±5.1）歲；平均病程（10.2±2.5）個月；原發(fā)性肝癌22 例，肝轉(zhuǎn)移瘤17 例，肝血管瘤40 例，肝局灶性脂肪變性22 例，肝局限性增生6 例，肝膿腫3 例，肝癌介入治療后評估12例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：疑肝細(xì)胞肝癌需確診者；肝惡性腫瘤，需明確是原發(fā)或繼發(fā)者；肝晚期惡性腫瘤，為非手術(shù)治療須確診并了解腫瘤的組織學(xué)分型及分化程度者；疑診肝良性病變但惡性腫瘤待排除者；介入治療前明確診斷，治療后療效評價者。排除標(biāo)準(zhǔn)：灰階超聲顯示病灶或目標(biāo)情況不明者；有可能或大量出血者；腹腔積水嚴(yán)重者；穿刺路徑必須經(jīng)過重要血管、器官者；感染上化膿者。本方法無絕對禁忌證，相對禁忌證同針吸細(xì)胞學(xué)檢查。臨床疑診為各型肝炎患者或肝硬化等肝良性彌漫性病變時，因細(xì)針活檢的標(biāo)本過小，往往難以滿足組織學(xué)診斷的要求，宜選用粗針活檢。

1.3 方法

1.3.1 儀器設(shè)備與材料 西門子Acuson S2000（德國）高檔彩色多普勒超聲并配套有超聲造影軟件，探頭采用4C1，探頭頻率為2～4 MHz。造影劑為SonoVue（意大利）超聲造影劑，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫（SF6），平均微泡直徑為2.5 μm，pH 4.5～7.5。穿刺針采用21G 手動抽吸活檢針（日本）和20G自動活檢針（英國）。

1.3.2 檢查方法 用普通探頭掃查病灶，并選擇穿刺途徑。按穿刺部位選擇適宜體位，右葉腫瘤常采用右前斜位。常規(guī)消毒皮膚，鋪上治療巾。換上無菌穿刺探頭及引導(dǎo)裝置，再度確認(rèn)穿刺點、途徑；可用彩超引導(dǎo)以避開血管。局麻注射2%利多卡因3～4 mL。將引導(dǎo)針注入壁側(cè)腹膜或胸膜層。選擇適宜的活檢針刺入肝內(nèi)腫瘤表面。拔起針?biāo)ㄡ樞竞蟠倘肽[瘤內(nèi)，并在上、下范圍內(nèi)提拉2 次，然后旋轉(zhuǎn)拔針（需保持負(fù)壓）。推進針?biāo)ㄡ樞疽酝瞥鲠樄軆?nèi)組織條，置于紙片的1 cm范圍內(nèi)，盡量保持組織條完整集中，并立即固定于甲醛溶液中。取出針芯，針管接上注射器，加壓反復(fù)推2～3 次，盡可能將殘留在針管內(nèi)的液體推在玻片上，立即固定染色。無負(fù)壓活檢針穿刺法：檢查方法同上。但取樣操作不同，如秦氏多孔針，帶針芯插入腫塊內(nèi)，拔出針芯后在腫塊內(nèi)來回提插3～4次，最后拔針，再用針芯將組織塊推出，標(biāo)本處理同上。槽式自動活檢法：方法基本同負(fù)壓抽吸法，選用Tru-cut內(nèi)槽針，接可調(diào)試活檢槍，其針芯前段有1.52 cm長、0.2 mm寬的切割槽?；顧z時帶針芯刺入腫塊表面，根據(jù)腫塊大小確定射程長度；繼而打開保險閥，按動開關(guān)取材；拔針后從針芯凹槽中取出組織條，并取出針芯，外套管接注射器反復(fù)推，以獲得滿意的細(xì)胞學(xué)診斷。標(biāo)本處理同上。細(xì)針組織活檢可在常規(guī)門診進行，術(shù)后留觀1 h，觀察患者的脈搏、血壓以及腹部情況，無異常即可離去。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩種方法敏感性、特異性及診斷正確率。特異性=超聲呈良性病灶/病理良性病灶總數(shù)×100%；敏感性率=超聲呈惡性病灶病灶數(shù)/病理惡性病灶數(shù)×100%；診斷正確率=超聲與醫(yī)院病理一致的良、惡性病灶總和/總病灶數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

122例患者中，兩種超聲檢查結(jié)果，見表1。超聲造影引導(dǎo)穿刺法檢查特異性為91.3%，敏感性為96.7%，準(zhǔn)確率為93.4%，高于常規(guī)超聲的57.4%、66.4%、61.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩種方法檢查結(jié)果比較[n（%）]Table 1 Comparison of inspection results between two methods[n(%)]

表2 兩種檢查方法診斷率比較（%）Table 2 Comparison of diagnostic rates between two examination methods(%)

3 討論

肝內(nèi)腫塊細(xì)針活檢通常選擇途經(jīng)正常肝組織再刺入腫塊，以減少出血可能。肝血管瘤患者中約50%可獲得成功的組織病理切片；其他50%患者效果則與針吸取樣相似。根據(jù)穿刺取材決定穿刺次數(shù)，一般為2～3 次；若取材滿意有時1次也可獲得診斷。盡管經(jīng)皮腹部病變細(xì)針穿刺活檢安全性較高，但可能發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí){患者生命，因此，穿刺前應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺活檢的適應(yīng)證和禁忌證。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在10 766～66 397 次穿刺活檢后死亡率為0.006%～0.031%，33 例死亡患者中，肝病變穿刺21 例，胰腺穿刺6例，21例肝穿刺中繼發(fā)出血17例，6例胰腺穿刺中有5例為胰腺炎穿刺活檢后針道種植發(fā)生率為0.003%～0.009%。另有其他腹部穿刺活檢的大樣本研究結(jié)果顯示，1 060～3 500次穿刺活檢后死亡率為0.028%～0.096%，但無針道種植發(fā)生[6]。穿刺活檢后引起出血的發(fā)生率較低，為0%～1%。而脾穿刺后出血發(fā)生率為1%～2%，略高于其他腹、盆腔器官穿刺。Quaia等[7]采用14～22G的Chiba型穿刺針對麻醉豬的肝和腎進行穿刺活檢，結(jié)果顯示，在進行肝穿刺時粗針出血量多于細(xì)針，在進行腎穿刺時18G、20G和22G出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腎活檢出血量多于肝活檢，故腎活檢宜采用更細(xì)針，如采用Tru-cut 活檢針和end-cutting活檢針進行活檢，針道種植發(fā)生率為0.76%（8/1055），使用Tru-cut活檢針的433例患者無1例發(fā)生針道種植，發(fā)生種植的8例均系采用end-cutting活檢針[8]。表明，穿刺操作者應(yīng)意識到穿刺活檢可能引起包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證并具備合理的預(yù)防措施；穿刺時應(yīng)盡可能減少穿刺次數(shù)；對于有出血傾向及惡性可能的肝病變進行穿刺活檢時應(yīng)仔細(xì)掃查、盡可能采用細(xì)針并減少穿刺次數(shù)，避免直接穿刺位于表面的病變，經(jīng)過正常肝組織穿刺病灶可減少出血。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針組織學(xué)活檢優(yōu)于常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，避免了粗針穿刺時的所存在的并發(fā)癥和危險性，使細(xì)針活檢突破了細(xì)胞學(xué)診斷的限制，推進到組織學(xué)水平[8]，值得在肝病變尤其是局限性實性占位病變的診斷中應(yīng)用。在對液性、血性或壞死成分為主的病變?nèi)硬粷M意時，細(xì)胞學(xué)檢查仍可作為一種補充方法，兩種方法結(jié)合互補，診斷正確率高于其中任何一項單獨檢查方法。此外，某些彌漫性肝病，如慢性肝炎、肝硬化等，有些細(xì)針?biāo)』顧z組織并不能滿足組織病理檢查的標(biāo)準(zhǔn)，稍粗針（18G）仍是組織活檢中較安全的確診方法。

隨著超聲、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MR）等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，診斷正確率逐漸增高，但仍未達(dá)到100%，必要時還需進行經(jīng)皮穿刺活檢[9]。因此，影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢對病變的診斷仍發(fā)揮至關(guān)重要的作用。影像技術(shù)的發(fā)展使腫瘤穿刺引導(dǎo)更加精確，使組織的經(jīng)皮活檢達(dá)到小型外科手術(shù)所不能達(dá)到的最低程度的侵害，雖然手術(shù)切除活檢仍適用于一些病例，如乳腺和腦腫瘤，但經(jīng)皮穿刺活檢已經(jīng)成為全身大多數(shù)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與手術(shù)切除相比，經(jīng)皮穿刺活檢具有時間短、費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢檢測技術(shù)是至今為止臨床獲得肝腫瘤組織病理學(xué)診斷中使用最多的一種技術(shù)，因此，被稱為檢測肝臟良性和惡性占位病變的金標(biāo)準(zhǔn)。有文獻[10]報道，穿刺活檢的敏感性為86.0%～95.1%，特異性可高達(dá)100%，診斷正確率為88.0%～93.0%，但取材不足發(fā)生率可達(dá)到10%～15%，必要時需二次穿刺活檢，約10%的穿刺活檢結(jié)果是不確定或假陰性的。

穿刺盡可能途經(jīng)正常肝組織穿刺病灶（包括表淺病灶）以減少針道種植，如周圍無正常肝亦可采用21G細(xì)針穿刺并減少穿刺次數(shù)。目前一些先進超聲儀器配備實時雙幅諧波灰階超聲造影軟件，可同時顯示組織諧波成像模式和造影諧波成像模式。啟動程序后，造影諧波成像幾乎看不見肝的灰階圖像，僅能接收來自造影劑的二次諧波信號。而組織諧波成像仍可顯示肝及病變的情況，并監(jiān)視穿刺過程。注射造影劑并啟動內(nèi)置計時器后，根據(jù)造影顯示的病變異常增強或退出區(qū)域，在造影同時進行穿刺活檢，組織諧波成像可清晰顯示病變和穿刺針的位置，使穿刺活檢更加準(zhǔn)確。

綜上所述，超聲造影引導(dǎo)下肝病變的穿刺活檢檢測方法具有更高的特異性、敏感性、檢查準(zhǔn)確率，應(yīng)用優(yōu)勢明顯，最終診斷結(jié)果相較于常規(guī)超聲檢查更加接近病理檢查，臨床應(yīng)用效果顯著，具有較高應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。