基于“治肺不遠(yuǎn)溫”理論應(yīng)用加味小青龍湯治療寒性咳嗽臨床觀察*

劉露露，程序，劉橋齡，胡利，劉晏池，石芳，賀艷麗

1 重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 重慶 400016

2 重慶市墊江縣中醫(yī)院呼吸與與危重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 408300

咳嗽是人體呼吸道防御系統(tǒng)中的一種保護(hù)性反應(yīng)，不僅可以幫助機(jī)體進(jìn)行氣道清潔，還可以抵擋微生物及外來物質(zhì)的入侵，但咳嗽的持續(xù)存在會(huì)給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響的同時(shí)[1]，也會(huì)給患者的心理健康和社交活動(dòng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]，其中以慢性咳嗽患者尤為明顯，病程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者，其生活質(zhì)量與社會(huì)能力越差，甚至超過50%的慢性咳嗽患者表現(xiàn)出抑郁的癥狀[3]。目前，臨床中單純以西醫(yī)抗感染、止咳化痰、解痙平喘等對(duì)癥治療難以根治，并且治療費(fèi)用也相對(duì)較高，最重要的是長(zhǎng)期服藥還將增加患者用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

慢性咳嗽屬于“久咳”“頑咳”范疇，導(dǎo)師通過多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽辨證為寒性咳嗽的患者占絕大多數(shù)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)《靈樞》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”，《難經(jīng)·四十九難》謂：“形寒飲冷則傷肺”，“肺為華蓋”，“肺為嬌臟”，說明肺體本清虛，其質(zhì)嬌嫩，容易受風(fēng)寒濕邪侵襲，也即是高處不勝寒的道理。再者《靈樞》述：“人到四十，陽氣不足。損與日至”，表明由于年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體的陽氣也會(huì)隨之耗損；而且現(xiàn)代人夏季長(zhǎng)期吹空調(diào)、過食生冷之品以及長(zhǎng)時(shí)間不合理使用抗生素等原因進(jìn)一步消耗了人體陽氣，陽氣受損，溫煦功能下降，氣化水行不能，導(dǎo)致陰寒邪滯留體內(nèi)，致使肺的宣發(fā)和肅降失常，引發(fā)咳嗽。由上述可知?dú)怅柼撊鹾透惺茱L(fēng)寒邪氣為寒性咳嗽（慢性咳嗽）主要病因，故在治療時(shí)應(yīng)“補(bǔ)足陽氣，驅(qū)散陰邪”；而且針對(duì)慢性肺系疾病的治療，洪廣祥教授早就提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”理論[4]，即慢性肺系疾病常應(yīng)用溫補(bǔ)、溫宣、溫化等一系列溫法，使陽氣旺盛，氣化水行，從而使肺的宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，改善咳嗽癥狀。因此本研究基于“治肺不遠(yuǎn)離溫”應(yīng)用加味小青龍湯治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）與西醫(yī)對(duì)照組的效果進(jìn)行分析，具體如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南指南（2021）》（以下稱《指南》）[5]規(guī)定：咳嗽持續(xù)時(shí)間不小于8 周，咳嗽是其唯一癥狀或者主要癥狀，胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯肺部病變。

1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《傷寒論》[6]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]擬定符合寒性咳嗽診斷。

①咳嗽，干咳無痰或白色清稀痰或泡沫痰或咳少量白粘痰，咳嗽、咳痰癥狀每于冬春季節(jié)遇寒發(fā)作或者加重；②咽癢；③惡/畏風(fēng)、寒，或者平時(shí)四肢冰涼；④舌淡苔白，脈浮緊或滑。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18 ～70 歲；治療期間無服用治療藥物以外的其他藥物；愿意積極配合治療。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

咽喉腫痛明顯、咽喉化膿、咳吐膿痰、痰中帶血證癥狀者；有嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官疾病，精神病者。

4 一般資料

選取來自重慶市墊江縣中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診接受治療的寒性咳嗽（慢性咳嗽）患者，共72 例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各36 例。對(duì)照組男、女分別為12 例、24 例；年齡18～70 歲，平均（40.61±12.20）歲；病程為2 ～13 月，平均（5.36±2.62）月。治療組男、女分別為15 例、21 例；年齡18 ～70 歲，平均（39.81±13.85）歲；病程為2 ～14 月，平均（5.08±2.08）月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

5 治療方法

5.1 對(duì)照組 采用《指南》推薦的口服鎮(zhèn)咳藥物治療：復(fù)方福爾可定口服溶液（生產(chǎn)廠家：南昌立建藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058358）口服，3 次/d，有痰者加用祛痰藥物乙酰半胱氨酸膠囊（生產(chǎn)廠家：廣東人人康藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000519）口服，2 次/d。療程1 周。

5.2 治療組 予加味小青龍湯湯劑口服，藥物具體如下：炙麻黃6g，桂枝6g，白芍30g，干姜10g，細(xì)辛8g，法半夏15g，五味子10g，苦杏仁12g，桔梗10g，射干15g，款冬花15g，紫菀15g，蘇子15g，炙甘草8g，一劑需以水煎煮 2 次，3 次/d，1 劑/d，療程1 周。

觀察指標(biāo)

1 療效性指標(biāo)

1.1 中醫(yī)證候積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)的咳嗽標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，主癥咳嗽按照正常、輕、中、重分別記為0、3、6、9 分，次癥咳痰、咽癢、惡寒按正常、輕、中、重分別記為0、1、2、3 分。記錄藥前、藥后3 天、治療后的中醫(yī)癥候積分。

1.2 咳嗽緩解時(shí)間

1.3 咳嗽程度 依據(jù)咳嗽視覺模擬評(píng)分量表（VAS），患者按自覺嚴(yán)重程度進(jìn)行標(biāo)記。

1.4 萊塞斯特生命質(zhì)量問卷（LCQ） LCQ 包含生理區(qū)域、心理區(qū)域以及社會(huì)區(qū)域三部分共19 個(gè)問題，每個(gè)區(qū)域得分為該區(qū)域問題的平均分，總分為三個(gè)區(qū)域分?jǐn)?shù)之和。

2 安全性指標(biāo)

2.1 密切觀察治療前后患者體溫、呼吸、心率、脈搏、血壓等，檢查血常規(guī)、肝功能、腎功。以上檢查由我院檢驗(yàn)科，在治療前后各檢查一次。

2.2 不良反應(yīng)：方中含有細(xì)辛、麻黃，觀察治療組患者服藥后的情況，有無頭痛、惡心嘔吐、心悸、腹瀉等癥狀，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，臨床痊愈（臨床癥狀消失，積分減少）≥95%），顯效（臨床癥狀大部分消失，70%≤積分減少＜95%，有效（臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，30%≤積分減少＜70%），無效（臨床癥狀無改善或加重，積分減少＜30%）?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用IBM SPSS Statistics25 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料中醫(yī)證候積分、咳嗽程度、LCQ、咳嗽緩解時(shí)間組間、組內(nèi)比較服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不服從正態(tài)分布經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn);有效率應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有差異性。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療三、七天后治療組中醫(yī)證候積分與對(duì)照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

2 兩組患者咳嗽程度比較

治療一、二、四天后兩組患者經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P均＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療三、五、七天后兩組患者咳嗽程度經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療三、五、七天后，治療組改善患者咳嗽程度優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者咳嗽程度比較（）

表2 兩組患者咳嗽程度比較（）

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3 兩組患者咳嗽緩解時(shí)間比較

治療后治療組緩解時(shí)間與對(duì)照組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組患者咳嗽時(shí)間較對(duì)照組短。見表3。

表3 兩組患者咳嗽緩解時(shí)間比較（）

表3 兩組患者咳嗽緩解時(shí)間比較（）

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4 兩組患者萊塞斯特生命質(zhì)量問卷（LCQ）比較

治療后兩組患者LCQ 組內(nèi)治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組均P1＜0.05，具有顯著性差異，兩組均能改善患者LCQ。兩組患者治療后LCQ 組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Pa＜0.05，說明治療組改善患者LCQ 優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者LCQ 比較（）

表4 兩組患者LCQ 比較（）

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5 安全性分析

本臨床研究進(jìn)行期間，所有參加本次研究過程的患者，對(duì)患者的體溫、脈搏心率、呼吸進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與治療前相比未發(fā)現(xiàn)異常情況；在本此研究完成后，復(fù)查患者的血常規(guī)、肝功、腎功等指標(biāo)，與治療前比較未出現(xiàn)異常情況。在本次研究中，患者對(duì)服用的中藥以及西藥均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難等不良反應(yīng)，表明導(dǎo)師基于“治肺不遠(yuǎn)溫”理論而擬定方的經(jīng)驗(yàn)方治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）安全可行，可于臨床推廣應(yīng)用。

6 兩組患者治療后有效率比較

兩組患者臨床有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=10.095，P=0.018＜0.05，說明治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

討 論

“治肺不遠(yuǎn)溫”理論是國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授（以下尊稱洪老）的代表學(xué)術(shù)思想，洪老一直致力于肺系疾病的臨床研究，深入研究肺系疾病病因病機(jī)，以及治療方法，并提出了一系列有效的治療方案，其在臨床研究和實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為治療肺系疾病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)?！爸畏尾贿h(yuǎn)溫”[10]理論的提出對(duì)于治療肺系疾病具有里程碑意義。洪老的此思想理論是基于 “血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”以及 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的基礎(chǔ)上而提出來的[11]，是對(duì)醫(yī)圣張仲景溫法的傳承，并不斷發(fā)展與深化。洪老認(rèn)為氣陽虛弱是慢性肺系疾病的內(nèi)因、外感風(fēng)寒是慢性肺系疾病疾病反復(fù)發(fā)作的誘因。慢性咳嗽屬于慢性肺系疾病的一類。

導(dǎo)師臨證多年，臨床上重視發(fā)揮中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)中藥具有療效顯著、價(jià)格實(shí)惠等特點(diǎn)，且患者依從性高，故應(yīng)在臨床中廣泛推廣使用。導(dǎo)師經(jīng)長(zhǎng)期的臨床工作總結(jié)發(fā)現(xiàn)因咳嗽就診的患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，且其中絕大部分患者屬中醫(yī)寒性咳嗽。咳嗽病機(jī)主要是在于肺失宣降，肺氣上逆為主，伴或不伴咳痰?！毒霸廊珪穼⒖人苑譃橥飧泻蛢?nèi)傷兩大類。寒性咳嗽（慢性咳嗽）內(nèi)外因皆有，其中感受寒邪、氣陽虛在臨床常見。洪老也認(rèn)為氣陽虛弱是慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的根本原因，外感風(fēng)寒是疾病反復(fù)發(fā)作的誘因?！秲?nèi)經(jīng)》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒者外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”中可知，在導(dǎo)致咳嗽的致病因素中以風(fēng)寒居多，即肺極易招風(fēng)寒之邪侵襲。張仲景也云“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。且《四圣心源》所云：“咳證緣土濕胃逆，肺金不降，氣滯痰生，竅隧阻礙，呼吸不得順布，稍感風(fēng)寒，閉其皮毛，肺氣愈郁，咳嗽必作。”明確指出了咳嗽的根本之在。慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作，病情纏綿不愈，損傷人體正氣，正氣虧虛無力抵抗病邪，邪氣乘虛而入，從而誘發(fā)或加重咳嗽，即“蓋肺主皮毛，惟其虛也，故腠理不密，風(fēng)邪易以入之。若肺不虛，邪何從而入耶？”之意，《靈樞》所述：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨，蓋無虛，邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形兩虛相得，乃客其形?！币策M(jìn)一步說明了“邪之所在，皆為不足”。最重要的是，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的陽氣逐漸耗損，再加上人們不良的生活習(xí)慣，如：夏季長(zhǎng)期處于低溫環(huán)境、偏好冷飲、熬夜等，以及臨床抗生素等寒涼藥物的濫用，都會(huì)損傷人體陽氣，使機(jī)體抵抗力下降，人體更容易感受寒邪，寒氣循經(jīng)，易阻滯肺氣，影響肺臟氣機(jī)的宣發(fā)肅降，故而引發(fā)咳嗽，再次強(qiáng)調(diào)了“邪之所湊，其氣必虛”。由于這些原因?qū)е潞钥人苑磸?fù)發(fā)作，單純用西醫(yī)治療難以治愈?？v觀上述，寒性咳嗽（慢性咳嗽）的病因多以外感風(fēng)寒和氣陽虛弱常見，導(dǎo)師在治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）的過程中，以“治肺不遠(yuǎn)溫”理論為指導(dǎo)，以小青龍湯為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方即加味小青龍湯溫肺散寒、化痰止咳，即“外入之寒，溫必兼散”，體現(xiàn)了洪老所提“溫散”、 “溫化”之溫法，能夠明顯改善患者咳嗽癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

小青龍湯一方出自張仲景所著《傷寒論》，著書于東漢，書中記載：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，說明該方多用于治療外寒內(nèi)飲型病證，臨床大多醫(yī)師常常也是以“發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、咳喘、無汗、痰涎清稀量多”為主要癥狀，必須包含外寒、內(nèi)飲才用此方，但值得注意的是，在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下，患者感冒、咳嗽早期大多數(shù)都是自行口服感冒藥或者止咳藥，并不會(huì)到院就診或者是找中醫(yī)就診，因此當(dāng)患者就診于中醫(yī)時(shí)，惡寒發(fā)熱等表寒癥狀不甚明顯或者已經(jīng)消失，但咳嗽仍嚴(yán)重，此時(shí)小青龍湯就被棄之不用。但導(dǎo)師通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有不同的見解，認(rèn)為外感風(fēng)寒邪氣是小青龍湯的發(fā)病原因，而肺寒內(nèi)飲才是小青龍湯的病理基礎(chǔ)，素來氣陽虛弱之人，更容易招致風(fēng)寒之邪侵襲，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，因此小青龍湯既可用于在表證明顯時(shí)散寒解表，也可用于表證漸減或消失時(shí)溫肺止咳，不必過于注重外感內(nèi)傷而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。[12]《金匱要略》記載：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”、“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之”，從經(jīng)典條文中可以看出，小青龍湯在治療“咳逆倚息、婦人吐涎沫”時(shí)也不具備表寒之證，這與導(dǎo)師所認(rèn)為的不必過于注重表寒之證與肺寒內(nèi)飲之象的觀點(diǎn)相符合，而且仲景也只是舉例示范，并不是一成不變之法，其目的為了啟發(fā)后學(xué)者，在臨證時(shí)要隨機(jī)應(yīng)變，靈活施以用之，言下之意，仲景是在示人以法，也即是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治思想。導(dǎo)師用小青龍湯作為基礎(chǔ)方治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整，做到了“活用方，不能死守方”，對(duì)于表寒之象已經(jīng)不典型或消失的患者，方中麻黃用炙麻黃，減弱其發(fā)汗解表之功，取其宣肺止咳之效，同時(shí)加大細(xì)辛劑量至8g，雖說細(xì)辛所含黃樟醚和馬兜鈴酸類成分具有毒性作用，歷代也有“細(xì)辛不過錢”的說法，但李時(shí)珍在其《本草綱目》中抄錄陳承《本草別說》所言“若單用末，不可過半錢匕，多則氣悶塞不通者死，雖死無傷……非本有毒，但不識(shí)多寡耳”時(shí)明確規(guī)定了“單用末”是細(xì)辛產(chǎn)生毒性的前提，也說明了細(xì)辛入煎則不受“細(xì)辛不過錢”的限制，而且細(xì)辛在入煎劑時(shí)，其有毒成分經(jīng)過煎熬后易揮發(fā)，毒性被破壞，其毒性顯著降低[13]，故臨床可用到6 ～10g，取其“竄透開滯”的特點(diǎn)，達(dá)溫肺散寒化飲之效；同時(shí)加強(qiáng)化痰止咳功效。而且理學(xué)研究表明小青龍湯本身能明顯減少炎性細(xì)胞數(shù)量以及嗜酸性粒細(xì)胞比例，從而抑制炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，減輕氣道炎癥反應(yīng)[14-15]。

方中麻黃、桂枝宣肺散寒、止咳平喘，同時(shí)桂枝亦能助陽化氣；射干配伍麻黃達(dá)宣肺利咽、降逆平喘之功；干姜、細(xì)辛既可助麻黃、桂枝宣肺散寒止咳，又可逐腎經(jīng)邪實(shí)，達(dá)溫逐飲邪之效；白芍、五味子收斂逆氣，鎮(zhèn)咳平喘，散中有收，防止辛散溫燥太過；紫菀、款冬花、法半夏、苦杏仁、蘇子、桔梗溫潤(rùn)降逆、化痰逐飲；甘草調(diào)和諸藥。全方共湊宣肺散寒、溫陽化氣、消痰止咳、利咽平喘之功。以上藥物相輔相成，共奏宣肺平喘、止咳化痰之功。

為客觀評(píng)價(jià)加味小青龍湯治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）的療效，本研究通過中醫(yī)證候積分、咳嗽程度、LCQ、咳嗽緩解時(shí)間進(jìn)行綜合分析，治療組改善中醫(yī)證候積分、咳嗽程度、LCQ 以及咳嗽緩解時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明加味小青龍湯治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）療效顯著。在本研究進(jìn)行期間，患者對(duì)服用的中藥以及西藥均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難等不良反應(yīng)。

綜上所述，加味小青龍湯治療寒性咳嗽療效顯著，能縮短患者用藥時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，且安全無不良反應(yīng)，在今后的臨床工作中，我們應(yīng)該在臨床中推廣使用加味小青龍湯，同時(shí)也應(yīng)推廣“治肺不遠(yuǎn)溫”學(xué)術(shù)思想在肺系疾病治療中的應(yīng)用。