急、慢性心力衰竭患者氧療管理的最佳證據(jù)總結(jié)

陸靜鈺 丁 雯▲ 張麗萍

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院護(hù)理部，寧夏銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，寧夏銀川 750001

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，根據(jù)HF發(fā)生的時間、速度可分為急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）和慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），其具有較高的病死率和再住院率[1]。研究顯示，我國35歲以上人群中已有890萬人患有HF，患病率高達(dá)13%[2]，給社會及個人帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。氧氣療法指通過對機(jī)體補(bǔ)充氧氣，改善因血氧下降造成的組織缺氧、呼吸困難，可減輕心、肺工作負(fù)擔(dān)[3]。HF在發(fā)病過程中可能會出現(xiàn)不同程度的呼吸困難或低氧血癥，臨床常予以氧氣治療[4-5]。目前，國內(nèi)外已有HF相關(guān)指南，但涉及氧療的內(nèi)容普遍較少，并不完善，尚缺少基于循證的HF患者氧療管理的最佳證據(jù)總結(jié)。臨床醫(yī)護(hù)人員常根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)對HF患者進(jìn)行氧療，缺乏對病情的準(zhǔn)確評估及判斷。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于HF氧療管理的文獻(xiàn)，基于循證護(hù)理的方法，進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，旨在為HF患者的氧療管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

按照“6S”金字塔證據(jù)模型，對下列數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索：Upto-Date、BMJ Best Practice、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)、加拿大臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、RNAO、美國指南網(wǎng)、循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）、中國指南網(wǎng)、CINAHL、Cochrane library、Embase、Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sinomed）。檢索時間為建庫至2022年3月31日。中文檢索詞以“心衰/心臟衰竭/心功能不全”“氧療/氧氣吸入療法/氧氣療法”為關(guān)鍵詞，英文檢索詞以“heart failure/cardiac dysfunction”“oxygen inhalation therapy/oxygen therapy”為關(guān)鍵詞。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭患者；②年齡≥18歲；③文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究；④發(fā)表語言限定為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文、質(zhì)量評價較低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)

指南：通過臨床指南研究與評價系統(tǒng)[6]進(jìn)行評價。系統(tǒng)評價：采用AMASTAR（assessment of multiple systematic reviews）量表[7]進(jìn)行評價。專家共識：采用澳大利亞JBI專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[8]進(jìn)行評價。臨床決策：最佳實(shí)踐及臨床決策推薦的質(zhì)量評價追溯到所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，再根據(jù)文獻(xiàn)類型采用對應(yīng)評價工具。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價過程

由2名進(jìn)行過循證培訓(xùn)的研究人員實(shí)施，出現(xiàn)分歧時，與第3名研究人員商討，或由研究小組裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循以下原則：循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[5]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

經(jīng)過初步檢索共獲得3447篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)211篇，對標(biāo)題、摘要進(jìn)行閱讀后獲得302篇，最終通過閱讀全文納入文獻(xiàn)12篇，包括7篇[1，9-14]指南，2篇[15-16]專家共識，1篇[17]臨床決策，2篇[18-19]系統(tǒng)評價。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入7篇[1，9-14]指南，通過評價指標(biāo)，結(jié)果顯示3篇[9-11]指南評為A級，其余均為B級。見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識 共2篇[15-16]專家共識，對所有條目進(jìn)行評價，結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，選擇納入。

2.2.3 臨床決策 共1篇[17]臨床決策，檢索來自Upto-Date，追溯到所依據(jù)的原始文獻(xiàn)為1篇[20]隨機(jī)對照試驗(yàn)，故采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)關(guān)于干預(yù)性研究系統(tǒng)評價手冊5.1.0版對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。結(jié)果顯示7個條目的偏移風(fēng)險均為低，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2.4 系統(tǒng)評價 共2篇[18-19]系統(tǒng)評價，2篇均未納入灰色文獻(xiàn)，Schwarz等[18]研究未評價納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚和利益沖突，其余方面評價結(jié)果均較理想。見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

采用澳大利亞JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）[21]進(jìn)行證據(jù)分級。本研究通過證據(jù)提取、總結(jié)和整合，最終從AHF、CHF兩個大方面總結(jié)出18條最佳證據(jù)。見表4。

表4 心衰患者氧療管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 AHF患者應(yīng)評估后判斷氧療需求及方式

本研究第1～8條為AHF患者氧療管理的最佳證據(jù)，對于AHF患者，首先要評估其呼吸頻率、SpO2、PaO2，判斷是否存在缺氧或低氧血癥的情況[10]，對于無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧[15]。但當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫時則需進(jìn)行氧療，氧療目標(biāo)為SpO2≥95%[13，20]。第一時間正確判斷患者缺氧程度，進(jìn)行針對性地吸氧，使患者最大程度受益。多篇指南和專家共識均給出了此建議，推薦等級較高。

同時，對于AHF患者，應(yīng)根據(jù)不同病情選擇不同吸氧方式。若患者不存在CO2潴留，建議使用高流量（6～8 L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，若存在呼吸性堿中毒，可使用面罩吸氧[1]。當(dāng)前兩者效果均不滿意，或出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸性酸中毒時，若沒有插管指征，建議盡早使用無創(chuàng)正壓通氣。有學(xué)者[22-23]的研究顯示，無創(chuàng)正壓通氣能夠改善AHF患者心肺功能、血漿腦鈉肽、Na+、K+水平，減少插管的概率和癥狀緩解的時間。對于無創(chuàng)正壓通氣不耐受的患者可考慮經(jīng)鼻高流量氧療替代治療[15]。

目前，大多教科書建議對于AHF患者應(yīng)使用四肢輪扎及30%酒精濕化給氧，以減少回心血量、減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，緩解缺氧癥狀。但本研究的證據(jù)匯總顯示，對于AHF患者，不推薦四肢輪扎及酒精濕化給氧[15]。研究顯示四肢輪扎可阻滯AHF患者肢體遠(yuǎn)端靜脈血流，改善患者呼吸困難癥狀，但尚未有證據(jù)證明四肢輪扎能夠改善患者PaO2，同時，袖帶加壓至60 mmHg時，還可能導(dǎo)致患者心輸出量、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、右心房壓力下降，外周血液阻滯[24]。而酒精濕化給氧可能會導(dǎo)致支氣管和肺泡壁損傷，兩項對家兔的研究顯示，在吸入不同濃度酒精的酒精后，家兔的支氣管黏膜和肺泡壁均有一定程度的損傷，濃度越高，損傷程度越重[25]。有研究顯示，人體酒精濃度越高，濕化氧對呼吸道的刺激性就越強(qiáng)[26]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員對AHF患者進(jìn)行氧療時，應(yīng)審慎地給予相關(guān)操作。

3.2 單純CHF患者無氧療指征，患有合并癥者應(yīng)評估后規(guī)范用氧

多項指南指出，氧氣治療常用于AHF患者，對單純CHF并無應(yīng)用指征[13，16]，同時，長期氧療并不能提高CHF患者的睡眠質(zhì)量、心功能狀態(tài)，對預(yù)后的影響不明顯[22]。而對于老年HF患者，因其常多病共存，發(fā)生心衰惡化及再入院風(fēng)險高，較年輕人更易并發(fā)生肺水腫、低氧血癥等，因此，應(yīng)更加關(guān)注老年CHF患者的用氧評估及用氧療效。

睡眠呼吸暫停（sleep apnea，SA）是HF的常見并發(fā)癥之一，是指在患者睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞和/或呼吸中樞驅(qū)動降低導(dǎo)致的呼吸暫停[19]。研究顯示，SA在HF患者中的發(fā)病率高達(dá)45%～70%，會影響心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致心功能減退，是HF不良預(yù)后的風(fēng)險因素[27]，改善SA能夠提高HF患者的疾病預(yù)后。本研究證據(jù)顯示對于HF伴有SA患者，可進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣、自適應(yīng)伺服通氣治療，有助于改善患者睡眠質(zhì)量和白天嗜睡情況[1]。持續(xù)氣道正壓通氣可穩(wěn)定HF伴SA患者的呼吸控制系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)的活動性。而自適應(yīng)伺服通氣可有效增加HF伴SA患者深睡眠，降低中樞性呼吸暫停指數(shù)和呼吸暫停低通氣指數(shù)，糾正低氧血癥[12，19，21]。

4 本研究的局限性

本研究總結(jié)了關(guān)于HF患者氧療管理的最佳證據(jù)，針對AHF、CHF給予不同的指導(dǎo)意見，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了循證依據(jù)。但同時也存在一定的局限性，如只納入了公開發(fā)表的文章，且納入語種僅為中英文，可能導(dǎo)致漏檢部分研究。同時，因部分證據(jù)來源于國外，可能存在文化、醫(yī)療制度及體系不同等因素，臨床醫(yī)護(hù)在證據(jù)轉(zhuǎn)化時應(yīng)因地制宜，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個性化的治療，審慎地將證據(jù)應(yīng)用于臨床。