環(huán)抱式接骨器在肋骨多發(fā)性骨折中的應(yīng)用效果

秦中華 吳 松 虞桂平 黃 斌

江蘇省江陰市人民醫(yī)院胸外科，江蘇江陰 214400

多發(fā)性肋骨骨折是胸部外傷中較常見的一種，常見于交通事故、高空墜落、工傷等，給患者帶來嚴(yán)重的疼痛和呼吸困難，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)肺挫傷、氣胸等并發(fā)癥[1-3]。多發(fā)肋骨骨折的患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，尋找一種有效的治療方法，對(duì)于多發(fā)肋骨骨折的患者具有重要意義。對(duì)于移位明顯的多發(fā)性肋骨骨折患者而言，手術(shù)治療能夠比保守治療獲得更大的益處，手術(shù)治療能夠減少患者痛苦、促進(jìn)患者恢復(fù)、減輕后遺癥[4-6]。傳統(tǒng)的肋骨手術(shù)內(nèi)固定方法包括克氏針固定、肋骨爪形鋼板固定等，但這些方法存在固定不牢、容易移位、固定條件高等缺點(diǎn)[7-9]。近年來，環(huán)抱式接骨器（記憶合金）的出現(xiàn)為多發(fā)性肋骨骨折的治療帶來了新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省江陰市人民醫(yī)院（本院）2015年至2022年肋骨多發(fā)性骨折行手術(shù)治療的患者，其中2019年10月至2022年12月行環(huán)抱式接骨器肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療患者30例為觀察組；2015年1月至2018年12月采取肋骨爪形鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療患者33例為對(duì)照組。兩組患者均存在多根多處骨折，符合手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者一般資料見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究知情并同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查符合肋骨多發(fā)性骨折診斷，且移位明顯；②患者及家屬有手術(shù)意愿；③資料完整的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在血液系統(tǒng)感染或胸腔感染；②存在嚴(yán)重腦外傷或腹腔器官損傷；③存在嚴(yán)重脊柱損傷；④存在其他不宜手術(shù)的外傷；⑤存在嚴(yán)重心肺及其他臟器功能不全；⑥存在嚴(yán)重精神疾??；⑦孕婦；⑧晚期腫瘤患者。

Murray等[22]通過研究認(rèn)為，從濱淺海到大洋盆地，∑REE逐漸降低，HREE相對(duì)富集，Ce明顯虧損。研究區(qū)樣品的∑REE具有不同的特征，反映了不同的沉積環(huán)境，且LREE/HREE的比值為4.31～31.21，均大于4，具有重稀土元素中度富集的特征，表明沉積環(huán)境由大洋盆地向大陸邊緣逐漸過渡。Ce/Ce*比值為0.12～1.26，除了兩個(gè)樣品外，均表現(xiàn)為負(fù)異常，Eu/Eu*比值為0.22～1.68，除了兩個(gè)樣品外，也均表現(xiàn)為負(fù)異常，表現(xiàn)為熱水沉積硅質(zhì)巖的特征，卻沒有達(dá)到純熱水沉積。北美頁(yè)巖標(biāo)準(zhǔn)化后的稀土元素分布模式(圖4)相對(duì)平整或略微向右傾斜，表明研究區(qū)硅質(zhì)巖并非純熱水沉積。

直接的籌款活動(dòng)仿效西方的慈善宴會(huì)，活動(dòng)組織方將僑民召集起來，向他們募捐。間接的籌款募捐活動(dòng)則嵌套在傳統(tǒng)文化活動(dòng)、娛樂活動(dòng)的外殼里，例如選美比賽、才藝秀等。一個(gè)最顯著的例子是“節(jié)日皇后”的評(píng)選。節(jié)日皇后是伴隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)節(jié)慶同時(shí)出現(xiàn)的傳統(tǒng)活動(dòng)，卻不是比拼外貌、才藝的選美比賽。很多時(shí)候，它被組織方設(shè)定為一種比拼籌款數(shù)額的選“美”比賽。參與者均為女性，籌款最多的人被加冕為皇后。第二名、第三名、第四名依次當(dāng)選為第一公主、第二公主、第三公主，以此類推，有的活動(dòng)會(huì)一直排序到第15號(hào)公主，均基于籌款數(shù)額的多寡。

1.3 方法

觀察組采用環(huán)抱式接骨器進(jìn)行肋骨內(nèi)固定。手術(shù)根據(jù)骨折的部位選擇切口，切口僅需暴露骨折斷端，待骨折復(fù)位后，選擇比肋骨直徑小10%～15%的環(huán)抱式肋骨接骨器并置于0～4℃消毒冰鹽水中，將環(huán)抱器臂部撐開，迅速置于骨折上方后用熱鹽水濕敷，環(huán)抱器立即收緊并緊緊環(huán)抱骨折端。

對(duì)照組采用肋骨爪形鋼板進(jìn)行肋骨內(nèi)固定。手術(shù)根據(jù)骨折的部位選擇切口，切口需保證充分暴露骨折斷端及其兩側(cè)3 cm左右的范圍，充分游離肋骨直至骨膜斷端，根據(jù)肋骨粗細(xì)采用不同型號(hào)的肋骨爪，骨折復(fù)位后使用機(jī)械鉗用力夾閉肋骨爪直至其將骨折兩端固定牢靠。

長(zhǎng)期異物刺激：牙齒的殘根或殘冠、銳利的牙尖、不合適的假牙長(zhǎng)期刺激，造成口腔黏膜的損傷，產(chǎn)生慢性炎癥或潰瘍，如果這種刺激長(zhǎng)時(shí)間不能消除，這種慢性的刺激就可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)抱式接骨器主要由記憶合金制成，記憶合金是一種特殊的合金材料，具有記憶形狀的特性[17]。環(huán)抱式接骨器是一種新型的外固定器材，具有以下特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)符合人體肋骨的生理特點(diǎn)，患骨可以與產(chǎn)品緊密貼合，固定牢靠；TiNi板材一體成型，獨(dú)特的形狀記憶和自加壓功能；無磁性，可與核磁共振兼容。

兩組骨折斷端經(jīng)手術(shù)復(fù)位后均達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，同時(shí)術(shù)后復(fù)查胸片或胸部CT了解骨折斷端影像學(xué)復(fù)位情況。觀察組和對(duì)照組均進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括定期觀察患者生命體征、疼痛評(píng)估、皮膚護(hù)理等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察組患者的術(shù)前1天和術(shù)后第1天疼痛指數(shù)及血?dú)夥治鲋械腜O2與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組患者的術(shù)后第3天的疼痛指數(shù)明顯低于對(duì)照組，術(shù)后第3天的血?dú)夥治鲋械腜O2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛指數(shù)及血氧分壓比較

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采取Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者疼痛指數(shù)及血氧分壓比較（）

表2 兩組患者疼痛指數(shù)及血氧分壓比較（）

注 PO2：血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別n術(shù)前第1天疼痛指數(shù)術(shù)后第3天血PO2（mmHg）觀察組307.70±1.155.90±0.664.50±1.1278.50±5.9185.70±7.1995.93±8.28對(duì)照組337.33±0.996.06±0.715.18±0.8178.03±8.1487.82±6.2991.45±7.79 t值-1.3600.9302.672-0.2601.248-2.210 P值0.1790.3560.0100.7960.2170.031術(shù)后第1天疼痛指數(shù)術(shù)后第3天疼痛指數(shù)術(shù)前第1天血PO2（mmHg）術(shù)后第1天血PO2（mmHg）

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

胸外傷中最常見的是肋骨骨折，無論直接暴力還是間接暴力所造成的肋骨骨折，骨折移位會(huì)壓迫肋間神經(jīng)則造成永久性的疼痛，損傷胸膜肋間血管則造成血?dú)庑厣跽叽罅垦獨(dú)庑豙11-13]。外科手術(shù)固定肋骨骨折可以有效阻止肋骨移位的惡性循環(huán)，早期復(fù)位和固定骨折肋骨，恢復(fù)胸壁的幾何形狀，保持胸壁的完整性，避免了因胸壁變形對(duì)肺功能的損害[14-16]。

表3 兩組病例手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

兩組患者均手術(shù)順利，術(shù)后均恢復(fù)出院。觀察組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，其中肺部感染2例，心律失常1例；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%，其中肺部感染3例，心律失常2例，肺不張2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，收集手術(shù)時(shí)間、疼痛指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、血?dú)夥治鲅醴謮海╬artial pressure of oxygen，PO2）、住院時(shí)間等指標(biāo)。其中疼痛指數(shù)評(píng)分采取視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，VAS是最常用的一種疼痛強(qiáng)度的單維度測(cè)量評(píng)估工具[10]。量表主要由一條直線組成，該直線的一端0表示“無痛”，另一端10表示“劇痛”，中間部分表示不同程度的疼痛：1～3表示輕度疼痛、4～6表示中度疼痛、7～10表示重度疼痛，患者可以在這條線上相應(yīng)的數(shù)字位置畫圈以代表他們當(dāng)時(shí)體會(huì)到的疼痛強(qiáng)烈程度。

肋骨爪形鋼板內(nèi)固定雖然也可以實(shí)現(xiàn)較好的固定效果，但是肋骨爪形鋼板是用器械夾閉來完成骨折斷端的復(fù)位和固定，因此對(duì)切口要求比較高，需要足夠大切口來提供足夠的暴露視野和固定操作空間，而且需要對(duì)肋骨進(jìn)行充分游離，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。而環(huán)抱式接骨器因局部是點(diǎn)面接觸，不影響血運(yùn)，術(shù)中可不切開骨膜作骨外膜環(huán)抱固定，可縮短骨愈合時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷小。劉鑫等[18]研究表明肋骨爪形接骨板治療多發(fā)肋骨骨折的可行性較強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是其手術(shù)固定條件是得先根據(jù)斷裂位置形成角度預(yù)先彎曲塑形， 然后壓入并將其與肋骨表面緊密貼敷，這樣才能確保爪形結(jié)構(gòu)緊握環(huán)抱肋骨。而手術(shù)采用的記憶合金環(huán)抱式接骨器只需要選擇合適的尺寸，然后通過溫度變化就能使其固定牢靠，無須施加外力，操作便捷而且無須過多游離骨膜，使得手術(shù)創(chuàng)傷有所縮小。

（2）鉆孔灌注樁施工中對(duì)容易影響質(zhì)量的關(guān)鍵工序建立管理節(jié)點(diǎn)：樁位定點(diǎn)放線、材料驗(yàn)收、樁成孔、鋼筋籠制作、水下砼灌注、樁底后注漿，各工序管理由專人負(fù)責(zé)，及時(shí)做好隱蔽工程的原始記錄。

本研究?jī)山M患者術(shù)后第1天的疼痛指數(shù)及血氧水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），這可能與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后時(shí)間短身體代謝尚未恢復(fù)有關(guān)。觀察組術(shù)后第3天的疼痛指數(shù)明顯低于對(duì)照組、血氧水平明顯高于對(duì)照組，說明隨著手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激的緩解，環(huán)抱式接骨器的優(yōu)勢(shì)開始體現(xiàn)。觀察組患者疼痛減輕、血氧水平提高與環(huán)抱式接骨器固定更牢固、肋骨移位減少、肌肉張力減輕等因素有關(guān)，上述有利條件使得患者能夠更自如的下床活動(dòng)，同時(shí)更好地進(jìn)行咳嗽咳痰。研究結(jié)果表明與肋骨爪形鋼板內(nèi)固定相比，環(huán)抱式接骨器手術(shù)時(shí)間明顯縮短，有顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這與環(huán)抱式接骨器固定效果好、疼痛減輕、血氧水平恢復(fù)有關(guān)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）雖低于對(duì)照組（21.21%），但兩組并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異，這可能與樣本量偏小有關(guān)。

殖民者采用“變則化，由粗入精也；化而裁之謂之變，以著顯微也”[10]111的方法逐步入侵伊博部落。這句話講究不同的變化過程，有變則會(huì)發(fā)生作用，在顯著的變化之后，便會(huì)有著逐漸的變化，即由粗入精；而逐漸的變化發(fā)展到一定程度，則會(huì)發(fā)生顯著的轉(zhuǎn)變，即以顯著的變化才能顯示出那些微小的變化。雖然可以用量變與質(zhì)變的辯證思維來解釋后半句，但前半句是其精髓之處。如果沒有殖民者突然的到訪和改變，伊博人也不會(huì)意識(shí)到自己有一天也會(huì)被改變。傳教士先是大搖大擺的到來宣傳自己的思想，然后修蓋教堂，接著在了解伊博部族的宗教信仰的基礎(chǔ)上說明基督教的好處，最后用強(qiáng)硬措施讓部落的強(qiáng)硬派不得不屈服以徹底入侵伊博族的家鄉(xiāng)烏姆奧菲亞。

本研究?jī)山M患者術(shù)后復(fù)查影像資料表明肋骨斷端均復(fù)位良好，但是臨床數(shù)據(jù)分析表明環(huán)抱式接骨器在術(shù)中術(shù)后恢復(fù)方面有顯著優(yōu)勢(shì)，李陶等[19]的研究與本研究結(jié)果一致。當(dāng)然環(huán)抱式接骨器也有一定的局限性，其費(fèi)用較肋骨爪形鋼板較高，因此在使用的時(shí)候還是需考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況?？偨Y(jié)本研究，環(huán)抱式接骨器的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：減輕疼痛程度、改善呼吸功能、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。

環(huán)抱式接骨器是一種安全、有效的肋骨內(nèi)固定方法，在多發(fā)性肋骨骨折患者中應(yīng)用效果顯著，能夠促進(jìn)患者康復(fù)。但應(yīng)注意操作技巧和固定方法的規(guī)范化。