超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果

李志冰

山東省臨沂市中心醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 276400

股骨近端骨折的部位多位于股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間，尤其以65歲以上老年人群最為高發(fā)[1]。該部位血運(yùn)較差，保守治療大多效果不佳，手術(shù)是臨床首選治療方法，通常采用人工股骨頭置換術(shù)及內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是主要的手術(shù)方式。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，而老年人心肺儲(chǔ)備明顯降低，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性較差，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[2]。如何提高手術(shù)安全性及有效性，降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的刺激，是臨床需要解決的重點(diǎn)問題之一。常規(guī)全身麻醉使用的麻醉劑量較大，雖可達(dá)到良好的肌松及鎮(zhèn)痛作用，但容易影響循環(huán)及呼吸功能，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，容易發(fā)生心血管堵塞等意外風(fēng)險(xiǎn)[3]。超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯，通過定位髂筋膜間隙，穿刺注入局麻藥物阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，能有效阻斷手術(shù)操作區(qū)域的疼痛傳導(dǎo)，與全身麻醉協(xié)同使用可減少全身麻醉藥物用量，可以有效減少鎮(zhèn)痛，整體提升麻醉效果[4]。本研究進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯（modified fascia iliac compartment block，M-FICB）在老年股骨近端骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月至2021年12月在臨沂市中心醫(yī)院麻醉科治療的60例老年股骨近端骨折手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X射線檢測及核磁共振檢測等檢查確診為單側(cè)股骨近端骨折；②年齡≥60歲，性別不限；③均擬行手術(shù)治療，術(shù)式為人工股骨頭置換術(shù)或新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)；④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤體重指數(shù)19～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有復(fù)合式的心臟疾病和肺病，且肝腎功能不全較突出；②ASA分級(jí)＞Ⅲ級(jí)；③有凝血功能障礙；④存在外周神經(jīng)與阻滯禁忌；⑤對(duì)本研究所用麻醉藥物過敏；⑥合并多發(fā)性骨折、病理性骨折；⑦有嚴(yán)重全身或局部感染；⑧合并精神、認(rèn)知等障礙。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁水8 h，使用先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行心電圖、心率（heart rate，HR）等方面的監(jiān)測，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，術(shù)前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.005 mg/kg，能較好地拮抗有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀。

對(duì)照組單用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.1～0.2 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）0.5 mg/kg，待患者意識(shí)消失后，行氣管插管，設(shè)置呼吸參數(shù)，呼末把CO2的分壓控制在合理范圍，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）；在麻醉時(shí)持續(xù)靜脈泵注入適度的丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）和瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），間斷靜注順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223613，規(guī)格：10 ml∶20 mg），BIS維持在40～60[5]；若術(shù)中BIS升高超過基礎(chǔ)值的20%，給予舒芬太尼0.1 μg/kg，根據(jù)血壓變化及時(shí)處理[6]；術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液用舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg+阿扎司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041989，規(guī)格：50 ml∶鹽酸阿扎司瓊10 mg與氯化鈉0.45 g）10 mg+生理鹽水共200 ml，當(dāng)痛感加劇時(shí)可以根據(jù)患者情況持續(xù)追加背景劑量，每次控制在2 ml，時(shí)間15 min[7]。完成全身麻醉后，觀察組使用超聲引導(dǎo)下M-FICB，可以使用彩超診斷儀，使用探頭頻率5～10 MHz，在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3處將高頻線陣探頭垂直放置于腹股溝韌帶處，把探頭中點(diǎn)放在腹股溝韌帶上方，方便辨別“領(lǐng)結(jié)征”；然后用22 G神經(jīng)叢穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖穿過髂筋膜后，確定注射位置無誤以及回吸無血后，注入適度的羅哌卡因，超聲下可見藥液彌散均勻、向頭側(cè)和深面擴(kuò)散，視為阻滯成功[8]。兩組均待麻醉起效后開始手術(shù)，實(shí)施PFNA內(nèi)固定術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①測定入室時(shí)、切皮時(shí)、擴(kuò)髓腔時(shí)、術(shù)畢時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及HR，要控制在正常值范圍內(nèi)，評(píng)估術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；②記錄術(shù)后6、12、24 h的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分，總分0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)[9]；并記好手術(shù)后第1次鎮(zhèn)痛時(shí)間節(jié)點(diǎn)，手術(shù)后24 h進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；③記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、人工氣道拔除時(shí)間以及舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用藥量；④統(tǒng)計(jì)認(rèn)知障礙、尿潴留、眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組切皮時(shí)、擴(kuò)髓腔時(shí)、術(shù)畢時(shí)的MAP、HR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組入室時(shí)MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注 MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

組別n MAP（mmHg）HR（次/min）入室時(shí)切皮時(shí)擴(kuò)髓腔時(shí)術(shù)畢時(shí)入室時(shí)切皮時(shí)擴(kuò)髓腔時(shí)術(shù)畢時(shí)觀察組3091.42±6.7590.38±6.2788.74±5.8691.02±6.3180.54±6.2878.04±5.9375.47±5.3679.82±6.01對(duì)照組3091.54±6.8977.84±5.4975.36±5.2180.37±5.1580.23±6.4573.26±5.7771.05±5.9275.17±5.68 t值0.0688.2429.3467.1620.1893.1643.0323.080 P值0.9460.0000.0000.0000.8510.0030.0040.003

2.2 兩組術(shù)后疼痛指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于對(duì)照組，術(shù)后24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后疼痛指標(biāo)比較（）

注 VAS：視覺模擬評(píng)分法

組別nVAS評(píng)分（分）術(shù)后第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間（h）術(shù)后24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組303.42±0.673.91±0.583.34±0.6310.32±1.240.62±0.15對(duì)照組304.83±0.755.04±0.824.66±0.767.89±1.411.25±0.32 t值7.6796.1627.3247.0889.764 P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組蘇醒時(shí)間、人工氣道拔除時(shí)間短于對(duì)照組，且舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用藥量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表4 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

組別n手術(shù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）人工氣道拔除時(shí)間（min）舒芬太尼用藥量（μg）瑞芬太尼用藥量（μg）丙泊酚用藥量（mg）觀察組30128.46±20.2416.12±3.3122.65±5.3612.52±2.46463.57±106.82274.30±70.68對(duì)照組30122.03±20.7622.58±4.8428.79±7.2717.59±2.62678.25±120.94312.67±68.75 t值1.2156.0343.7237.7276.9932.131 P值0.2290.0000.0000.0000.0000.037

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

老年患者股骨近端骨折后早期實(shí)施手術(shù)治療成為主要的選擇。但由于老年人心臟和肺器官功能較差，多發(fā)病癥較多，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性明顯降低。目前，全身麻醉及區(qū)域阻滯麻醉是本病手術(shù)的主要麻醉方式，全身麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，也易于操作及控制藥物濃度，但為了維持較好的全身麻醉效果，通常全身麻醉藥物的使用劑量較大，容易影響循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能，特別是老年人的心血管彈性較差，更易于發(fā)生血壓異常波動(dòng)，明顯增加了心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有臨床研究顯示，區(qū)域阻滯麻醉的效果優(yōu)于全身麻醉，有助于降低老年患者肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及住院期間死亡率[11]。但也有研究顯示，區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉的效果相當(dāng)，住院病死率也相似[12]。

由于股骨近端骨折部位多選擇股骨大粗隆頂點(diǎn)上方入路，這一區(qū)域受主要受股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等支配，而這些神經(jīng)叢位于髂筋膜間隙下，這給阻滯前半?yún)^(qū)域腰叢神經(jīng)提供了理論依據(jù)，通過阻滯髂筋膜間隙能達(dá)到確切區(qū)域鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)全身影響小，更不會(huì)影響呼吸、循環(huán)功能[13]。但臨床實(shí)踐中，穿刺易受到髂前上棘阻擋，降低了阻滯成功率，也不利于局麻藥物的彌散，影響整體阻滯效果[14]。超聲引導(dǎo)下M-FICB改良了傳統(tǒng)髂筋膜間隙阻滯方法，通過超聲下定位“領(lǐng)結(jié)”征，能確定髂筋膜間隙，在此處進(jìn)針能維持清晰路徑，確保針尖進(jìn)入髂筋膜間隙，行多點(diǎn)注射局麻藥物，從而有利于藥物在髂筋膜間隙均勻彌散，阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等，發(fā)揮確切鎮(zhèn)痛作用[15]。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下能確保穿刺精準(zhǔn)，阻滯成功率高，起效迅速，操作簡單，避免損傷重要的血管及神經(jīng)，幾乎無出血風(fēng)險(xiǎn)，確保了操作的安全性[16]。此外，超聲引導(dǎo)下M-FICB可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的應(yīng)激性刺激，能避免區(qū)域血管擴(kuò)張，有助于減少術(shù)中出血量，抑制凝血功能，并且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長，有助于減緩患者的術(shù)后疼痛壓力[17]。超聲引導(dǎo)下M-FICB與全身麻醉協(xié)同使用，一方面可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮區(qū)域阻滯和全身鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的雙重作用，降低機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度；另一方面可減少全身麻醉藥物用量，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[18]。

本研究中，觀察組在血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后疼痛、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)和不良反應(yīng)總發(fā)生率方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05）。提示超聲引導(dǎo)下M-FICB應(yīng)用于老年股骨近端骨折患者手術(shù)有良好效果，操作簡便，安全性高，無須搬運(yùn)患者和擺放體位，且起效迅速，不會(huì)明顯延長手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)麻醉藥物的使用量要逐漸降低，讓血液的流動(dòng)沒有大的波動(dòng)，加快患者蘇醒及恢復(fù)自主呼吸速度。此外，可延續(xù)鎮(zhèn)痛效果至術(shù)后，明顯減輕術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛次數(shù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上，采用該手術(shù)方法效果更佳，能發(fā)揮區(qū)域阻滯的優(yōu)勢，提高術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，有利于患者手術(shù)后迅速恢復(fù)知覺，減輕手術(shù)后患者疼痛，且安全性高，值得推廣使用。