ICU病人約束實施現(xiàn)狀及縮減策略的研究進(jìn)展

陳漢騫,賴 琪,屠恩遠(yuǎn)

身體約束是指用手動方法、物理或機(jī)械裝置、材料或設(shè)備等方式限制人的身體活動或接觸,使其無法自主控制或輕易擺脫[1-2]。由于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人病情復(fù)雜,身體約束被視為一種輔助設(shè)備在ICU內(nèi)廣泛應(yīng)用,以預(yù)防非計劃拔管等不良事件的發(fā)生[3]。研究顯示,我國的身體約束率為44.7%[4],而國外的約束率為23.0%～48.4%[5]。約束過度及不規(guī)范的身體約束會導(dǎo)致病人肢體發(fā)紅及水腫、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)功能障礙、譫妄、獲得性衰弱等問題,甚至加重病人的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的身心健康和生活質(zhì)量[6-8]。目前,不少研究者探討了減少ICU病人身體約束的各種干預(yù)措施,但臨床使用身體約束現(xiàn)狀并未發(fā)生改變,因此本文將從身體約束的實施現(xiàn)狀、評估工具、影響因素、約束縮減策略4個方面進(jìn)行綜述,旨在提出更加科學(xué)和規(guī)范的建議,為我國ICU病人身體約束的規(guī)范開展提供參考。

1 身體約束實施現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀

由于國家之間的醫(yī)療狀況和人力資源不同,導(dǎo)致身體約束實施現(xiàn)狀也存在較大差異[9]。日本的一項橫斷面研究顯示,在129名受訪護(hù)士當(dāng)中,43%的護(hù)士表示機(jī)械通氣病人的身體約束率>75%[10]。在約旦,不同ICU病人身體約束使用率不同,從33.3%到57.1%不等,腕部或手指是主要的約束部位,同時有49.6%的病人存在約束并發(fā)癥[11]。但是,在澳大利亞和新西蘭的一項共同研究中共調(diào)查了627例病人,發(fā)現(xiàn)僅有48例存在身體約束,相較于其他國家使用率較低[12]。由此可見,不同國家對身體約束的實施現(xiàn)狀存在顯著差異,但需要注意的是身體約束是一個有爭議的議題,尤其在倫理、法律層面涉及的問題更復(fù)雜,需更深入地了解其可行性和相關(guān)風(fēng)險。對于病人而言,身體約束有被認(rèn)為是一個不道德的實踐活動,損害了他們的自由、幸福和舒適[13-14]。因此,針對不同地區(qū)身體約束的使用情況,需要進(jìn)一步進(jìn)行跨文化研究,制訂具體的實施指南以及監(jiān)管措施,以確保其符合倫理和法律標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

身體約束是ICU里最常見的輔助治療手段,我國對身體約束的使用已作為一種常態(tài)。陳璐等[15]采用回顧性調(diào)查方法對南京市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示ICU病人身體約束使用率為45.7%,且以老年人居多。張會錦等[16]采用橫斷面調(diào)查對廣東省14所三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)的ICU研究發(fā)現(xiàn),約束指征不明確和身體約束使用不規(guī)范是導(dǎo)致ICU病人約束率高的重要原因。身體約束動機(jī)的調(diào)查結(jié)果顯示,91.3%的ICU護(hù)士以保護(hù)病人為出發(fā)點實施身體約束,該結(jié)果與紀(jì)媛媛等[17]研究結(jié)果一致。景孟娟等[18]對全國2 021個二三級醫(yī)院的護(hù)理單元的調(diào)查顯示,30.5%的科室缺乏身體約束的流程,<60%的科室將身體約束作為護(hù)理質(zhì)量檢測指標(biāo),也是導(dǎo)致約束率一直居高不下的重要影響因素。綜上所述,我國ICU病人的約束率普遍較高,在ICU病人身體約束規(guī)范和管理值得繼續(xù)深入研究。但梁迎潔等[19]研究結(jié)果顯示,我國近幾年關(guān)于身體約束的熱點降低,發(fā)文量也呈下降趨勢,這與我國ICU病人身體約束現(xiàn)狀相悖。未來應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊間的合作交流、深入和系統(tǒng)研究,以期實現(xiàn)對身體約束的科學(xué)和規(guī)范應(yīng)用,提高ICU病人的護(hù)理質(zhì)量和安全性。

2 約束的評估工具

2.1 ICU身體約束決策輪及等級

ICU身體約束決策輪及等級(ICU restraint decision wheel and level)是一個身體約束決策工具,由4個同心圓組成,分別代表行為等級、設(shè)施等級、獨立等級以及約束等級。評估順序由內(nèi)向外進(jìn)行,只有當(dāng)行為、設(shè)施和獨立等級都符合身體約束選項時,才會使用身體約束;否則,會選擇不約束或使用其他替代約束方法[20]。目前,未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)學(xué)者對其進(jìn)行漢化,但王軍等[21]使用該工具對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病人進(jìn)行約束評估,試驗組身體約束的使用率明顯低于對照組,這與陳曦原等[22-23]研究結(jié)果一致。約束決策輪使用簡單、具有臨床推廣性,但其行為等級分級未考慮鎮(zhèn)靜因素的影響,導(dǎo)致在評估過程中存在一定的主觀性。

2.2 干擾治療計劃

干擾治療計劃是由Vance[24]于2003年在美國俄亥俄州開展的一項試點研究推出的一種新的約束評估工具。該工具從意識及定向力、所用儀器設(shè)備、治療措施是否危及病人生命這3個方面來明確身體約束指征[25](見圖1)。江智霞等[26]對其進(jìn)行翻譯漢化,在等級1中增加4個三級指標(biāo);等級2中增加1個二級指標(biāo),刪除2個二級指標(biāo);等級3中增加3個二級指標(biāo)。中文版干擾治療計劃內(nèi)容效度為0.972,信度為0.900。劉超等[27]將中文版干擾治療計劃應(yīng)用于臨床實踐,ICU病人身體約束率降低、約束時間明顯縮短。危重癥病人約束評估條件復(fù)雜、評估時間長,中文版干擾治療計劃操作簡單、效果明顯,但是和ICU身體約束決策輪一樣缺乏大規(guī)模證實,后續(xù)研究應(yīng)加強(qiáng)驗收標(biāo)準(zhǔn)化、進(jìn)行多中心研究。

圖1 干擾治療計劃中身體約束的使用指征

2.3 其他評估量表

近年來,國內(nèi)學(xué)者陸續(xù)研制和改進(jìn)不同的ICU病人身體約束評估量表,以期提高約束使用的規(guī)范性與個性化。楊晶等[28]設(shè)計的量表基于肌肉活動評分法(MASS)、肌力分級評分和導(dǎo)管危險等級實時評估是否實施約束,有效降低了身體約束率。崔念奇等[29]根據(jù)德爾菲專家函詢法建立的量表,其Cronbach′s α系數(shù)為0.704,效度為0.958,具有良好的信效度與一致性,但該量表僅用于無精神疾患的ICU病人。余明迪等[30]自制的量表包括8個評估條目,信度良好,但評估維度過多,忽略了臨床環(huán)境因素。而吳俠等[31]自制量表較前者評估內(nèi)容較為全面,適用于ICU和普通病房,能降低身體約束率與非計劃拔管率,但未詳細(xì)描述在普通病房的操作。于思淼等[32]編制的量表具有良好的一致性與信效度,能科學(xué)評估ICU病人的約束,但缺乏大規(guī)模、多臨床中心研究驗證其有效性。綜上所述,這些量表在結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、適用對象等方面存在差異,每個量表都有其特點和局限性,需要進(jìn)一步改進(jìn)以提高臨床可操作性。未來研究需要考慮更多的影響因素,開展綜合研究,為臨床評估提供科學(xué)指導(dǎo)。

3 約束實施的影響因素

3.1 約束政策

醫(yī)院和科室的約束政策對身體約束的實施具有重要影響。政策可以為醫(yī)護(hù)人員提供明確的指引,對約束實施的場所、方式和時長等設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)和限制。2016年,國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心出臺相關(guān)政策,將住院病人約束率作為護(hù)理敏感指標(biāo)之一,提出降低身體約束率的策略[33]。研究顯示,我國精神科約束使用率達(dá)到54.1%,相較于其他普通內(nèi)外科室約束率較高[34]。其原因可能為,精神科收治的病人以精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥為主,與其他科室相比精神科病人更具有攻擊性,導(dǎo)致精神科病人的約束率較高。有研究顯示,在110名護(hù)士的抽樣調(diào)查中,80%的護(hù)士遭到襲擊,65%的護(hù)士受傷,26%的護(hù)士受重傷[35]。因此,我國于2013年出臺《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》。

3.2 醫(yī)護(hù)人員對約束的認(rèn)知

醫(yī)護(hù)人員是約束實施的主要執(zhí)行者,他們對約束的認(rèn)知深度和理解程度影響著約束的實施情況。護(hù)士的經(jīng)驗、教育及訓(xùn)練水平,對約束工具應(yīng)用的決策能力有很大影響,而有經(jīng)驗的護(hù)士比新手護(hù)士會更頻繁地對病人使用身體約束[36]。錢海蘭等[37]對ICU醫(yī)護(hù)人員的研究發(fā)現(xiàn),ICU醫(yī)生和護(hù)士對合理實施身體約束的知識水平亟待提高,且薄弱環(huán)節(jié)具有相似性,主要表現(xiàn)為醫(yī)生不會規(guī)范開具約束醫(yī)囑、護(hù)士缺乏約束評估工具的正確認(rèn)識,這可能與科室缺乏相關(guān)的培訓(xùn)有關(guān)。張艷等[38]對贛南地區(qū)ICU護(hù)士身體約束的知信行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),贛南地區(qū)二三級醫(yī)院護(hù)士對病人身體約束的知信行水平整體偏低,合格率僅為44.88%,其中二級醫(yī)院更為突出,這可能與二級醫(yī)院管理制度不健全、護(hù)士學(xué)歷低、配套設(shè)施不完善等問題相關(guān)。因此,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的身體約束培訓(xùn)與管理是減少ICU病人過度使用與不規(guī)范使用身體約束的關(guān)鍵舉措。

3.3 ICU護(hù)患比例

ICU的護(hù)患比例與約束使用的關(guān)系有待探討。楊琴[39]研究發(fā)現(xiàn),維持適宜的護(hù)患比,能有效監(jiān)控和管理病人的狀況,可以有效地減少身體約束的使用,降低不良事件發(fā)生率。護(hù)患比例偏低,護(hù)士可能會更傾向于使用約束,以減輕自身的工作負(fù)擔(dān)。但Heinze等[40]研究發(fā)現(xiàn),護(hù)患比例的高低和約束的使用之間沒有明顯關(guān)系。Castle[41]研究顯示,身體約束使用率與護(hù)理人員配比無關(guān),但與護(hù)理專家的配比呈負(fù)相關(guān)。雖然ICU護(hù)患比例對約束的影響,尚有不同的研究結(jié)果,但整體來看,護(hù)患比例、護(hù)理人員的專業(yè)技能和經(jīng)驗、身體約束的使用以及病人的安全和護(hù)理質(zhì)量之間的關(guān)系,需要我們進(jìn)一步深入研究和探討。這將有助于更全面地理解和把握這一問題,為ICU的護(hù)理管理提供更科學(xué)的決策依據(jù),以最終實現(xiàn)優(yōu)化ICU護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)。

4 約束縮減方案的策略

4.1 病人需求與病情分析

在制定約束方案之前,對病人的需求和病情進(jìn)行全面分析對規(guī)范身體約束至關(guān)重要,這有助于制訂更加科學(xué)化的約束方案。ICU病人約束使用的決定必須綜合考量病人需求與病情變化,但是由于ICU病人的特殊性,病人需求主要通過生理變化與家屬意見等間接表達(dá)。目前,醫(yī)務(wù)人員對病人的生理變化通常結(jié)合病情分析(生命體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果)和采用各種量表評估,如格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、疼痛評分量表、鎮(zhèn)靜評估量表、譫妄評估量表等。研究顯示,譫妄、有躁動行為、機(jī)械通氣、攜帶Ⅱ類導(dǎo)管、侵入性操作治療種類≥3種、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療是影響約束的重要因素[8]。因此,在制訂約束縮減方案前,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面分析病人的需求與病情,重點評估上述影響因素。這有助于做出更加準(zhǔn)確、科學(xué)的約束決策,滿足治療目的的同時最大限度保障病人的自主權(quán)與人格尊嚴(yán)。

4.2 約束教育培訓(xùn)

護(hù)理人員對于身體約束的理解和態(tài)度是決定其使用情況的關(guān)鍵因素。相關(guān)研究表明,教育是有效改善約束行為的策略,教育干預(yù)可以提高護(hù)士的認(rèn)知和實踐能力,并減少他們使用身體約束的意圖[42-43]。但該結(jié)果與Huizing等[44]研究結(jié)果相悖,后者認(rèn)為,教育干預(yù)前后護(hù)理人員的使用態(tài)度和約束使用率并沒有發(fā)生明顯變化。此外,M?hler等[45]在2011年的系統(tǒng)評價中也指出,目前針對護(hù)理人員的教育干預(yù)措施在預(yù)防或減少身體約束方面的有效性仍缺乏足夠的證據(jù)。雖然身體約束使用率與約束教育培訓(xùn)的關(guān)系還需進(jìn)一步研究證實,但教育依然是影響身體約束的重要因素之一。在實際的臨床工作中不能忽視教育干預(yù)的重要性。教育培訓(xùn)的方式可以以小組討論、視頻學(xué)習(xí)、角色互換等形式展開,旨在提高護(hù)理人員對身體約束使用的認(rèn)知,幫助他們建立正確的使用態(tài)度,從而達(dá)到減少身體約束、保證病人安全的目的。

4.3 跨學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理

跨學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式已成為護(hù)理工作的新趨勢。該模式能整合不同專業(yè)人才和資源優(yōu)勢,有效減少病人并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善病人結(jié)局和提升醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量[46]。以跨學(xué)科合作為核心,全面制訂和實施ICU病人的約束縮減方案,醫(yī)生、護(hù)士、藥師、物理治療師、心理咨詢師等各個團(tuán)隊成員,通過共享信息、協(xié)同工作,共同為病人提供最適合的治療和護(hù)理方案。盡管ICU身體約束的實施已日趨成熟,但有研究發(fā)現(xiàn),約束最小化主要考慮到了護(hù)士的觀點,而ICU團(tuán)隊中其他專業(yè)對身體約束實踐的影響卻被忽視[47]。Alostaz等[48]在加拿大多倫多的ICU開展定性研究,訪談14名醫(yī)護(hù)人員(護(hù)士10人、護(hù)士長2人、理療師1人、醫(yī)生1人)發(fā)現(xiàn),基于公開沖突被認(rèn)為是對護(hù)理約束判斷的批評,因此ICU領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊可能會有意避免討論該問題,以避免專業(yè)間分歧。交流溝通障礙是阻礙跨學(xué)科護(hù)理正確實施的主要因素,但這可以通過協(xié)同決策、定期會議以及培訓(xùn)和教育等方式得到改善。因此,建立有效的溝通機(jī)制和協(xié)調(diào)機(jī)制,明確團(tuán)隊成員的職責(zé)和權(quán)利,是提高跨團(tuán)隊交流與合作效果的必要步驟。

4.4 人工智能優(yōu)化約束實施

4.4.1 預(yù)測模型

由于醫(yī)護(hù)人員的主觀差異,ICU病人身體約束決策實施存在較強(qiáng)的主觀性,而基于病人特征和病情的約束決策的預(yù)測模型對其具有重要的輔助作用。預(yù)測模型指通過運用機(jī)器學(xué)習(xí)和統(tǒng)計分析等方法構(gòu)建的模型,用于預(yù)測ICU病人是否需要身體約束措施。研究發(fā)現(xiàn),預(yù)測模型可高效識別約束的高風(fēng)險因素,Wang等[49]根據(jù)老年病人的精神疾病、意識、認(rèn)知功能、活動能力等指標(biāo)納入15個預(yù)測因素,通過計算構(gòu)建了9個獨立的機(jī)器模型用于識別老年病人身體約束的風(fēng)險因素,結(jié)果顯示該預(yù)測模型為臨床篩查和身體約束決策提供了重要的支持。在醫(yī)療實踐中,預(yù)測模型可以幫助醫(yī)護(hù)人員確保約束決策的客觀性,減少主觀判斷的干擾,并提供決策依據(jù)。但身體約束不僅依賴于預(yù)測模型,在現(xiàn)實世界中的實用測試依然值得考慮,而這對預(yù)測模型來說是一個重要的挑戰(zhàn),所以需要進(jìn)一步研究和探討。

4.4.2 智能監(jiān)控

ICU身體約束智能監(jiān)控是一種基于智能技術(shù)的監(jiān)控手段,智能監(jiān)控技術(shù)在ICU中是最關(guān)鍵和最重要的活動,可以為病人提供更加個性化的護(hù)理服務(wù)。其中,機(jī)械通氣和非計劃拔管是影響身體約束的最主要的2個影響因素。然而,如何將這2個因素有效地引入到ICU身體約束智能監(jiān)控技術(shù)中,仍是一個待解決的問題。Marini[50]在研究中也僅討論了神經(jīng)肌肉是影響機(jī)械通氣的重要因素,并未深入探討身體約束與機(jī)械通氣的關(guān)系。理論上,如果能將機(jī)械通氣狀態(tài)和非計劃拔管風(fēng)險的實時監(jiān)測與身體約束智能監(jiān)控技術(shù)相結(jié)合,可能會進(jìn)一步提高身體約束決策的精確性和效果。然而,這需要更多的研究來實證和優(yōu)化。而國內(nèi)對于智能感應(yīng)監(jiān)控在身體約束的應(yīng)用研究相對較少,主要集中在身體約束用具的發(fā)明和改進(jìn),缺乏對于智能感應(yīng)監(jiān)控在身體約束方面的應(yīng)用。梁雪妃等[51]發(fā)明了一項智能約束手套,包括血氧傳感器、脈搏傳感器、紅外線傳感器用于病人的約束。劉一秀[52]根據(jù)顯示屏、無線模塊、無線藍(lán)牙等發(fā)明了一項智能約束用具。因此,國內(nèi)亟須開展針對ICU環(huán)境的身體約束智能監(jiān)控技術(shù)研究,探索有效結(jié)合機(jī)械通氣和非計劃拔管狀態(tài)的新型監(jiān)控方案,以提高身體約束的智能化水平。

4.4.3 智能交互系統(tǒng)

在倫理視角下約束被視為違背病人的尊重原則。研究顯示,ICU病人認(rèn)為,身體約束損害了他們的身體和自由[14]。基于此,建立智能交互系統(tǒng)就顯得尤為必要。智能交互系統(tǒng)是以重度癱瘓、四肢喪失活動能力、大腦意識清楚的病人為對象,通過攝像頭采集病人頭部以及眼、嘴等動作消息,以滿足病人需求或向醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)信息的方法[53]。目前,這種方法在康復(fù)領(lǐng)域得到應(yīng)用。徐寶國等[54]對腦卒中病人進(jìn)行訓(xùn)練,促進(jìn)了病人神經(jīng)功能的康復(fù);方又方等[55]通過提取病人的肌電信號,根據(jù)病人的運動意圖提供相應(yīng)的助力動作,成功實現(xiàn)了肌電觸發(fā)的助力訓(xùn)練模式。但是,該方案在ICU尚未推廣,究其原因可能是由于ICU譫妄發(fā)生率較高、目標(biāo)人群不一致導(dǎo)致的;其次,ICU缺乏專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊,實施存在困難;最后,病人家屬對ICU體驗和使用智能交互系統(tǒng)的態(tài)度和接受程度需要進(jìn)一步探索和研究。綜上所述,智能交互系統(tǒng)在ICU環(huán)境下推廣應(yīng)用還面臨諸多限制,需要開展針對ICU特點的技術(shù)創(chuàng)新和優(yōu)化,成立專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊,并做好病人家屬的宣教工作,以期通過這一新興技術(shù)手段保障病人在醫(yī)療過程中的倫理權(quán)益,降低身體約束使用率,提高ICU病人的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

約束作為一把雙刃劍,給醫(yī)務(wù)人員帶來便捷的同時,又導(dǎo)致了病人并發(fā)癥的發(fā)生。過度或不當(dāng)?shù)丶s束會導(dǎo)致病人心理和身體的傷害,進(jìn)而影響其康復(fù)和生活質(zhì)量。目前,國內(nèi)關(guān)于ICU病人身體約束的研究主要采用橫斷面調(diào)查的方法,這些研究對病人約束現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了較為廣泛的調(diào)查,但由于研究設(shè)計的限制,對干預(yù)措施的評估及效果跟蹤存在一定困難,且受到評估工具、人員配置、環(huán)境因素等外部條件影響,干預(yù)實施仍面臨一定困難。因此,如何在約束方案的實施中平衡病人的安全、采用合適的約束以及新技術(shù)的研究和應(yīng)用,是未來研究需要進(jìn)一步探索的問題。因此,未來研究還需要解決這些挑戰(zhàn),為約束方案的實施提供更好的保障。