基于“先天稟賦不足”病因病機(jī)論治暈動病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

包 娜,李國徽,何 莉,陸 兵

(1. 寧夏醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川 750001;2. 銀川市中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750001)

暈動病(Motion sickness,MS)的概念于1881年由IRWIN提出[1],是一種由旋轉(zhuǎn)、加速、顛簸及搖晃等所致的疾病統(tǒng)稱,臨床表現(xiàn)以頭暈、惡心、嘔吐、胸悶為主,嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢冰冷、意識模糊等[2]。暈動病的嚴(yán)重程度與個(gè)體自身的敏感性及受到的運(yùn)動刺激強(qiáng)度有關(guān)[3],一般不會威脅患者生命,但會帶來諸多痛苦,在運(yùn)動刺激停止后仍遺留頭暈、惡心、嗜睡等,反復(fù)刺激也可導(dǎo)致焦慮抑郁、認(rèn)知功能下降等精神心理障礙[4]。暈動病發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前被廣泛接受的發(fā)病重要原因是前庭-視覺-本體覺感受傳入信號相互之間不匹配[5],該病的治療主要靠西藥進(jìn)行防治[6],但藥物只起短暫的前庭抑制作用,并不能減輕前庭敏感性,且不良反應(yīng)較多,如頭暈、嗜睡、倦怠等[7]。

李國徽教授是寧夏回族自治區(qū)“拔尖人才”,碩士生導(dǎo)師,銀川市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科主任、銀川市眩暈診療中心負(fù)責(zé)人。李教授近年來帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)從事暈動病相關(guān)研究工作,擅長運(yùn)用經(jīng)方、針灸、手法等方法治療暈動病、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎及BPPV等疾病,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將李教授治療暈動病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以資同道借鑒。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍對“暈動病”尚無特定記載,但其表現(xiàn)與《雜病廣要》所載“但暈而不眩,發(fā)則伏地昏昏……脈虛大而澀,謂之氣運(yùn)”類似[6]。此病屬中醫(yī)“眩暈”范疇,中醫(yī)治療眩暈由來已久,歷代醫(yī)家多從風(fēng)、火、痰、虛、瘀等病機(jī)論治[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,認(rèn)為眩暈與肝風(fēng)相關(guān)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載了眩暈與痰飲有關(guān):“心下有支飲,其人苦冒?！薄毒霸廊珪ぱ＿\(yùn)》言:“眩運(yùn)一證,虛者居其八九……”提示眩暈與體虛有關(guān)。久病入絡(luò)而致瘀,阻于經(jīng)脈,氣血不能上榮頭目,清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈,提示眩暈與“瘀血”有關(guān)。易華波認(rèn)為暈動病的病機(jī)為脾胃升降失司、痰飲停滯,可采用健脾化飲法以延緩發(fā)作時(shí)間[6]。《萬氏濟(jì)世良方》載有用小半夏茯苓湯和大半夏湯緩解乘船出現(xiàn)的“欲吐不吐,心中兀?！盵9]。劉運(yùn)等[10]以健脾利水之五苓散治療水濕留滯胃腸,修復(fù)升降失調(diào)、外來運(yùn)動刺激助水濕之邪上犯,阻遏清陽。鄭新銘等[11]用生姜或干姜配陳皮酊等制成口服液防治此病。董建萍等[12]選取前頂和四神聰,透刺百會、后頂穴,配合針刺天樞、中脘、氣海等穴位治療暈動病。李教授獨(dú)樹一幟,認(rèn)為暈動病的發(fā)生多為先天稟賦不足,并提出脾腎同治的治療法則。

2 暈動病的中西醫(yī)病因

2.1 西醫(yī)病因

2.1.1 暈動病發(fā)生與性別的關(guān)系 李教授發(fā)現(xiàn)臨床中女性暈動病患者較多,提出暈動病的發(fā)生可能與性別有關(guān)——女性略高于男性,且臨床癥狀重于男性。李教授指出這可能與患者的體質(zhì)差異有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),女性易患暈動病及癥狀較重的原因可能與其體內(nèi)雌激素密切相關(guān)[3],因?yàn)椴糠旨に乜赡軈⑴c調(diào)節(jié)暈動病發(fā)作過程中的某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,從而增加了暈動病的易感性。

2.1.2 暈動病發(fā)生與遺傳的關(guān)系 李教授在前期大量臨床工作中發(fā)現(xiàn),暈動病的發(fā)生往往具有明顯的遺傳傾向。父母患暈動病時(shí)子女的發(fā)病概率更高,且容易通過家族中女性患者向后代遺傳,但是目前尚未發(fā)現(xiàn)與該病發(fā)生相關(guān)聯(lián)的基因[13]。因此,對于罹患暈動病的人群,在日常生活中要做好預(yù)防,從小加強(qiáng)其前庭功能的康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.3 暈動病的發(fā)生與前庭及心理的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn),前庭系統(tǒng)對維持機(jī)體的空間位置、姿勢平衡及自主神經(jīng)活動有不可替代的作用[14]。李教授提出暈動病發(fā)生與外周前庭器官功能及影像學(xué)改變有關(guān)。在影像學(xué)上,部分患者顳骨CT檢查提示乳突氣化不足。前庭系統(tǒng)包括三個(gè)半規(guī)管(上半規(guī)管、水平半規(guī)管和后半規(guī)管)及兩個(gè)囊(橢圓囊和球囊),部分患者通過前庭功能檢查提示前庭系統(tǒng)可能有不同程度的改變。仍有部分患者前庭功能檢查示前庭系統(tǒng)基本正常,但存在暈動現(xiàn)象,李教授指出其中原因一方面可能與前庭系統(tǒng)不匹配相關(guān),因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入信號與大腦中樞前庭系統(tǒng)信息不匹配導(dǎo)致。李教授把此現(xiàn)象比作燈泡與燈絲的關(guān)系,燈泡及內(nèi)部結(jié)構(gòu)相當(dāng)于前庭器官,燈絲相當(dāng)于連接中樞與前庭系統(tǒng)的通路,即使燈泡及內(nèi)部結(jié)構(gòu)完好無損,但通路阻斷,則無法完成整個(gè)過程的傳導(dǎo)。李教授指出暈動病產(chǎn)生的另一原因可能是心理因素,患者可能由于路況及速度等的影響產(chǎn)生過嚴(yán)重的暈動癥狀,后來受心理因素影響,每次乘坐交通工具均會產(chǎn)生焦慮,導(dǎo)致后期暈動病的產(chǎn)生。研究表明焦慮及睡眠障礙的患者暈船發(fā)生率高,出海前或航行中精神緊張及抑郁的患者暈船發(fā)生率也很高,有些暈船者一見他人嘔吐,自己也會出現(xiàn)癥狀[15],這就證實(shí)了李教授關(guān)于心理因素與暈動病相關(guān)的觀點(diǎn),提出心理干預(yù)對這類患者非常有用。

2.2 中醫(yī)病因

李教授團(tuán)隊(duì)長期從事暈動病臨床及相關(guān)機(jī)理研究,在前期暈動病的中醫(yī)體質(zhì)辨識研究上已經(jīng)證實(shí)暈動病的發(fā)生與個(gè)人體質(zhì)密切相關(guān)。王琦等[16]指出體質(zhì)是先天遺傳和后天獲得共同作用的結(jié)果,個(gè)體在形態(tài)和功能方面具有相對穩(wěn)定的特性,與心理性格相關(guān)。李教授認(rèn)為暈動病產(chǎn)生的關(guān)鍵在于先天稟賦不足?！额惤?jīng)》云:“夫稟賦為胎元之飲,精氣之受于父母者是也。”[17]稟賦來自于先天,是從父母那里獲得的東西。稟賦不足之人,有些出生時(shí)即可發(fā)病,有些出生時(shí)雖不會顯露,但在后天發(fā)育過程中會逐漸發(fā)病。先天稟賦與腎的關(guān)系極為密切,腎藏精,其所藏之精是生命之本源,為先天之本,而先天稟賦是子代出生前在母體中所獲得的一切,包括父母之精的質(zhì)量,父母血緣關(guān)系所賦予的遺傳性等[18],父母生殖之精是生命個(gè)體形成的基礎(chǔ)。暈動病病位主要在腎,而脾可化生氣血,為后天之本,脾與腎為先后天的關(guān)系,先天營養(yǎng)后天,后天補(bǔ)充先天,二者可相互營養(yǎng)、相互促進(jìn),故暈動病的發(fā)生與脾相關(guān)。腎主骨生髓,腦為髓海,由于各種原因?qū)е履I精不足,則致腦髓空虛,腦失濡養(yǎng),則發(fā)眩暈,導(dǎo)致暈動病的發(fā)生。脾主運(yùn)化,“脾為生痰之源”,素體脾胃虛弱,脾失健運(yùn)致水濕內(nèi)停,聚為痰飲濕濁,痰濕內(nèi)生,清陽無以上升則致腦竅不利而發(fā)為眩暈。因?yàn)槟I為本、脾為標(biāo),脾和腎相輔相成,因此在治療上李教授提出主要以補(bǔ)腎為主,同時(shí)也不忘健脾,標(biāo)本兼治,調(diào)養(yǎng)得當(dāng),方可收效。基于此,提出了以下治療方法。

3 治療

3.1 針刺治療

3.1.1 選穴及依據(jù) 李教授針刺治療暈動病的主要取穴:篩區(qū)穴(經(jīng)驗(yàn)穴,位于乳突上嵴,外耳門后方延長線外耳道上嵴棘之間的一淺凹(Macewen式三角),該處鼓面含有多數(shù)小孔,為導(dǎo)血管經(jīng)過之處,又為篩區(qū),故命名為篩區(qū)穴);顱底九針定位主要是以枕骨下緣正中為一個(gè)標(biāo)志點(diǎn),以枕骨下緣和乳突后緣相交處為另一個(gè)標(biāo)志點(diǎn),沿枕骨下緣將兩點(diǎn)連線后進(jìn)行4等分,兩側(cè)共9穴;另取百會穴、腦戶穴、率谷透角孫穴、風(fēng)池、完骨。李教授通過解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)篩區(qū)穴處鼓面含有多數(shù)小孔,為導(dǎo)血管經(jīng)過之處,導(dǎo)血管又匯入到乙狀竇,其與內(nèi)淋巴囊等結(jié)構(gòu)鄰近,針刺篩區(qū)穴可加快耳后血液經(jīng)過內(nèi)淋巴囊,從而緩解患者的眩暈、頭暈癥狀。篩區(qū)穴及顱底九針針刺可調(diào)節(jié)全身之陰陽氣血,使清陽之氣上注于清竅,流注于腦,充養(yǎng)髓海使頭暈漸除。且顱底九針解剖學(xué)淺層有枕神經(jīng)與枕動脈分支,深層有椎動脈,因此通過針刺可以調(diào)節(jié)動、靜脈神經(jīng)叢,從而緩解椎基底動靜脈痙攣,以減輕頭暈、惡心等癥狀,李教授由此創(chuàng)立了篩區(qū)穴及顱底九針治療暈動病。另外,暈動病患者往往存在平衡障礙,而平衡依靠視覺、本體覺、前庭覺三者共同維持,當(dāng)發(fā)生暈動病時(shí),需要靠視覺、本體覺的代償來維持平衡,因此通常需要大腦皮層來參與,大腦皮層的功能在相應(yīng)的頭皮存在一定的折射[19],因此李教授選取大腦皮層折射區(qū)的穴位,如軀體運(yùn)動、感覺區(qū)的百會穴,枕區(qū)即視覺中樞所在的腦戶穴及暈聽區(qū)的率谷透角孫穴。另取足少陽膽經(jīng)止眩要穴風(fēng)池、完骨,所有穴位共同作用起到治療暈動病的作用。所選穴位均在頭部,故可發(fā)揮醒腦益智、補(bǔ)腎充髓的功效,因能緩解惡心、嘔吐癥狀,故可達(dá)到健脾的目的。

3.1.2 針刺治療 李教授在治療過程中選擇規(guī)格0.30mm×40mm的針具。對于不同穴位針刺深度及操作手法各不相同,顱底九針緊沿顱底進(jìn)針,直刺15～25mm。李教授特別提出完骨、風(fēng)池穴進(jìn)針時(shí)必須規(guī)范操作,完骨穴向下斜刺25mm,風(fēng)池穴針尖微下向鼻尖斜刺20～30mm,以免傷及延髓;百會穴斜刺20～25mm,腦戶穴平刺15～20mm,率谷透角孫直刺進(jìn)針20～30mm。均采用平補(bǔ)平瀉手法,得氣(酸、麻、脹、重)后留針30min,每10min行針1次。拔針后使用棉簽按壓針眼2～3min,避免出血形成局部血腫或者造成感染。李教授特別提出顱底九針針刺在枕后操作時(shí),針尖方向一定要緊貼于顱骨面刺入,切記不能離開顱骨面操作而刺傷椎基底動脈,造成危險(xiǎn)。篩區(qū)穴針刺不可過深,以免刺傷乙狀竇,針具在枕骨下緣正中操作時(shí),一定要控制針具的深度,避免針具落入椎管或損傷延髓及脊髓等造成危險(xiǎn)。針刺時(shí)間每日1次,周一至周五每天進(jìn)行針刺操作,周末休息,1周為1個(gè)療程,共治療2周。

3.2 前庭康復(fù)訓(xùn)練

李教授發(fā)現(xiàn),暈動病可發(fā)生于任何年齡,部分人自幼暈車,屬于先天稟賦不足;而部分人是在后期才出現(xiàn)暈車癥狀,這類人是因?yàn)橄忍旆A賦不足,再加之后天受易感因素影響而發(fā)病;還有一部分老年人也有明顯暈動病癥狀,這可能因其腎精虧損、后天脾失健運(yùn)所致。李教授明確指出,無論哪類人群,前庭康復(fù)訓(xùn)練均有一定效果。目前已發(fā)現(xiàn)前庭系統(tǒng)作為運(yùn)動感知和信息加工的核心,對產(chǎn)生暈動病起主要作用[7]。前庭康復(fù)是通過促進(jìn)前庭代償來實(shí)現(xiàn)康復(fù)效果[20]。李教授通過大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),大多數(shù)孩童時(shí)期有嚴(yán)重暈車的患者,隨著年齡的增長癥狀會逐漸減輕甚至消失,可能與兒童前庭器官不穩(wěn)定、適應(yīng)性較強(qiáng)有關(guān)。但成年后有暈動病的患者,隨年齡增長,癥狀一般不會減輕,且前庭適應(yīng)性訓(xùn)練效果越來越差,可能與前庭器官結(jié)構(gòu)及功能日趨穩(wěn)定及前庭適應(yīng)性逐漸減弱有關(guān),但堅(jiān)持長期前庭康復(fù)訓(xùn)練也能收到較好效果。老年人之所以癥狀較重,可能是他們前庭器官老化、內(nèi)耳毛細(xì)胞萎縮對感知頭部位置能力下降,中樞系統(tǒng)對新的位置信息變化記憶能力減弱,導(dǎo)致前庭適應(yīng)功能減退有關(guān)[7]。因此李教授指出無論哪個(gè)年齡段的暈動病患者,除一般治療外均應(yīng)配合前庭康復(fù)訓(xùn)練,并應(yīng)堅(jiān)持終身訓(xùn)練。李教授還特別提到,進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練一定要標(biāo)準(zhǔn),在家屬監(jiān)督下進(jìn)行會取得更好的效果。平時(shí)也應(yīng)該注意進(jìn)行一些有利于加強(qiáng)前庭功能的訓(xùn)練活動,如廣場舞、走平衡直線等,對減輕癥狀同樣有益。因此,在日常工作中要做好宣教,積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 其他療法

除以上治療外,李教授還善于配合耳穴壓豆療法健脾補(bǔ)腎,此療法通過對穴位進(jìn)行按壓,可獲得平衡陰陽、調(diào)理臟腑氣血、補(bǔ)腎健脾及疏通經(jīng)絡(luò)的效果,從而起到止暈及安神的療效[21]。另外,李教授通過配合穴位按摩減輕患者不適感。心理因素導(dǎo)致暈動病的患者,可能會出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài),李教授運(yùn)用心理疏導(dǎo)的措施以減輕患者的恐懼感,囑患者在乘坐交通工具時(shí)通過聽輕音樂等方式分散注意力,以減輕癥狀。

4 病案舉隅

患者范某,女,43歲,2021年4月9日初診。主訴:暈車多年,頭暈頭昏伴情緒不穩(wěn)2年?；颊咴V自幼暈車,伴惡心、嘔吐,面色蒼白,冷汗淋漓,心慌心悸,胸悶氣短,四肢冰涼。近2年自覺暈車癥狀減輕,乘車后出現(xiàn)頭暈、頭昏沉、頭重如裹,情緒不穩(wěn),時(shí)而急躁、時(shí)而低落,善怒易哭,時(shí)感走路不穩(wěn),平素體弱多病,受風(fēng)易感,害怕乘坐交通工具。飲食欠佳,睡眠一般,小便正常,大便黏膩,每3日一行。舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈沉緩,既往無中耳炎病史?；橛?25歲結(jié)婚,育有2子1女,女兒有暈車史。家族史:母親有暈車史。查體:閉目難立征(+),左側(cè)Mann征(+-),左側(cè)Fukuda征(+-),Dix-Hallpike(-),Roll-test(-)。耳道通暢,未見流膿及溢液。輔助檢查:①顳骨CT:左側(cè)乳突氣化不足;②雙側(cè)oVEMP可正常引出,不對稱比<34%;左側(cè)cVEMP振幅減低,不對稱比<34%;③其他檢查:眼動檢查未見明顯異常,變位試驗(yàn)(-),左側(cè)水平半規(guī)管功能減退。西醫(yī)診斷:暈動病伴焦慮狀態(tài);中醫(yī)診斷:眩暈;辨證:脾腎兩虛夾痰證,治療選取篩區(qū)穴、顱底九針、百會穴、腦戶穴、率谷透角孫、完骨、風(fēng)池,在針刺區(qū)域,用碘酒進(jìn)行皮膚及醫(yī)生雙手常規(guī)消毒后,采用平補(bǔ)平瀉針刺法。配合耳穴治療,先貼一側(cè),3天后換另一側(cè),兩耳輪流替換,在治療期間,囑患者按壓所選耳穴數(shù)次,每次每穴按壓1～2min。治療之余,疏導(dǎo)患者情緒,囑患者暢情志,積極參加群體活動以轉(zhuǎn)移注意力。并囑患者進(jìn)行穴位按摩,一般選取內(nèi)關(guān)穴,手法力度逐漸增強(qiáng),患者自覺酸脹感為度,每天持續(xù)5min。

2021年4月16日二診:治療1周后,患者情緒好轉(zhuǎn),尚有急躁情緒,但可自我控制,自覺頭暈、頭昏癥狀明顯減輕,但活動時(shí)間較長仍覺頭昏不適。食欲減退稍有改善,夜寐不安略緩解。大便黏膩,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈緩。繼續(xù)予初診時(shí)針刺及耳穴壓豆治療,囑患者堅(jiān)持穴位按摩及放松心情、轉(zhuǎn)移注意力;另予前庭功能康復(fù)訓(xùn)練治療,3次/周。

2021年4月30日三診:患者頭昏癥狀明顯緩解,自訴乘車時(shí)癥狀較前略減輕,情緒明顯好轉(zhuǎn),納可,眠安,二便調(diào),舌淡,苔白,脈滑。停針刺治療,繼予耳穴壓豆療法及自行穴位按摩。繼續(xù)前法進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練,此后患者定期復(fù)診至諸臨床不適癥狀均基本恢復(fù)。1年后回訪,患者自訴頭昏癥狀消失,情緒穩(wěn)定,稍有暈車,囑患者平時(shí)在家屬監(jiān)督下繼續(xù)進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練,并囑患者定期按揉所取耳穴,每天堅(jiān)持按揉內(nèi)關(guān)穴5min。

按:本案患者為中年女性,自幼暈車,表明患者先天稟賦不足,腎精虧虛?；颊邥炣嚢l(fā)作時(shí)伴面色蒼白、惡心嘔吐、冷汗淋漓,屬脾胃虛弱不能運(yùn)化,后天失養(yǎng)?；颊呒韧鶡o中耳炎病史,顳骨CT檢查示乳突氣化不足,說明患者自幼內(nèi)耳發(fā)育缺陷,前庭功能檢查示左側(cè)水平半規(guī)管功能減退,因此暈車、頭昏等癥狀長時(shí)間無法緩解,影響患者情緒,出現(xiàn)焦慮狀態(tài),又影響到睡眠,而睡眠欠佳反過來影響情緒,產(chǎn)生惡性循環(huán),導(dǎo)致情緒不穩(wěn),因此患者平時(shí)害怕乘坐交通工具。結(jié)合患者家族史,患者母親及女兒均暈車,這與李教授提出女性獲得遺傳概率較大的觀點(diǎn)不謀而合。前庭功能減退后,通過前庭康復(fù)訓(xùn)練可以達(dá)到前庭適應(yīng),從而解決患者頭暈頭昏的困擾,減輕暈車帶來的殘余癥狀。

5 結(jié)語

隨著交通工具的發(fā)展與普及,暈動病的發(fā)病率不斷提升,給人們?nèi)粘３鲂袔砹藝?yán)重困擾,給航空航海事業(yè)以及高空作業(yè)帶來了巨大影響。但目前暈動病的發(fā)病機(jī)制尚不明確,李教授提出了先天稟賦不足是產(chǎn)生暈動病的主要原因,在發(fā)病部位上以腎為本、以脾為標(biāo),從而提出相應(yīng)治則——健脾補(bǔ)腎,運(yùn)用篩區(qū)穴及顱底九針,并配合其他穴位進(jìn)行針刺治療。同時(shí),李教授認(rèn)為耳穴壓豆、穴位按摩等具有中國傳統(tǒng)特色的方法,加之前庭功能康復(fù)訓(xùn)練在暈動病治療方面非常具有應(yīng)用前景,值得大力推廣。